心膜摩擦音 👂 典型2症例

• 前収縮期，収縮期，拡張早期～中期の3成分があり，まさしく機関車の駆動音

• 何かを引っ掻く様な音（ネコの爪とぎ音）．心電図のST部分の上昇にも注目

フィジカル　広場　心臓　physical exam examination

👶 ポイント

• この音があれば心膜炎と診断可能だから，深吸気や膝肘位など様々な条件で聴診
• 病初期には明瞭だが，心膜液の貯溜が進行すると摩擦音は消失してくることが多い

（松下記念病院　川崎達也）

👴 歴史クイズ

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フランスの医師・神経学者ベルンハイム（Hippolyte Bernheim、1840–1919）．右室と左室は心膜と心室中隔を共有するため左室が右室の血行動態に影響すること（ベルンハイム効果／Bernheim effect）を発見した．

👿 ベルンハイム効果の実例 ➜ 頸静脈のa波

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（松下記念病院　川崎達也）

頸部クイズ

• 息切れと心雑音で来院した症例（頸部の所見は座位・呼吸調整なし）

🔎 解説

• 顎下と鎖骨下に力強い動脈性の拍動（コリガン脈）を認める．これは大脈かつ速脈を反映出現する所見で，本例のような大動脈弁逆流でしばしば観察する（甲状腺機能亢進症や重症貧血でも出現）
• 臥位より座位でより明瞭に観察されることが多いと思うが，これは重力に伴う拡張期虚脱の増強によると推測される．静脈拍動ではなくて動脈拍動であることは触診で容易に判別可能
• 高齢者では動脈の蛇行で類似した所見を示すことがあるが，聴診など他の身体所見と組み合わせて鑑別したい．高度の大動脈弁逆流による往復雑音 ➜ コチラ

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（松下記念病院　川崎達也）

色々な角度から見てみよう！

• 大動脈弁逆流による慢性左心不全の症例（仰臥位／呼吸調整なし）

😎 解説
心尖拍動の接線方向から観察すると，舌圧子を用いなくても心尖拍動を容易に視認できることがある．本例の心尖拍動は左乳下外側に観察され，収縮期に長く外方隆起している（抬起性心尖拍動）．視診では分かりにくいが触診ではatrial kickがあり，肥大を伴う左室拡大が疑われた．その後の心エコー図で遠心性肥大を確認した．

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腫瘍プロップ

• 拡張早期に出現する中調の音で，Ⅱ音分裂や開放音，ノック音，Ⅲ音との鑑別が必要
• 成因は腫瘍の僧帽弁への衝突（基本は左房粘液腫であるが限定しないでよいと思う）
• 収縮期クリックと同様，とても有名な音であるが日常臨床で遭遇する機会は極めて稀

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• 収縮期クリック

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頸静脈のa波

肥大型心筋症例（心室中部閉塞型）の頸静脈（臥床，枕あり，呼吸調整なし）

🔎 解説

• 頸静脈は通常，陥凹する拍動として認識（動脈の隆起する拍動とは逆）．陥凹はx下降とy下降の二峰性であるが，y谷が小さく一峰性にみえる時も少なくない ➜ 正常例
• しかし肥大型心筋症では本例のように外頸静脈のa波が目立つことがある（隆起する陽性波）．これは低下した心室コンプライアンスに対して心房収縮が亢進するため
• 肥大型心筋症のこのような所見は必ずしも右室肥大を伴わなくてもよい点に注目．左室コンプライアンスの低下は心室中隔を介して右心系にも影響する（ベルンハイム効果）

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（松下記念病院　川崎達也）

収縮期クリック

• 房室弁の逸脱に関連した収縮中～後期の高調でシャープな音
• とても有名な音であるが日常臨床で気づく機会は意外に少ない
• 本例のように逆流を伴わない僧帽弁逸脱なら奇麗に聞こえる

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（松下記念病院　川崎達也）

頸静脈の怒張

• 学会発表やカルテ記載でおきまりの表現といえば　「頸静脈の怒張なし」 
• ただしこの表現の意味＝中心静脈圧がメチャクチャには上昇していない

実際に頸静脈が怒張している症例 ➜ 顎下まで隆起して呼吸性変動はゼロ

💫 おすすめの表記例 💨

• 座位で頸静脈は確認できない（中心静脈圧の上昇はなく正常）
• 座位で頸静脈の上縁が顎下（中心静脈圧は高度に上昇している）
• 45度座位で頸静脈の上縁が胸骨角の4cm上（少し静脈圧上昇）
• 臥位枕ありで頸静脈の上縁が額下＋呼吸性変動あり（少し上昇）
• 臥位枕なしで頸静脈の上縁が頸部の中央あたり（静脈圧は正常）

👹 耳垂のフランク徴候にも注目 ➜ 実際に本例には冠動脈バイパス術後の既往あり
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（松下記念病院　川崎達也）