頸静脈クイズ

• 心房細動を伴う拡張型心筋症（代償期）の症例（安静座位で呼吸調整なし）

🔎 解釈

• 有無 ➜ 外頸静脈の変動上縁は頸部中央＋内頸静脈の拍動は顎下まで観察できる＝中心静脈圧がとても上昇している
• 様式 ➜ 内頸静脈の変動パターンは陥凹のみの一峰性＝a波の消失とx谷の浅化（x谷の閉塞）は心房細動で説明可能

☆ 頸静脈は拍動上縁の位置から中心静脈圧が推測でき，波形分析（a波やx谷，y谷など）から病態も推定可能
🔘 本例では自覚症状の悪化や体重増加はなかったが，少量の利尿薬を追加して減塩食の重要性を再指導した

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（松下記念病院　川崎達也）

末梢サインの頻度

• 各種末梢サインは感染性心内膜炎のDuke臨床的診断基準で小基準に含まれます
• 心エコ－図で疣贅を認めなくても発熱 (38℃以上)＋血培＋末梢サインで診断可能

名称	特徴	頻度*
点状出血斑	無痛性（血管塞栓）	30％
オスラー結節　Osler's node	有痛性 （免疫反応）	3～10%
爪下（そうか）出血斑　Splinter hemorrhage	無痛性（血管塞栓）	10%
ジェインウェイ病変　Janeway lesion	無痛性（血管塞栓）	5～10%
網膜出血斑（ロート斑）　Roth's spot	免疫学的現象	2～10%

*感染性心内膜炎の予防と治療に関するガイドラインより （2019年4月閲覧）

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二段脈＋α

• 慢性心不全ステージDの症例（左半側臥位かつ呼吸調整なし）

• 二段になった抬起性心尖拍動を乳房の外側下方に認める（本例では舌圧子は収縮期に内側に移動）．左半側臥位であるため心尖拍動の位置で心拡大があると断定できないが，心尖拍動の範囲が2～3肋間に及んでいるため心拡大があると判定できる．
• 左頸部の拍動にも注目しておきたい．心尖部の拍動（収縮期）に一致して左頸部が膨隆している（＝収縮期陽性波）．大動脈弁逆流による頸動脈のコリガン脈と三尖弁逆流による頸静脈のランチージ徴候の可能性が考えられるが本例では後者（触診や呼吸性変動で鑑別は容易）．

🙀 視診だけでも実に色々なことが分かるヨ

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発熱が持続する症例の口腔

👴 解説

• よく見ると口腔粘膜に点状出血が散在している（ヒントの白丸）
• 本例は最終的にMRSAによる僧帽弁の感染性心内膜炎と診断した

同所見はジェインウェイ病変やスプリンター出血，眼球結膜出血と同様に，敗血性梗塞を反映した血管現象の一つ．一方，オスラー結節や眼底👀のRoth斑（読み方はロスではなくてロート）は免疫学的機序で生じる．いずれにしても心エコー図で疣腫の有無を調べる前に末梢サイン（peripheral signs）の有無を丁寧に確認しておきたい．

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心音クイズ

【問題】健常者で記録した心音であるが，その記録部位で正しいのはどれか？

1. Ⅰ音がⅡ音より大きいので心尖部で記録
2. Ⅰ音がⅡ音より大きいので心基部で記録
3. Ⅰ音がⅡ音より小さいので心尖部で記録
4. Ⅰ音がⅡ音より小さいので心基部で記録
5. Ⅰ音とⅡ音は鑑別できないので部位は不明

判定

身に付けておきたいポイント

間 隔	Ⅰ音―Ⅱ音の間隔 ＜Ⅱ音―Ⅰ音の間隔
音 感	Ⅰ音は低調で長くソフト／Ⅱ音は高調で短くシャープ
音 量	Ⅰ音は心尖部優位／Ⅱ音は心基部優位

👴 健常者の心基部で記録した心音（一つ目のソフトなⅠ音より二つ目のシャープなⅡ音の方が大きいことに注目）

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頸静脈波形の重症度

• 洞調律である慢性心不全例の急性増悪時（座位かつ呼吸調整）

👻

• 復習　通常は座位では鎖骨上に頸静脈拍動は観察できない．座位での胸骨角と右心房の垂直距離はおよそ7cmと考えられる（45度で5cmなら90度では5x2^1/2cm）．中心静脈圧の正常値は5-8cm水柱（正確にはcm血柱）．
• 本例　内頸静脈の拍動（陥凹）の上縁は胸骨角から9cmであった．よって本例の推定中心静脈圧は16cm水柱である．二峰性陥凹のうち，初めの陥凹（x谷）が二つ目の陥凹（y谷）より大きいことに注目
• 学習　内頸静脈の陥凹は重症するに伴い，x谷＞y谷 （健常者を含む）➜ x谷＜y谷（x谷の閉塞） ➜ 収縮期陽性波（巨大v波，ランチージ徴候，Lancisi's sign）と進行することが多い．

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頸静脈の怒張？

• 労作時の息切れで循環器内科を紹介受診した症例の頸部所見（座位で呼吸調整なし）

🔎 解説

頸部に隆起した構造物を認めるが，拍動や呼吸性変動は認められない．これはもちろん胸鎖乳突筋である．視診に加えて触診を行えば，頸静脈や頸動脈とは容易に鑑別できる．本例は運動耐容能も保たれていて，息切れは非心原性と判断した．

🙊 安易に使用したくない言葉 ➜ 頸静脈の怒張

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頸静脈：左 vs 右

拡張型心筋症による心不全の非代償期の頸静脈（座位で呼吸調整なし）

👶 解説

• 左右いずれも内頸静脈の拍動を頸部中央あたりまで確認 ➜ 座位なので中心静脈圧上昇
• 内頸静脈の拍動は二峰性 ➜ x谷＞y谷（重症化に伴いx谷＜y谷 ➜ 収縮期陽性波が出現）
• 拍動は左側でより観察しやすいことに注目 ➜ 左内頸静脈は上大静脈と直線的な位置関係
• 本例では左側の内頸静脈でも評価可能であるが頸静脈評価は原則として右側頸部で行う

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ペンライトの活用

• 肥大型心筋症と診断されている症例の心尖拍動（左半側臥位 → スポットライト）

🔎 解説

通常の照明下では心尖拍動を生じている範囲が観察しやすい．一方，周囲を暗くしてスポットライトを当てるとコントラストがつくため心尖拍動の形態が分かりやすくなる．本例はatrial kickを伴うダブルインパルスであった．

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