ピストル射撃音

• 息切れで来院した症例の肘部で記録した音（マンシェットによる加圧などは行っていない）
• 頸部ではコリガン脈を認め心尖部で拡張期ランブル（オースチン・フリント雑音）を聴取

👾 解説

• 収縮期の極めて鋭い音＝ピストル射撃音（Pistol-Shot sound）を認める
• 大脈による末梢動脈圧の急激な上昇に関連した音と考えられる（下図）
• 本例は高度の大動脈弁逆流による心不全と診断され弁置換術を受けた
• 術後にピストル射撃音やコリガン脈，オースチン・フリント雑音は消失

フィジカル　広場　心臓　physical exam examination

（松下記念病院　川崎達也）

偽コリガン脈

• 悪性の消化器疾患の術前で胸部症状を認めない症例
• 狭心症に対する加療歴があるため循環器内科を受診

👀 解釈

• 座位で頸部に拍動する陽性波 ➜ 触診で頸動脈と判定した
• 肘部に動脈の拍動 ➜ 反跳脈（Bounding pulse）の疑い
• 一見，大脈かつ速脈を反映したコリガン脈が疑われたが…

👿
血圧は正常（脈圧の開大なし）で，ピストル射撃音はなし．聴診でも大動脈弁逆流を含めた弁膜症を示唆する所見はなかった（後に心エコ－図で確認）．発熱や貧血など大脈を生じる病態も認めなかった．最終的に（おそらく加齢に伴う）動脈の蛇行＋表在化による偽コリガン脈と判定した．

フィジカル　広場　心臓　physical exam examination

（松下記念病院　川崎達也）

👴 歴史クイズ

(Public Domain)

💁 ハーベー

英国の解剖学者・医師William Harvey（1578–1657）で，心音（Ⅰ音）を発見した．しかし何故かⅡ音には気がつかなかったらしい．Ⅱ音はおよそ200年後に仏医師ルネ・ラエンネック（René-Théophile-Hyacinthe Laennec, 1781-1826）が発見した．ちなみにハーベーは血液循環説（心臓から駆出された血液は動脈経由で全身に送られ，静脈経由で再び心臓へ戻る）も世界で初めて提唱した．

😈　Ⅰ音とⅡ音の復習　👉　心音クイズ

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（松下記念病院　川崎達也）

肝拍動

• 胃部の不快感を訴え受診した開心術の既往歴がある症例
• 心尖拍動は触知しなかったが聴診で明瞭な心膜ノック音あり

👿 解釈

• 右心不全を生じた症例では肝拍動を触知できることがある．拍動パターンは基本的に頸静脈拍動に類似する．本例では急峻なy下降が目立つ（頸静脈のフリードライヒ徴候と同じ）．なお本例は心房細動があるためa波を欠きx谷は閉塞していると思われた．最終的に両心カテーテル検査を行い収縮性心膜炎と診断して心膜剥離術を行った．

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（松下記念病院　川崎達也）

心音クイズ

【問題】健診で心電図異常（左室肥大）を指摘され来院した症例の心音（心尖部で記録）．診断は？

1. 正常
2. Ⅳ音
3. Ⅲ音
4. Ⅱ音の分裂
5. クリック音

判定

👾 解説

• Ⅰ音の周囲に明瞭な過剰心音を聴取する（選択枝で合致するのは解答2のⅣ音のみ）
• ただしこの音だけではⅠ音の分裂や駆出音との鑑別は困難（Ⅳ音はベルでのみ聴取）
• 本例は最終的に肥大型心筋症と診断された（同疾患は多くの症例で力強いⅣ音あり）

※Ⅰ音とⅡ音の鑑別は コチラ 👀 ただし理屈よりも耳で覚える

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（松下記念病院　川崎達也）

👴 歴史クイズ

(Public Domain)

💁 ジェインウェイ

米国の医師Edward Gamaliel Janeway（1841–1911）で，感染性心内膜炎で末梢に出現する無痛性の紅斑（ジェインウェイ病変／Janeway lesion）を発見した．

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（松下記念病院　川崎達也）

今度は間違えなかった！

• 1週間前から急に動悸が出現し，その後に息切れを感じるようになった症例の頸部（座位＋呼気止め）

👀 解釈

• 座位で内頸静脈の明瞭な拍動が鎖骨上に出現 ➜ 中心静脈圧は（かなり）上昇
• 拍動パターンは規則正しくて速い（カエル🐸の喉の動き）➜ フロッグ・サイン
• 心尖の聴診でギャロップあり ➜ 最終的に2:1伝導の心房頻拍による心不全と診断

実際の心電図

👿 コメント

本例は不整脈が出現して時間が経過して頻脈誘発性心筋症（tachycardia induced cardiomyopathy）を生じていた．中心静脈圧がある程度上昇していたため，すべての心房収縮波を明瞭に視認することができたと考えられた．通常のフロッグサインは，頻脈発作の発症直後は臥床＋呼吸調整を行わないと観察しにくい（自験例）．前回は安易にフロッグ・サインと誤診したが（コチラ），今回は大丈夫だった（👍）．ただし通常のフロッグ・サインは房室結節リエントリー頻拍で生じるため，本例のような場合もフロッグ・サインと呼んでいいのかは不明

frog signフィジカル　広場　心臓　physical exam examination

（松下記念病院　川崎達也）

体位とa波

• 肥大型心筋症例の頸部所見（仰臥位および座位）

😺 解釈

• 臥床で内頸・外頸静脈の陽性波が目立つ　➜　増高したa波で肥大型心筋症の特徴の一つ
• 座位でも認識可能である点に要注目（もちろん臥床のほうが認識はより容易であるが…）
• 肥大型心筋症での心室コンプライアンス低下に対する心房の頑張りを反映（Ⅳ音も同様）

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（松下記念病院　川崎達也）

視診クイズ

• 発熱が持続するため当院を紹介受診した症例の第二趾病変で圧痛はなかった

• 感染性心内膜炎で出現する手掌や足底の無痛性紅斑（ジェインウェイ病変，Janeway lesion）
• 敗血症性の血管塞栓を反映した現象で病理学的には真皮内の微小膿瘍（壊死＋炎症細胞）
• 感染性心内膜炎の修正Duke診断小基準一つで頻度は5～10%（ガイドライン2017年改訂版）

👿　熱源検索時には末梢サインを隈なく探すこと．発熱＋血培＋末梢サインのみで感染性心内膜炎と診断可能（心エコー図による疣贅の検出は必須でないヨ）

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（松下記念病院　川崎達也）