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2026-10-05

典型的な心雑音・予期せぬ診断❓

🎶 気になった論文（Case Rep Cardiol 2026:2026:3461386）より
  • 症例は45歳の女性で主訴は運動中の動悸と呼吸困難．大動脈領域で最もよく聴取されるグレード3/6の粗い収縮期雑音あり．頸部に良好に放散するため，当初は大動脈弁狭窄症が疑われた．しかしその後の心エコー図で，大動脈弁の構造異常や大動脈弁狭窄を示唆する圧較差は認められなかった．
  • 一方，僧帽弁の後尖P2に著しい逸脱があり，中等度から重度の僧帽弁逆流が確認された．筆者らは，僧帽弁の逆流ジェットが前内側方向へ進み，大動脈基部と心房中隔に衝突する結果，その振動の音響エネルギーが左心室流出路と頸部構造に伝わり，大動脈弁狭窄症に似た雑音を生じると考察

😐 独り言
  • 本論文には心音図や音声が付いていないため，実際に聴いて判断してみるができませんでした．しかし大動脈弁狭窄と僧帽弁逆流の鑑別が容易ではない症例が存在することは事実です．
  • 例えば，僧帽弁逆流でも重症ならダイヤモンド型の漸増漸減パターンになります（自験例）．この時にⅢ音を減弱したⅡ音と誤認すると，ますます重症の大動脈弁狭窄と誤診します．
  • また上記論文の症例のように，僧帽弁後尖の逸脱では，ジェットが左房前壁に向かうため，雑音が通常のMRのように心尖部で最大にならず，心基部に広く放散します（自験例）．

（松下記念病院 川崎達也）
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2026-10-01

フィジカル広場✨Podcast

  • ベッドサイドの診断技術を、身体所見の達人に教わる「フィジカル広場✨LIVE」の音声版です。
  • 視診・触診・聴診のコツを、耳から学ぶとういう、新たな試みです。無料かつながら学習可能


🎧 フィジカル広場Podcast  ▶︎ Spotify ▶︎ Apple Podcasts ▶︎ Amazon Music

（松下記念病院 川崎達也）
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2026-09-28

循環器フィジカル　- 100本ノック -


循環器領域の身体所見を学習するために作成された無料アプリ「循環器フィジカル -100本ノック-」の動画版です．2026年4月から循環器Physical Examination講習会の公式SNSに毎週金曜日にアップしています．こちらのコンテンツにも2週分ずつまとめてアップします．

👻「フィジカルノック」の過去の投稿は コチラ（PC版なら画面右の分類からも選択可）

（松下記念病院　川崎達也）
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2026-09-24

心不全の頚静脈評価：レアケース

息切れを訴える非閉塞性の肥大型心筋症（座位）

🔎 解説
  • 安静座位で頚部に周期的な拍動あり（矢頭）
  • 用手的に容易に圧迫可→動脈ではなく静脈
  • 時相は前収縮期（橈骨拍動前）→頚静脈a波
  • 吸気後はa波が消失（他の陥凹や隆起なし）
  • 本例は最終的にHCMの心不全と診断された

😐 追加コメント
  • 肥大型心筋症では、頚静脈のa波を半数以上の症例で視認できます。これは心房収縮時に硬い心室に血流がスムースに流入できずに、頚静脈に逆流するからです。右室肥大がなくても左室肥大の硬さが、心室中隔を介して右心系にも伝わります（ベルンハイム効果）。
  • HCMの約7割にa波を認めますが、これは臥位であって、座位で視認できる症例は稀です（その頻度）。座位で認めるためには、中心静脈圧がある程度、上昇している必要があるためと思われます。よって座位でa波を認めるHCMでは、心不全の合併を疑います。
  • 本例は吸気後にはa波の拍動が不明瞭です。通常、a波は視認することが難しい弱い波で、吸気負荷など筋肉（胸鎖乳突筋など）の緊張時には、まず見えないと思います。もっとも、重症心不全ならHCMでも、x谷やy谷の陥凹あるいはv波の隆起を座位で視認します。

（松下記念病院 川崎達也）
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2026-09-21

心音クイズ：Q4

心音の無料ゲーム「心音マイスター」より


💫 解説
  • 上記の心音は聴診器のベル（小さい方）で聴こえた音で、S2周囲に過剰音があります。
  • 聴診器の膜（大きい方）では聴こえなかったので（＝低調音）、Ⅲ音と診断できます。

😀 S3について
  • S3はS2直後に出現する低調な過剰音であるため、聴診器のベル（小さいほう）を心尖部に軽く当てて聴診します。
  • 機序は急速流入期の血流（心エコーのE波）による心室壁の衝撃音で、立位より左半側臥位が分かりやすいです。
  • 心不全や僧帽弁逆流で出現しやすく（本例は拡張型心筋症）、若い健常者でも聴取することが少なくありません。

（松下記念病院 川崎達也）
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2026-09-17

Dr.水野の心音聴診クイズ

  • 症例01：【解説公開】呼吸困難を訴える42歳　男性　〔2016/5/13〕
  • 症例02：【解説公開】労作時の呼吸困難を訴える47歳　女性　〔2016/9/21〕
  • 症例03：【解説公開】急な胸痛を訴える68歳　男性　〔2017/3/6〕


🐙 独り言
  • 少し前のコンテンツですが、ご存じない方も少なくないと思い、このブログにアップしました。水野 篤先生の軽妙な語り口もあり、とても楽しい仕上がりです。進行はクイズ形式で、投稿者は選択肢を一つ誤答 😓
  • Dr.水野の心音聴診クイズは無料で閲覧できますが、CareNetへの登録が必要です（医師限定）。関連コンテンツとして「Dr.水野のうたう♪心音レクチャー」もあります（臨床医学チャンネルCareNeTVの有料コンテンツ）。

（松下記念病院 川崎達也）
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2026-09-14

循環器フィジカル　- 100本ノック -


循環器領域の身体所見を学習するために作成された無料アプリ「循環器フィジカル -100本ノック-」の動画版です．2026年4月から循環器Physical Examination講習会の公式SNSに毎週金曜日にアップしています．こちらのコンテンツにも2週分ずつまとめてアップします．

👻「フィジカルノック」の過去の投稿は コチラ（PC版なら画面右の分類からも選択可）

（松下記念病院　川崎達也）
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2026-09-10

心音の語呂合わ

Ⅲ音（S3）
  • Ⅱ音（S2）の直後（拡張早期）に生じるため「タッ・タ・タン」
  • 日本語では「おっかさん」（おっ・かぁ・さん）の抑揚に似る
  • 英語では"Ken-TUCK-y"（ケンタッキー）kənˈtʌk.i（実際の発音）
  • 拡張型心筋症で記録された実際のⅢ音 ➜ コチラ からどうぞ

Ⅳ音（S4）
  • Ⅰ音（S1）直前（拡張後期、心房収縮期）で「タ・タッ・タン」
  • 日本語では「おとっさん」（お・とっ・さん）のリズムに似る
  • 英語では"TEN-nes-see"（テネシー）ten.əˈsiː（実際の発音）
  • 肥大型心筋症で記録された実際のⅣ音 ➜ コチラ からどうぞ


😎 独り言
  • Ⅲ音はとても小さい心音です。音というよりは、ため息のような、空気の振動でしょうか。よって語呂合わせでは、日本語、英語共に弱音になっています。
  • 一方、Ⅳ音は、意外にしっかりした音（特に肥大型心筋症のS4）です。日本語の語呂合わせでは弱音ですが、英語では強音になっているのがなるほどです。

（松下記念病院　川崎達也）
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2026-09-07

心不全：体位と頚静脈

拡張型心筋症の症例

🔎 解説
  • 座位：内頚静脈の明瞭な拍動（隆起）
  • 半坐位：拍動が不明瞭になっている
  • 臥位 (枕あり)：外頚静脈の怒張あり
  • 本症例は心不全の悪化のため入院中

😐 コメント
  • 本例は座位で内頚静脈の拍動上縁が、顎下まで達しています。つまり中心静脈圧（右房圧）は高度に上昇しています（おそらく20 ㎝水柱以上）。このような症例では、半坐位や臥位では内頚静脈の拍動上縁が顎下よりも上方になり、その視認が難しくなるため注意が必要です。臥床で外頚静脈が怒張していますが、心不全診療で信頼すべきは内頚静脈です。
  • 一方、座位で内頚静脈の拍動を視認するためには、その上縁が少なくとも鎖骨上窩よりも上にあることが必須です。つまり、心臓と鎖骨の垂直距離を考慮すると、15 ㎝水柱以上の中心静脈圧（右房圧）を要します（正常参考値は4-8 cm水柱）。よって、軽度から中等度の上昇を見逃さないため、負荷頚静脈法です。無料アプリ「シンプル頚静脈」で学べます。

（松下記念病院　川崎達也）
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2026-09-03

寒冷不耐性の38歳女性

  • バイタルは正常（血圧130/70 mmHg、脈拍64回/分、体温36℃）。診察では両側の眼窩周囲および四肢の浮腫、乾燥・粗造な皮膚、頭髪の菲薄化を認めた。そして両側眉毛外側1/3の著明な脱落（下図）はクイーン・アン徴候（別名，Hertoghe徴候）に合致した。
  • 検査所見では、甲状腺刺激ホルモン100.4 mIU/mL（基準値0.6–4.2）、遊離サイロキシン0.58 ng/dL（0.8–1.8）、総トリヨードサイロニン64 ng/dL（80–220）であった。重度の原発性甲状腺機能低下症と診断し、レボチロキシンを1.6 μg/kg/日の補充量を開始した。

😐 その機序
  • 頭髪・眉毛の菲薄化は、毛周期の遅延（甲状腺ホルモン不足による毛包の成長期短縮・休止期延長）および皮膚のムチン（グリコサミノグリカン）沈着による粘液水腫性変化で生じてくるそうです．
  • 眉毛外側1/3のみが選択的に脱落する正確な機序は不明ですが、皮膚乾燥（xerosis）に伴う機械的摩擦（かゆみでこする等による二次的な脱毛は外側で生じやすい？）などが影響しているようです．

アン女王　ヘルトーゲ
（松下記念病院　川崎達也）
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