マスクでマスク

NT-proBNP値の軽度上昇で受診した無症状の症例

😳 眼瞼浮腫

• 上昇したNT-proBNP値（もっとも軽度であるが）＋眼瞼浮腫は心不全に合致する所見
• 本例に自覚症状はないが無症候性心不全は稀ではない（自ら活動制限や認知障害など）
• 頼みの頸静脈も座位では視認せず（座位陰性）／クスマウル徴候はオーダーが入らず
• 心不全では下眼瞼にも浮腫が出現するが本例はなし ➜ 心不全より眼疾患？（自験例）
• 外来で問診を続けているとマスクがずれてきて下眼瞼の浮腫が明瞭に！（下の写真）
• 最終的に慢性左心不全と診断 ➜ 減塩指導と少量の利尿薬を投与 ➜ 後日の再診を予約

😷 臨床現場

• 問診中の会話でマスクが下にずれて下眼瞼の浮腫が一瞬出現したことを見逃さなかった．ただし患者さんはすぐにマスクを直し下眼瞼の浮腫が見えなくなった．下眼瞼の浮腫がマスクで上に押し上げられるため目に違和感が出現と（勝手に）推測．いずれにせよコロナ禍ではマスクをつけたまま診察することが多いため要注意．マスクを外してもらうと眼瞼周囲の浮腫は上下とも一目瞭然であった．

💁 “眼”に関連する過去の投稿 ➜ コチラ（ウェブ版なら右欄からも選択可能）

フィジカル　広場　心臓　physical exam examination　クスマール

（松下記念病院 川崎達也）

♒ ブルブル症例

健診で心電図異常を指摘された無症状の症例

👯 二峰性心尖拍動（Double apical impulse）

• 触知できるⅣ音（atrial kick）＋心肥大による抬起性拍動で構成されている．ダブルインパルスは触診では分かりやすいが，視診ではなかなか伝わりにくい（触ってナンボの法則 症例1・症例2）
• 当院の最新データでは，二峰性心尖拍動は肥大型心筋症では83例中22例（27%）に観察できるが，他疾患では104例中2例（2%）とかなり稀．同所見の循環器外来での肥大型心筋症に対する診断能は感度27%，特異度98%，正診度66%

👬 独り言

• 二峰性心尖拍動のように身体所見には様々な”二峰”があります．見て聴き触るブル＋ブル＝ブルブル＝ダブルです．心臓フィジカル広場には多数のブルブル症例がアップされているので確認してみてください（コチラ）

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（松下記念病院 川崎達也）

古典的クスマウル徴候

慢性左心不全の1例に座位で深呼吸負荷

😎 所見の解説

• 通常呼吸時には鎖骨上に内頸・外頸静脈を視認しない
• 深吸気後には外頸静脈が怒張（クスマウル徴候陽性）
• 前負荷増加で中心静脈圧が容易に上昇することを示唆
• 本例は労作時の息切れもあり，BNP値も300台と上昇
• 重症化する前に利尿薬の追加など何らかの対応が必要

😈 クスマウル徴候

1. 古典的な（狭義の）クスマウル徴候陽性は吸気時に頸静脈が怒張する病態．この場合の頸静脈は外頸静脈を意味する
2. 一方，深吸気負荷に内頸静脈の拍動が出現することもあるが，これも広義のクスマウル徴候陽性と考えていい（実例）．
3. 内頸静脈は吸気で怒張（つまり拍動なくパンパンに隆起）することはまずない．実際に超重症の心不全でも内頸静脈拍動は残る（自験例1／自験例2）
4. 両者の違いは解剖学的な差に起因？（外頸静脈は逆流防止の静脈弁があるが，内頸静脈にある静脈弁は有効には働いていない）
5. クスマウル徴候陽性は，右心不全や収縮性心膜炎，重症左心不全，肺性心で出現すると教科書には記載されている．
6. しかし本例のように重症ではない左心不全でもしばしば認める．左室肥大があると出現しやすいと思う（極端な例が肥大型心筋症）

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（松下記念病院 川崎達也）

👻 循環器内科は胸痛外来ですが…

胸痛で循環器内科を紹介受診した症例

💍 シャムロステスト陽性（Positive Schamroth's test）

• 診断の目安は指と爪床の角度が165度以上で，両手の爪を合わせた時に通常存在するダイアモンド型の隙間が消失（実例）
• ばち指（Clubbed finger）は呼吸器疾患やチアノーゼ性心疾患で出現するが，肝硬変や炎症性腸疾患などでも認めることがある
• 機序として，動静脈シャントによる血小板由来成長因子や血管内皮細胞増殖因子の不活性化抑制で結合組織が過形成されるという仮説あり（Lancet 1987;2(8573):1434-5）
• 本例は最終的に肺がんと診断され外科的摘出術を施行した（冠動脈CTで狭窄も指摘されたが安定していたため肺がん術後に治療予定）

本例では足趾の爪変化は目立たなかった

🏥 臨床現場

1. ばち指を見て，胸部X線で肺尖部に大きな腫瘤影を確認したためパンコースト腫瘍（Pancoast tumor）による胸痛と早合点してしまった．非典型的な胸痛であったが，冠動脈CTで有意狭窄が散在していた．肺がんの術後も胸痛があるため，胸痛は肺がんとは無関係と考えられた．
2. 同症例の年齢（＞50）を考慮すると，ハリソンの法則 Harrisson's law（臨床現場では50歳までならオッカムの剃刀 ，50歳以上ならヒッカムの格言を適応）からは，複数疾患の合併を考慮すべき状況ではあったが…これはまさにマズローの金槌 Maslow's hammer に陥ってしまっていた．

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（松下記念病院 川崎達也）

気になるんですけど…

心疾患を患う症例が最近，爪を切っても先がすぐ黒くなると訴えた

👉 爪下線状出血（Subungual splinter hemorrhage）

• 爪床に線状の色素沈着を認める．疼痛はなく，圧迫しても消失しなかったため出血と考えられた．爪下の真皮浅層の毛細血管は長軸方向に走行するため，出血時には本例の様に線状になる．
• 同所見は感染性心内膜炎に関連した微小塞栓が有名である（自験例）．しかし感染性心内膜炎の15%ほどの症例にしか爪下線上出血は出現せず，本例とは異なり爪先端より爪床中部に多い．
• 感染性心内膜炎以外にも外傷（最多）や乾癬，腎疾患，肺疾患でも出現する．本例はワルファリンと抗血小板薬の併用による易出血状態に関連した薬剤性爪下線状出血と考えられた．
• 薬剤性では原因薬の必要性を見直す必要がある．抗凝固薬や抗血小板薬などが必須かつ爪色が気になる場合は，マニュキュア塗装や手袋使用（爪へのストレスも減らすことができる）を指導

参考）Am Fam Physician 2012;85:779-87

🎯 爪に関連する過去の投稿は コチラ（ウェブ版なら画面右の分類からも選択可）

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（松下記念病院 川崎達也）

シーソー運動パート2

心雑音を指摘された症例

🐧 解説

• 鎖骨上窩に間欠的な隆起あり ➜ 触診からa波（前収縮期）
• 胸骨柄の頸切痕の頭側にもa波に少し遅れる間欠的な隆起
• この隆起は触診で動脈性拍動（おそらく動脈蛇行も合併）
• さらに明瞭なスリル有（指腹の圧センサーは視診に勝る）
• その後の心エコー図で超高度の大動脈弁狭窄が判明した

🐦 つぶやき

• 鎖骨上窩の内頸静脈a波（前収縮期）と胸骨柄頸切痕頭側の動脈波（収縮期）が織りなすシーソー運動にしばらく見とれていました．肥大心に伴うa波の明瞭化と大動脈弁狭窄に伴う遅脈の組み合わせがこの様な連携を作り出しているのだと予想します．身体所見は常に多弁です．「今日はどこまで気付けるかな…」と考えながら診察を行うと診察がより楽しくなります．つい最近，別のシーソーも見つけました（症例）．

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（松下記念病院 川崎達也）

👽 フィジカル番外編

末期心不全で緩和ケア中の症例のモニター心電図

👥 心室粗動（Ventricular flutter: VFL）

• QRS幅の広い規則正しい頻拍（wide QRS regular tachycardia）
• およそ14マス（2800ms）に13心拍あるため心拍数は279bpm
• 一見，心室頻拍（VT）であるがVTの心拍数は毎分120～250回
• よって本例は心室粗動（毎分250～300回）であると考えられた
• 本例はその後，心室細動（VF）になり（下図）心静止に至った

👤 おまけ

• 心室粗動（VFL）の対応は心室頻拍（VT）と同様であるが，心拍数が極めて早いため心室細動（VF）と同様に血行動態が保たれることはない．これは1:1伝導の心房粗動（AFL）でも同じである．
• 心室粗動（VFL）は稀ならず日常臨床で出現していると思う（自験例1・自験例2） ．心室頻拍（VT）にしては「ちょっとレートが早いな〜」と感じたら思い出したい疾患である．

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（松下記念病院 川崎達也）

昔，よく公園で遊びました

心電図異常で来院した症例の座位左前胸部（以前に半日間持続する胸痛あり）

📏 解説

• 拍動の最外側点が左乳房より外側 ➜ 心拡大
• 拍動の観察が2肋間で可能である ➜ 心拡大
• 隆起の持続時間が長い（抬起性） ➜ 心肥大
• 隆起または陥凹が不規則 ➜ 心房細動の疑い
• 外側拍動の隆起が陥凹の時相で内側が隆起！
• シーソー運動 ➜ 収縮期バルジ（心室瘤？）
• 本例の最終診断は身体所見の通りであった
• つまり前壁心筋梗塞＋心尖部瘤＋心房細動

🐙 独り言

• 広い範囲で胸壁の拍動を認める場合，内側拍動は右室のことがある．通常は左室収縮が右室収縮よりも少し先行するが（実例），本例のように隆起がシーソーのように観察されることはないと思う．
• 心尖拍動図で駆出点（E）後に続く収縮後期の小隆起（end-systole shoulder, ESS）の増大はbulge（出っ張りや膨らみの意味）と呼ばれ， 出現時相で収縮中期と収縮後期に分類できる．
• 収縮期バルジは虚血性心疾患や圧負荷（大動脈弁狭窄や高血圧性心疾患など），左脚ブロック，閉塞性肥大型心筋症，僧帽弁逆流などで生じるが，本例のような心室瘤によるlate systolic bulgeが分かりやすい．
• 収縮期バルジは狭心症の症例でも認められることが報告されている（Chest 1974;65:169-75）．たこつぼ心筋症でも出現すると思われるが，まだ経験したことはない．

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（松下記念病院 川崎達也）

🔔 ベルは押してみよう！

息切れで救急外来を訪れた症例

🐣 解説

• 聴診器の膜部はしっかり押し当て使う ➜ 過剰心音はなし
• 聴診器のベルは軽く乗せる感じで使う ➜ Ⅱ音後に過剰音
• ベルを押し込むと膜部と同じく低音消失 ➜ 過剰音が消失
• 本例の過剰な心音は心尖部の低調音 ➜ Ⅲ音と考えられる
• 本例の最終診断は拡張型心筋症による非代償性左心不全

🐥 復習

• Ⅱ音直後の過剰心音にはⅢ音の他に，Ⅱ音の分裂，解放音，心膜ノック音，腫瘍プロップなどがあります．
• いずれの音もⅢ音より早く出現しますが，この出現タイミングだけで鑑別するのことは難しいと思います．
• よって音調の意識が大切です．Ⅲ音以外は中調〜高調成分も含むため，聴診器の膜部でも聴取が可能です．
• ベルで聴取した過剰心音が，ベルをグッと押し込むことで消失したら低調音（つまりⅢ音）と考えられます．

🉐 聴診器のおさらい ➜ コチラ
フィジカル　広場　心臓　physical exam examination

（松下記念病院 川崎達也）