AI 聴診器の研究から

TRICORDER 試験 👀 Lancet 2026;407(10529):704-15

• 背景： 心血管疾患の早期発見は、世界的な公衆衛生上の優先事項である。人工知能（AI）搭載聴診器は、心不全、心房細動、弁膜症（VHD）のポイントオブケア検出において、優れた性能特性を発揮する。
• 方法：英国のプライマリケア診療所を、介入群（日常診療におけるAI聴診器の使用に関するトレーニングと導入）または対照群（日常診療）に1:1でクラスター無作為化した。心臓検査中、AI聴診器は15秒間の単誘導心電図と心音図信号を記録し、3つのAIアルゴリズムに入力して、左室駆出率低下（≤40%）、心房細動、およびVHDの有無に関する二値予測を返した。
• 結果：205の診療所がランダムに割り当てられた (介入群に96施設 [登録患者 701,933人]、対照群に109施設 [登録患者851,242人])。介入群の診療所では、心不全の検出はグループ間で差がなかった (IRR 0.94 [95% CI 0.86-1.02])。地域ベースまたは病院ベースの診断に差はなかった (p>0.05)。 
• 解釈： AI聴診器を日常的なプライマリケアに導入しても、導入後12か月経過しても心不全の検出率や地域ベースの診断率は有意に増加しなかった。ただしAI聴診器の使用は、心不全、心房細動、弁膜症の検出率の有意な上昇と独立して関連していた。

😑 独り言

• 少し分かりにくい結果かな～と思います。特に「AI聴診器の使用は、心不全、心房細動、弁膜症の検出率の上昇と関連するが、心不全の検出率や地域ベースの診断率は有意に増加しなかった」という点です。抄録の解析はIntention-to-treat analysisですが、図のPer-protocol adjusted incidenceでは差がありそうです（両解析法の違い）
• これに関する筆者らのコメントAI訳 →「アルゴリズムの性能は良好であったにもかかわらず、3疾患の検出率の向上は集団規模では達成されず、使用状況に依存することが明らかになった。また、実世界での導入において克服すべき大きな課題、例えば低い利用率や関連するワークフローの不整合なども明らかになった。」…なるほど（!?）

💁 AI（人工知能）に関する過去投稿は コチラ（PC版なら右下欄から選択可能）

（松下記念病院 川崎達也）

ここまでは視診で診断

2週間前からの動悸と息切れで来院

🔒 解説

• 両側の外頚静脈が隆起（呼吸変動なく怒張）
• 頚部に拍動ありそう → 陥凹の疑い（矢頭）
• 左だが内頚静脈の視認なら非代償性心不全
• その拍動は規則正しく早い（＞100回／分）
• 病歴からも頻拍誘発性の心筋症が疑われた
• 最終診断は2:1伝導の心房粗動による心不全

😶 独り言

• 座位での外頚静脈の視認は必ずしも心不全とは言えません。頚部の筋緊張等で静脈灌流が阻害されることがあるためです。しかし本例のように両側で怒張している場合は、中心静脈圧の上昇が疑われます。なお怒張という用語は注意を要しますが（過去の投稿）、本例ではOKです。
• 本例の頚部の拍動は内頚静脈の陥凹です（陥凹時間＜隆起時間）。しかし一見、隆起か陥凹かの区別が難しいかもしれません。これは特に頻脈症例で多いと思いますが、こういう場合は右側よりも左側の方が分かりやすい症例があります。なお隆起なら頚動脈拍動との鑑別が必要です。
• 動脈か静脈かの鑑別は触診をすればすぐに分かると思います。しかしそこはじっと我慢して、視診でどこまで診断に迫れるかが腕の見せ所です。頚静脈拍動から不整脈の鑑別も可能ですが（過去の投稿）、そこはフロッグサインを除きあまり拘らないようにしています（苦い思い出）。

（松下記念病院 川崎達也）

頚静脈：右 vs 左

動悸で来院時（前半）＋息切れで来院時（後半）
同一症例で共に座位

😗 解説

• 前半：右鎖骨上窩に速い拍動（矢印）
• 静脈性拍動でフロッグサインと診断
• 心電図は発作性上室頻拍（2：1伝導）
• 後半：左側に遅い隆起性拍動（矢頭）
• 用手圧迫が可能なので内頚静脈拍動
• 心電図は洞徐脈で心不全発症と診断

💫 右 vs 左

• 内頚静脈の拍動は，その解剖学的特性から，ほとんどの症例で右側優位に異常が出現します．稀に認める左側優位の内頚静脈拍動には，さまざまな原因（内臓逆位や頚部手術後，ペースメーカ留置後など）が考えられます（過去の投稿）
• 上記の動画は同一症例で，前半が6年前（ココ）．頻脈時には右側の内頚静脈に異常が出現し，徐脈時には左側に異常が出現していることが面白いと思います（ちなみにTシャツも同じ？）．両者の間に行ったアブレーションが何かしら影響？

（松下記念病院 川崎達也）

心尖拍動を診る

息切れで来院例の心尖拍動 （座位）

💁 解説

• 座位で明瞭な心尖拍動を視認（動画の矢印）
• 男性で拍動の最外側は乳輪の外側 ➜ 心拡大
• 収縮期隆起は長い持続（抬起性） ➜ 心肥大
• 心尖拍動は規則的でない ➜ 心房細動の疑い
• 最終診断は肥大型心筋症＋心房細動の心不全

😐 独り言

• 肥大型心筋症で心室拡大をきたす例（拡張相あるいはend-stage）は稀で，通常は心尖拍動は乳輪内側に位置します．しかし病態が進行すると心房の拡大を呈するため，心室拡大がなくても心尖拍動は外側（下方）に偏位します．
• 実際に左房容積が心尖拍動の左方偏位に最も関連する因子であることが報告されています（J Cardiol 2021;78:136-41）．心拡大は心室 and/or 心房の拡大を意味すると思われるので，心拡大≠左室の内腔拡大でない点に要注意

（松下記念病院 川崎達也）

フィジカルクイズ（No. 29 & 30）

• 循環器Physical Examination講習会は故･吉川純一先生が2003年に立ち上げられた身体所見に関する研究会です．「生きた physical examination」を体感･習得して，「感動できる」ものにしていきたいと思っています．
• 2025年4月から毎週末に循環器に関するフィジカルクイズをX（旧Twitter）で発信しているので，よろしければフォローしてみてください（@PhysicalExamin1）．こちらのページには2週分ずつまとめてアップします．

👻「フィジカルクイズ」の過去の投稿は コチラ（PC版なら画面右の分類からも選択可）

（松下記念病院 川崎達也）

誤診やむなし❓

増悪する息切れで来院した症例（座位）

😐 解説

• 頚部に内頚静脈の拍動を認める（矢印）
• 不規則なので心房細動 AF？（時折大？）
• 安静で陽性なので吸気などの負荷は不要
• 隆起性 ➜ v波なら重症三尖弁逆流 TR？
• その後の精査で予想通り非代償性心不全
• ただしAFではなくて3度房室ブロック 😮

😓 独り言

• 完全房室ブロックの頚静脈所見では間欠的に出現する巨大a波（キャノンa波）が有名です（自験例）。その機序は右房収縮時に三尖弁が閉鎖しているためです。よって期外収縮でも出現することがあります（自験例）
• 本例はもともと活動性が低いためか、房室ブロックによる立ち眩みやふらつきはなかったようです。しかし徐脈が暫く（1-2週間以上？）続き非代償性心不全に至り、床上でも症状が出現するようになって来院と予想
• 本例の頚静脈拍動は陽性波なのでa波に加えv波も見えていると思われます（よって視診で徐脈を見抜くのは困難）。a波の大きさがQRSとのタイミングで変化し絶対不整に見えるので、AF＋高度TRの誤診もやむなし？

（松下記念病院 川崎達也）

ブルブルブル

数日前から動悸が持続する症例

🐝 ハミングバード徴候

• 吸気時に拍動があり？（呼気時なし）
• 深吸気で内頚静脈の早い拍動が明瞭
• 左上肢挙上で拍動明瞭化＋上縁上昇
• 最終診断は2:1伝導の心房頻拍（PAT）
• 再発だったので後日アブレーション

 🐦 追加コメント

• 本例は発症数日で来院されたため心不全には至っていませんでした．しかしこの状態が2週間ほど持続すると頻拍誘発性心筋症から心不全になります．その時には中心静脈圧が上昇するので安静時でもハミングバード徴候（フロッグ徴候の亜型）が明瞭に観察できると思います（自験例）
• 初期のハミングバード徴候（Hummingbird sign）を見逃さないためにも頻脈を呈する症例では負荷頚静脈評価が重要です．本例では左上肢挙上の方が，深吸気時より拍動が明瞭でした．もっとも負荷前でも吸気時には拍動が見えますが...（今回はすぐ気付きました 😤 プチ自慢）

（松下記念病院 川崎達也）

第21回 循環器Physical Examination講習会より

循環器Physical Examination講習会は故･吉川純一先生が2003年に立ち上げられた身体所見に関する研究会です。「生きた physical examination」を体感･習得して、「感動できる」ものにしていきたいと思っています。毎週情報発信をしているので，よければSNSでフォローしてみてください．

• X（旧Twitter）
• YouTube
• TikTok
• インスタグラム

👻「フィジカル講習会」の過去の投稿は コチラ（PC版なら画面右の分類からも選択可）

（松下記念病院　川崎達也）

キャノンは見えずとも...

ふらつきを訴える症例

🚑 現場実況

• 本例は前医の心電図を持参されていたため，診察時には3度房室ブロックが既に分かっていました．さっそく大砲A波（Cannon a wave）を確認しようとしましたが，予想に反してあまりはっきりしません．
• そこで吸気負荷（前負荷増大）を行ってみました．すると頚部がみるみる膨らんできて（通常のクスマウル徴候よりもはるかに大）ちょっとびっくり 😧 患者さんも苦悶の表情だったので慌てて負荷を解除

 👽 つぶやき

• 本例でキャノン波が不明瞭であった理由は不明ですが，やはり心房機能の低下でしょうか（特にブースター機能＞リザーバー機能の障害？）
• 完全房室ブロックになると，通常では聞こえないような小さいⅣ音が認識できることが少なくありません（Ⅰ音と分離するため：自験例）．
• しかし本例ではⅣ音は聴取されませんでした（心房の機能低下に合致）．心房細動の既往はありませんが，将来発生する確率が高いかも...

（松下記念病院 川崎達也）

👴 歴史クイズ

（CC BY 4.0）

🔍 ジェームズ・マッケンジー卿（1853-1925）

• スコットランドの心臓専門医で不整脈研究の先駆者でもある
• ポリグラフを考案し動脈と静脈の拍動の同時記録を行なった
• 心室期外収縮も発見している（1890年 😱 心電計の発見前！）
• 自らも心疾患を患い自分の発作性心房細動を自分で記録した
• 1902年に頚静脈評価のテキストを出版した（頚静脈の開祖）

 🐤 トリビア

• 1902年にSir James Mackenzieは “The Study of the Pulse. Arterial, venous, and hepatic and of the movements of the heart”と題する本を出版しました．同書籍は動脈脈と静脈脈を同時に記録した最初の人物で，頚静脈の初めてのテキストと考えられています．全321ページがココからすべて読めるので是非みてみてください．
• マッケンジー博士の教えを取り入れ Paul Wood が頸静脈検査を伝える伝説のビデオ "The Jugular Venous Pulse" を1957年に作成しました．彼は1950年に “Diseases of the Heart and Circulation” という教科書も出版しています．この教科書はすぐに心臓病学のバイブルとなり，多くの人が必死に手に入れようとしたそうです．

参考）Stanford Medicine 25

🉐 関連投稿 ➜ 歴史クイズ（PC版なら画面右の分類からも選択可）

（松下記念病院 川崎達也）

頻脈は止めたいが...

動悸を訴える症例（モニター音に注目）

😎 解説

• 座位で鎖骨上に周期の短い陥凹（外頚静脈）
• モニター音と拍動が一致（陥凹は多分 x谷）
• 吸気負荷で静脈膨隆（クスマウル徴候陽性）
• 突然生じた動悸が約2週間持続していた様子
• 本例の最終診断は頻脈の持続による心不全

😑 独り言

• PSVTなど頻脈性不整脈を停止すること自体はそれほど難しいことはありません．しかし本例のように頻脈誘発性心筋症などから心不全に至った例には注意が必要です．徐脈化に伴い血行動態が破綻することがあります（ショックに陥った自験例あり）．
• よって本例のように中心静脈圧の上昇が疑われる症例（座位で頚静脈視認あるいはクスマウル徴候陽性など）では不整脈の停止よりも心不全加療が優先されると思われます．もちろん類似した頻脈の心房粗動などでは左房血栓の有無の検索も重要です．
• 頚静脈拍動から各種不整脈の診断は可能です（a波＝P波，x谷＝収縮期など：過去の報告）．ただし頻脈時にはフロック・サインを除き不整脈の鑑別は容易ではありません．むしろ中心静脈圧上昇の有無に注視してもいいように個人的には思っています 😐

（松下記念病院 川崎達也）

S字状＋α

息切れと動悸を自覚する症例

😋 反跳脈（Bounding pulse）＋心室四段脈（Ventricular quadrigeminy）

1. 上腕にS字状の周期的な隆起（矢印）
2. 触診で動脈性拍動であることを確認
3. 3回拍動＋期外収縮＋代償性休止期
4. 心電図では予想通りPVC（四段脈）
5. エコーでは重症の大動脈弁逆流 AR

💁 本例の経過

• 本例は数年前に検診で心雑音を指摘され医療機関を初めて受診されました．この時は往復雑音で息切れなどの自覚症状は全くなかったようです．
• 心エコー図で重症の大動脈弁逆流（おそらく右冠尖の屈曲 bending）を指摘されました．上記の反跳脈はその数年前から自覚されていたようです．
• 初診から5年ほどして息切れと動悸感が出現し，心電図でPVC頻発＋BNP値上昇（それまでは正常範囲内）．ご本人も弁置換術に同意されました．

（松下記念病院 川崎）

サンプル心音

💓 つぶやき

• 先日，TV業界の方から心音のデータ提供の依頼がありました（TBSの健康カプセル！ゲンキの時間 😄）．
• サンプルとして，正常・期外収縮・心房細動の3パターンの心音（心電図と心音図付き）を用意しました．
• 何か役に立つかもしれないのでネットに置いておきます．ご自由にお使いください（商業目的を除き版権放棄）

正常（Normal）

期外収縮（PVC)

心房細動（AF）

👻 心音の高みを目指す方へ

• 正常サンプル ➜ Ⅰ音よりⅡ音の方が大きいので心基部での記録
• 期外収縮サンプル ➜ Ⅰ音がⅡ音より大きく心尖部での記録．期外収縮および代償性休止期後のⅠ音の音量変化に注目
• 心房細動例 ➜ 先行するRR間隔によってⅠ音の変化に注目（心音図）．ただしこの程度のRR間隔の揺らぎでは音の変化として認識することは困難

（松下記念病院 川崎達也）

今週の一枚 🎯

倦怠感があるため紹介された超高齢者

💣 大砲A波（Cannon a wave）

• 座位で頸部に明瞭な内頸静脈拍動なし
• (わずかに認める拍動は触診で動脈性)
• 少なくとも重篤な心不全とは考えない
• ただし不規則に小さい陽性波あり (→)
• 脈は規則正しく45-50 bpm程度と徐脈
• 心電図は3度の房室ブロックであった

 👥 つぶやき

• 3度ブロックの身体所見と言えば頸静脈のキャノンａ波と心音のキャノン・サウンドが有名です（勝手に命名：合わせてダブル・キャノン）．しかし身体所見から3度房室ブロックを診断したことがある病院勤務医は意外と少ないのでは？ なぜならクリニックの心電図で確定診断後に病院へ紹介されてくる例がほとんどだからです．
• 本例の症状は倦怠感で，ふらつきや立ち眩みはありませんでした（超高齢者でもともとの活動性が低いため？）よって前医で心電図は記録されずに，紹介状には「年齢からくる相応の症状かもしれませんが…」と記載されていました．心電図を記録前に診断し適切な指示が出せたらかっこいいっす 😉 いつか来るその日に備えよう 

👻「今週の一枚」の過去の投稿は コチラ（松下ERランチ・カンファレンスの名物コーナー）

（松下記念病院 川崎達也）

🔍 最新論文：流し読み

📍 Cannon A wave validation as a diagnostic tool in paroxysmal supraventricular tachycardias（※）

---

• 背景　房室結節回帰性頻拍（AVNRT）のフロッグ徴候（キャノン A波）は伝統的に知られているが体系的評価はされていない
• 対象　短いVA間隔（AVNRT＋中隔副経路AVRT）と長いVA間隔（非定型AVNRT＋左自由壁副経路AVRT）に分類した100名
• 結果　キャノンA波はAVNRTと関連しないが（p = 0.058），短いVA間隔と関連（p＜0.001）．CVPはVA間隔と反比例（p＜0.001）
• 結論　キャノンA波の存在は短いVA間隔の頻脈という最終診断と関連する

CVPとVA間隔は逆相関

CE-542-03（同グループの発表抄録）

👽 追加コメント

• フロッグ徴候の機序（房室弁の閉鎖時に右房収縮）を考えれば本研究の結果は理にかなっています．きっと症例数が増えればフロッグサインとAVNRTは有意に関連してくると推測します（本研究では100症例の検討でp = 0.058）．
• 中心静脈圧の上昇は頻脈期間や基礎心疾患とも関連しそうです．心不全を伴えば中心静脈圧が上昇し頸静脈拍動がより明瞭になるからです（自験例）．このカエルサインとハミングバード徴候（当院提唱）の普及に期待しています．

（松下記念病院 川崎達也）

ハミングバード徴候 Hummingbird sign

ひと月前に突然出現した動悸とその後の息切れ（座位）

👶 解説

• よく見ると右側の頸部が細かく振動している
• 深い吸気の保持中に外頸静脈が怒張（矢頭）
• 病歴＋フィジカル診断は頻拍誘発の心不全
• 最終診断は2:1伝導のAT＋頻拍誘発性心筋症

🐝 ハミングバード徴候（Hummingbird sign）

• 同徴候はハチドリの激しい羽ばたきを想定して命名しました（当科論文）．房室結節回帰性頻拍（AVNRT）によるフロッグサイン（frog sign）のおよそ2倍の周期で振動します．
• 頸部の拍動では動脈性か静脈性かの鑑別が必要ですが，このような早い拍動（＞200 bpm）なら静脈性と考えられます．安静時に生じる超頻脈では動脈圧が低下するためです．
• 静脈性拍動には隆起と陥凹の二通りありますが，本例のように周期が極めて短い場合は隆起が多いと思います．x谷とy谷の2峰性陥凹は早ても100 bpm程度でしょうか（自験例）．

（松下記念病院 川崎達也）

🏆 論文：ハミングバード徴候

• 当院で実習された医学部6年生の方が経験した症例が出版 🎉
• 主訴は1月前から持続する動悸感と継時的に増悪する息切れ
• 心拍数は123 bpmで頸静脈から判定した中心静脈圧は上昇
• ユニークなのは頸静脈拍動が肘動脈拍動の倍程あり（動画）
• 脈波図はキャノンa波（下図C矢頭）と通常a波（＊）の疑い
• 最終的な診断は2:1伝導の心房頻拍による頻脈性心不全です

（Eur Heart J Case Rep 2023;7:ytad613）

🐝 ハチドリ徴候／Hummingbird sign

• 本例の頸静脈所見のようにすごい速さの振動を，当院ではハミングバード・サインと呼んでいました（過去の投稿）．このフィジカル所見にはまだ名前はない様なので，本論文のタイトルを”Hummingbird-like cannon a-waves”としました．フロッグ・サインの亜型として普及するといいのですが...
• 身体所見に興味を有する医師にとって，新たなフィジカルを発見し報告することは何事にも勝る喜びだと思います（命名できればなおのこと）．当院が関与できた新報告には"Atrial cannon sound"や"Diastolic paradoxical jet flow murmur"などがあります．もっともこの命名が普及しているとは思えませんが...

👉「論文」の過去の投稿は コチラ（ウェブ版なら画面右の分類からも選択可）

（松下記念病院 川崎達也）

電紋 Lichtenberg figure

• 落雷直撃で体表を這う沿面放電による皮膚の樹枝状所見（下図）
• 英名は分岐放電を研究した独の物理学者 リヒテンベルク に由来
• 機序は体表面の放電で血管透過性が亢進して血液の血管外漏出
• 落雷は雷雲と地表の間に2百万V/m以上の電圧差の形成時に発生
• 本体は数ns以内に最高値3万Aに達して，約40nで半減する衝撃波
• 世界中で100万人あたり0.2〜1.7人／年間の頻度で雷撃死が発生
• 発生頻度は女性よりも男性が5倍ほど多く，好発年齢は10〜29歳
• 雷撃症の瞳孔散大や対光反射消失は予後と無関係で蘇生が必要
• 雷撃症の死亡率は10〜30％で生存者でも約70％に重大な合併症

参考）順天堂医学 2011;57:395-402

左即腹部の電紋（リヒテンベルク図形）

（CMAJ 2019;191:E260）

雷撃症による皮膚病変のイメージ図

線状熱傷（左）：点状熱傷（中, 矢印）：樹枝状電紋（右）

（順天堂医学 2011;57:395-402）

💔 心臓への影響

• 脱分極による心停止，不整脈，心筋挫傷，心筋梗塞，心膜炎，たこつぼ心筋症など
• 原因は冠動脈攣縮，血中カテコラミン上昇，直接温熱障害，不整脈に伴う虚血など
• 不整脈では心房細動や心室性不整脈が出現しやすいが通常24時間以内に正常化する

参考）順天堂医学 2011;57:395-402

（松下記念病院 川崎達也）

超フロッグサイン

数日前から動悸が続く症例（体位は座位）

🐸 解説

• 座位で頸静脈は視認しないが吸気後には出現（矢印）
• 拍動はとても早い（まるでハチドリの羽ばたきの様）
• 最終診断は心房頻拍（2:1伝導）による心不全の増悪
• DCを予定したがジギタリス点滴で洞調律に回復した

🐝 独り言

• 頸静脈の早い拍動としては，房室結節回帰性頻拍（AVNRT）のフロッグサイン（frog sign）が有名です．フロッグサインの拍動は140回／分前後の周期ですが，本例は240回／分程度で一見静止している様にみえます（勝手に命名：ハチドリ徴候／Hummingbird sign）．
• このハチドリサインは頻脈誘発性の非代償性心不全になれば，吸気負荷を行わなくても観察できる様になります（自験例）．一方，フロッグサインは心不全を伴わなくても観察できることが多いと思います．心拍数がそれほど早くないので拍動自体が大きくなるためでしょうか...
• 進行性核上性麻痺（PSP）では中脳被蓋が萎縮するため，そのMRI像をハミングバード徴候と言うそうです（下図）．頸静脈Hummingbird signの命名は，あまりにも素早い翼の羽ばたき（ホバリング中は約3,000回／分）からなので，厳密には被ってはいないと思いますが...😅

（Menoufia Med J 2017;30:325-6）

（松下記念病院 川崎達也）

フロッグ様サイン

突然生じた動悸でERを受診した症例（仰臥位）

🚑 現場実況

• 血圧低下はないが頻脈（動画中のモニター音に注目）
• 内頸静脈は視認できないが外頸静脈（陥凹）は明瞭
• 拍動パターン解析は困難であるが静脈圧上昇はなし
• 頸動脈の拍動（もちろん隆起）も僅かに観察できる
• 吸気負荷で外頸静脈は怒張（隆起して拍動が消失）
• PSVTと診断：修正バルサルバ法は無効でATPで停止

🐸 追加コメント

• 本例はおそらく房室回帰性頻拍（AVRT／WPW症候群）と考えられました．外頸静脈の拍動であるため，単なる洞頻脈でも同様の所見になると思われます．房室結節回帰性頻拍（AVNRT）で有名なフロッグサイン（frog sign）とは少し異なる身体所見です（右房と右室がほぼ同時に収縮するため内頸静脈に出現）．ただしこのカエル徴候はAVRTや心房頻拍（AT）でも出現することがあるので（自験例），AVNRTとイコール関係ではありませんが...

（松下記念病院 川崎達也）