心エコー図の前に診断

発熱と嘔吐を訴える高齢者（大動脈弁位生体弁）

🚑 救急現場

• 眼球結膜 ➜ 点状出血
• 口腔粘膜 ➜ 点状出血
• 指先 ➜ 紅斑（無痛性）
• 聴診で収縮期雑音あり
• 心エコー図は描出困難
• 血培からMRSA 2セット
• 診断は感染性心内膜炎

🐙 追加コメント

• 本例はTAVI（経カテーテル大動脈弁留置術）後であり，感染性心内膜炎の有無にかかわらず収縮期雑音を聴取します（雑音の音量変化は不明）．また心エコー図では肺気腫のためか，良好な画像を得ることができませんでした（疣腫の有無は判定不能）．でも疾患特異性がとても高い末梢サインが診断の決め手になりました．
• 本例は基礎病態＋発熱＋典型菌＋末梢サインなので，感染性心内膜炎の臨床的基準を満たします（本邦のガイドライン）．2023年改訂のDuke-ISCVIDクライテリアでも，例えば38度以上の発熱＋血液培養で典型的微生物＋基礎疾患（先天性心疾患など）＋末梢サインなら，心エコー図の前に感染性心内膜と診断できます．

👻 感染性心内膜炎に関する過去の投稿 ➜ コチラ（PC版なら画面右の分類からも選択可）

（投稿者　川崎）

📢 心音クイズ１

• 他のコンテンツで心音クイズを作成しました．本ページにもアップしておきます（内容は少し変更しています）

健常者の心音である．記録部位はどこか．

Ａ：１は心基部，２は心尖部
Ｂ：１は心尖部，２：心基部
Ｃ：いずれも心尖部
Ｄ：いずれも心基部
Ｅ：判定できない

判定

😐 正解 Ａ

• 健常者ではⅠ音（S1）は低調で長く心尖部優位で，Ⅱ音（S2）は高調で短く心基部優位です．
• このパターンを耳にしっかり刷り込んでおけば，S1の減弱やS2の亢進に気づき易くなります．

（松下記念病院 川崎達也）

今週の一枚 🎯

- 両側の趾痛を訴える高齢者 -

🚑 臨床現場

• 左第2趾と5趾に黒色部分（左図と中央図）
• 左第5趾は血液汚染と疼痛，右母趾も黒色
• CTで腹部大動脈～総腸骨動脈に瘤状拡張
• 動脈瘤周囲の血管壁には血栓付着（下図）
• CTで動脈狭窄はなくABIも正常内（下図）
• 大動脈瘤に対してステント留置術を予定

😐 追加コメント（Blue Toe Syndrome）

• 類似した病態に青色趾症候群（ブルートウ症候群／Blue Toe Syndrome）があります（自験例）．その機序はコレステロール塞栓症（アテローム塞栓症）で，カテーテル検査後などに生じることが多いと思います．
• 本例では患趾の生検は未施行ですが，大動脈瘤に関連した血栓性塞栓症と考えられました．大動脈へのステントグラフト治療を行っている同僚（心臓血管外科医）が，これはよくある病態だと教えてくれました．

👻「今週の一枚」の過去の投稿は コチラ（松下ERランチ・カンファレンスの名物コーナー）

（松下記念病院 川崎）

フィジカルクイズ（No. 37 & 38）

• 循環器Physical Examination講習会は故･吉川純一先生が2003年に立ち上げられた身体所見に関する研究会です．「生きた physical examination」を体感･習得して，「感動できる」ものにしていきたいと思っています．
• 2025年4月から毎週末に循環器に関するフィジカルクイズをX（旧Twitter）で発信しているので，よろしければフォローしてみてください（@PhysicalExamin1）．こちらのページには2週分ずつまとめてアップします．

👻「フィジカルクイズ」の過去の投稿は コチラ（PC版なら画面右の分類からも選択可）

（松下記念病院 川崎達也）

心拍出量のFick法

• 下記は松下記念病院 総合診療科の共有ページ「松下ERランチ・カンファレンス」にアップしたコンテンツです．本ページにも関連すると思われるので共有しておきます．
• フィック法は，物質（気体、液体、固体すべてを含）の拡散に関する法則（フィックの法則）に基づきます．その発見者はドイツ生まれののAdolf Eugen Fick (1829–1901）

問題：心拍出量を測定する際，熱希釈法よりFick法が望ましい病態はどれか． 2つ選べ．

ａ．心房細動
ｂ．肺動静脈瘻
ｃ．僧帽弁狭窄症
ｄ．心房中隔欠損症
ｅ．重症三尖弁閉鎖不全症

判定

😐 解説：正解　d, e

• 心拍出量の測定に関する問題である．心拍出量は酸素消費量を動脈血と混合静脈血の酸素含量差で除して求めるFick法と指示薬希釈法があり，後者ではSwan-Ganzカテーテルが開発されてからは冷水を指示薬とする熱希釈法が一般的に用いられている．
• Fick法の原理は，肺での血液の酸素摂取速度と肺静脈と肺動脈の酸素含量差から肺血流量は決定され，定常状態では血液の酸素摂取速度と肺による室内空気からの酸素取り込み速度は等しくなることから，肺血流量＝酸素消費量÷肺静脈と肺動脈の酸素含量差で求められる．心臓内短絡（シャント）がなければ肺血流量は体血流量に等しくなることから心拍出量も測定することになる．通常は混合静脈血として肺動脈血を用いるが，肺静脈血のサンプリングは困難なため左室あるいは動脈血で代用している．心臓内シャントがあった場合には混合静脈血として肺動脈血の代わりにシャント直前の心腔内でサンプリング行う必 要がある．
• 熱希釈法は肺動脈内に先端を留置したカテーテル近位部（右房）のポートから冷たい生理食塩水を注入し，血液の温度変化をカテーテル先端のサーミスターで測定し，経時的な温度変化から肺血流量が計算される．Fick法と同様に心臓内シャントがなければ心拍出量を表すが，Fick法と比べて動脈穿刺を行っての血液サンプル採取が不要なことや速やかに結果がわかる利点がある．しかしながら，三尖弁逆流が存在すると注入した冷水がカテーテル先端のサーミスターに到達しにくくなるため温度が低下せずに心拍出量を過大評価することや，心臓内シャントが存在すると肺血流量と心拍出量が一致しなくなる．
• よって，熱希釈法よりFick法での心拍出量測定が望ましいのは d.心房中隔欠損症と e.重症三尖弁閉鎖不全症の患者である．
• a, c.心房細動や僧帽弁狭窄症があっても熱希釈法で心拍出量は測定可能である．
• b. 肺動静脈瘻は心臓外短絡であり，奇異性塞栓症や脳膿瘍の原因にはなるが，熱希釈法による心拍出量の測定に支障はない．

解説引用）日本循環器学会専門医試験問題より

（松下記念病院 川崎）