😤 緊急以外は病歴と身体所見で！

当院の検診センターから心電図異常で当日紹介（座位の頸部所見）

👾 解説

• 頸静脈拍動は一見視認できない ➜ 中心静脈圧の上昇なし
• しかし突然，鎖骨上窩に隆起が出現（矢印：その後も有）
• 深吸気でも頸静脈は通常見えず ➜ クスマウル徴候は陰性
• 間欠的な鎖骨上窩の隆起は指で容易に圧迫可能 ➜ 静脈性
• 橈骨動脈の拍動は徐脈であったが一定（≒ 期外収縮なし）
• 隆起は巨大a波と診断 ➜ 実際に心電図は3度房室ブロック

😛 追加コメント

• 循環器内科の外来には心電図異常を理由に多くの患者さんが訪れます．個人的には緊急症例以外は，持参心電図を見ないで病歴聴取と身体所見から異常を予想するように心がけています．
• ご本人は家庭血圧計での徐脈と労作時の息切れから何かおかしいと思っていたようですが，健診が近いから病院を受診せずに待っていたようです．その間に，体も徐脈に慣れてきたそうです．
• この巨大a波（Cannon A waves）をスマホで記録して，ご本人にも見ていただいたらかなり興味を示されていました．初診患者さんとの信頼関係（ラポール／Rapport）の形成にも有効でした．

👻 不整脈の過去の投稿は コチラ（PC版なら画面右の分類からも選択可）

（松下記念病院 川崎達也）

👥 動脈と静脈の共演

横になると苦しいと訴える症例の頸部（端座位で呼吸調整なし）

😐 解説

• 外頸静脈上縁の上下運動が明瞭 ➜ 外頸静脈で中心静脈圧の測定が可能
• その拍動上縁は鎖骨上（Tシャツの丸首内）➜ 中心静脈はおそらく上昇
• その拍動にばらつきあり ➜ 呼吸性変動に加えて不整脈（心房細動）？
• 内側に一瞬で上方まで伝わる鋭い隆起あり ➜ 動脈性（コリガン脈）？
• 動脈拍動の直後に上方に向かう外頸静脈隆起 ➜ v波（ランチシ徴候）？
• 短い先行RR（動画内の★）では，動脈拍動は小さく静脈拍動は大きい
• 本例は複数弁の中等度逆流と心房細動による非代償性の心不全でした

😋 追加コメント

• 駆出性雑音は先行RR時間に応じて音量がすることが知られています（短いと小さく長いと大きい）．一方，逆流性雑音の音量は，先行RR時間には（ほとんど）影響を受けません．本例では，この先行RR時間が血行動体に及ぼす影響を，頸静脈と頸動脈の視認を通じて確認できた面白い症例だと思われます．
• 頸静脈と頸動脈の共演は本コンテンツでも何度か触れてきました（例：自験例1・自験例2）．ただし診察室でその共演に気がつくことは意外に稀かもしれません．僕はいつも主役（目立つ方）に気が取られてしまいます．スマホに記録した動画を後で確認して，その共演に気がつく次第です…単に修行不足😅

（松下記念病院 川崎達也）

👴 歴史クイズ

(Br Heart J 1958;20:299-301)

🔉 ガラヴァルダン（ガラバルジン）

• フランスの循環器内科 Louis Gallavardin (1875–1957) でガラヴァルダン（ガラバルジン）現象を発見（J méd Lyon 1925;135:523–9）
• つまり大動脈弁狭窄症で心基部の粗い雑音が心尖部では高調な楽音様雑音になる現象（おそらく低音成分は伝わりにくいため）
• 心尖部のみの聴診では僧帽弁逆流と誤ることがあるが，大動脈弁逆流は先行RR間隔の延長時に雑音量が増加することなどで鑑別は可能
• 僧帽弁逸脱で生じる収縮中期のクリック音など循環器に関する論文を生涯に360編ほど出版している（Clin Cardiol 1999;22:52-3）

🉐 関連投稿 ➜ 過去の歴史クイズ（PC版なら画面右の分類からも選択可）

（松下記念病院 川崎達也）

フィジカル三原則 🙈 🙉 🙊

下腿浮腫で受診した高齢者の指爪

💅 テリー爪（Terry’s nails）

• 爪床の白色部が80％以上で遠位端のみピンクの状態（leukonychia／爪白斑）
• 名称は英国の医師 Terry RB（1914-1960）の初報（Lancet 1954;266:757-9）
• 肝疾患以外に腎疾患や心不全，糖尿病，甲状腺機能亢進，栄養不良でも出現
• 正確な原因は不明であるが，爪床の血管密度の減少と結合組織の増加が一因
• 本例は最終的に代償された心不全と診断（肝不全や腎不全，甲状腺異常なし）

👻 独り言

• Terryの初報では肝硬変100例中82例（90%以上がアルコール中毒）に認めています（Lancet 1954;266:757-9）．よって頭の片隅に”テリー爪 ➜ 肝疾患”があったため，本例の下腿浮腫の原因は肝疾患だろうと信じながら診察してしまいました（いわゆるマズローの金槌）．
• しかし本所見の頻度は稀ではありません．入院患者の連続512例中25.2%にテリー爪があり，心不全症例も少なくないようです（Lancet 1984;1(8382):896-9）．これはまさしくフィジカル三原則：🙈 知らない所見は見えない 🙉 知らない音は聴こえない 🙊 知らない所見は触れない

💁 爪に関する過去の投稿 ➜ コチラ（PC版なら右欄からも選択可能）

（松下記念病院 川崎達也）

👴 歴史クイズ

(Embryo Project Encyclopedia/ISSN: 1940-5030)

💟 バゼット

• 英国の生理学者 Henry Cuthbert Bazett (1885–1950）でQT時間と心拍の関係（バゼットの式）を発見（Heart 1920;7:353-70）
• つまり電気的収縮時間（QT）を心拍数（RR）の平方根で除すと一定になる（女性なら0.399／男性なら0.368）
• バゼットの補正式のおかげで異なる心拍数間でもQT時間を（60 bpmに補正）比較することができるようになった
• 1950年に米国生理学会の会長になるが，同年コペンハーゲンで開かれた国際生理学会に向かう船上で死亡した

参考）Life in the firstlane，他

（心臓 1995;27:191-201）

😀 トリビア

• 提唱されて100年以上経つ現在でも使用されていることは素晴らしいと思います．ちなみに当時は定数Kを固定して算出されたQT時間を健常者と比較しているだけだったようです．この定数Kを補正されたQT時間（QTc）と命名して，QTc自体を比較する方法の発見（Am Heart J 1948;35:990-2）は，バゼットの報告からずいぶん後のことだそうです．

参考）心臓 1995;27:191-201

🉐 関連投稿 ➜ 過去の歴史クイズ（PC版なら画面右の分類からも選択可）

（松下記念病院 川崎達也）

👀 眼クイズ

意識レベル低下と発熱で総合診療科に入院した症例

🔎 解説

• 眼瞼浮腫あり（特に上眼瞼浮腫）➜ 中心静脈圧の上昇または心不全
• 眼瞼結膜の蒼白（特に縁と奥で差なし＝結膜環蒼白）➜ 貧血の疑い
• よく見ると結膜に点状出血あり（下図の紫丸）➜ 感染性心内膜炎？
• 手掌の尺側（下図赤丸）と拇指（矢印）にジェインウェイ病変あり
• 本例は最終的に僧帽弁の感染性心内膜炎＋多発脳塞栓と診断された

👤 臨床現場

• 引き継ぎで本例の主治医になった若手医師は，身体所見をもう一度確認して上記の末梢サインに気がついた．心尖部に汎収縮期雑音（逆流性雑音）も聴取するため感染性心内膜炎を疑い速やかに循環器内科をコンサルトした（スバラシイ👏）
• 何度も繰り返すが，熱源検索時には末梢サインを隈なく探すことが大切（全ての所見を認めた自験例）．発熱＋血培＋末梢サインのみで感染性心内膜炎と診断可能だからである．心エコー図による疣腫（以前の疣贅のこと）の検出は必須でない！

💁 感染性心内膜炎に関する過去の投稿は コチラ（PC版なら画面右の分類からも選択可）

💁 眼に関する過去の投稿は コチラ（PC版なら画面右の分類からも選択可）

（松下記念病院 川崎達也）

ダ・ヴィンチと大動脈二尖弁

• 大動脈二尖弁を初めて記載したのはルネサンス期を代表するイタリアの芸術家レオナルド・ダ・ヴィンチ（Leonardo da Vinci; 1452-1519）
• ちなみにダ・ヴィンチはヴィンチ村出身を意味するため，個人名としてはレオナルドを用いる（類例はOccam's razorで有名なオッカム）

🆀 では実際のスケッチではどこに二尖弁がある？　　

(ISBN 978-91-7549-668)

🔮 おまけ

• レオナルド・ダ・ヴィンチと言えばモナリザや最後の晩餐などの絵画です．しかし67歳という当時としては長寿にも関わらず，僅か15作品（11作品説もあり）しか残していません．一方，上記の解剖図などのスケッチは1万ページにも達します．これは彼が完璧主義者で，徹底的に調査するまで妥協しなかった性格のためだと言われているようです．もっともページの隅に記載された大動脈二尖弁は，あまり精密ではありませんが…😅

💁 大動脈弁に関する過去の投稿 ➜ コチラ（PC版なら画面右の分類からも選択可）

（松下記念病院 川崎達也）

身体所見 vs 理学的所見 vs 現症

1. 「〜様々な身体所見（従前の理学的所見）を教授され〜」（心音ふしぎ探検. 南行堂．坂本二哉著）
2. 身体所見：医師が五感を用いて患者の異常の有無を調べる方法。理学所見ともいうが、これは英語の 'physical examination' に対する誤訳である（Wikiの診察）/理学とは基本的に自然科学の別名であり、特に物理学・化学・天文学などを指す（Wikiの理学）
3. Physicは古い英語で「医学」を指し、Physicsは「物理学」をさすと指摘した上で、理学所見はphysicとphysicsを訳し間違えたことによる誤訳（日野原重明．日本語の医学用語と英語の医学用語の違い．日本医学教育学会会誌 2011;10:44-9）
4. 循環器学用語集（第4版）➜ physical examination＝身体検査、身体診察
5. 日本医学会医学用語辞典 ➜ physical examination＝診察，体格検査，生体観察，身体的検査，身体的診察／physical finding physical sign＝身体所見，身体的徴候（ただし1975年の『医学用語辞典』ではPhysical examinationに対して「身体検査」「理学的所見」と二つ併記されている：引用）

😭 個人的な嘆き

• 日本内科学会の病歴要約 作成と評価の手引きJ-OSLER版では，この身体所見を【入院時現症】として記載するように指導しています．同ファイルの中には，現症という表記が17回も登場しますが，身体所見という表現はたったの1度です（実際の文言：高熱や視力障害などの疑わしい徴候があれば身体所見がない場合でも側頭動脈生検を考慮する必要がある）．なにゆゑ...

👮 このテーマに関しては超絶調査😱ページがあり ➜ その1・その2

（松下記念病院 川崎達也）

心音での大動脈弁狭窄の重症度

中等度

高度

💣 有意な大動脈弁狭窄を示唆する心音の特徴

1. Ⅱ音の不明瞭化（心基部で判断すること）
2. 雑音のピークが収縮期の後半に移動する
3. 音の大きさは必ずしも重症度と関連しない

※ 以前に松下ERランチカンファレンスに投稿した内容の更新版です 🎶

（松下記念病院 川崎達也）