心エコー図の前に診断

発熱と嘔吐を訴える高齢者（大動脈弁位生体弁）

🚑 救急現場

• 眼球結膜 ➜ 点状出血
• 口腔粘膜 ➜ 点状出血
• 指先 ➜ 紅斑（無痛性）
• 聴診で収縮期雑音あり
• 心エコー図は描出困難
• 血培からMRSA 2セット
• 診断は感染性心内膜炎

🐙 追加コメント

• 本例はTAVI（経カテーテル大動脈弁留置術）後であり，感染性心内膜炎の有無にかかわらず収縮期雑音を聴取します（雑音の音量変化は不明）．また心エコー図では肺気腫のためか，良好な画像を得ることができませんでした（疣腫の有無は判定不能）．でも疾患特異性がとても高い末梢サインが診断の決め手になりました．
• 本例は基礎病態＋発熱＋典型菌＋末梢サインなので，感染性心内膜炎の臨床的基準を満たします（本邦のガイドライン）．2023年改訂のDuke-ISCVIDクライテリアでも，例えば38度以上の発熱＋血液培養で典型的微生物＋基礎疾患（先天性心疾患など）＋末梢サインなら，心エコー図の前に感染性心内膜と診断できます．

👻 感染性心内膜炎に関する過去の投稿 ➜ コチラ（PC版なら画面右の分類からも選択可）

（松下記念病院 川崎達也）

フィジカルクイズ（No. 25 & 26）

• 循環器Physical Examination講習会は故･吉川純一先生が2003年に立ち上げられた身体所見に関する研究会です．「生きた physical examination」を体感･習得して，「感動できる」ものにしていきたいと思っています．
• 2025年4月から毎週末に循環器に関するフィジカルクイズを2題ずつX（旧Twitter）で発信しているので，よろしければフォローしてみてください（@PhysicalExamin1）．こちらにも2週分ずつまとめてアップします．

👻「フィジカルクイズ」の過去の投稿は コチラ（PC版なら画面右の分類からも選択可）

（松下記念病院 川崎達也）

フィジカルクイズ（No. 17 & 18）

• 循環器Physical Examination講習会は故･吉川純一先生が2003年に立ち上げられた身体所見に関する研究会です．「生きた physical examination」を体感･習得して，「感動できる」ものにしていきたいと思っています．
• 2025年4月から毎週金曜日に循環器に関するフィジカルクイズを2題ずつX（旧Twitter）で発信しているので，よろしければフォローしてみてください（@PhysicalExamin1）．こちらにも2週分ずつまとめてアップします．

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（松下記念病院 川崎達也）

感染性心内膜炎：末梢サインの頻度

• 感染性心内膜炎の身体所見では心雑音と末梢サインに注目します．心雑音や音質変化は感染性心内膜炎を示唆しますが，初診の症例でその判定は困難です．心雑音を認めない症例も3～4割あります（Eur Heart J 2023;44:3948-4042）．
• 一方，末梢サインの感度は低めですが，とても高い特異度を有しています．月間心エコーで原稿依頼を受けたときに，その出現頻度を調べたのでここに記載しておきます（調査した論文は心エコー 2025;26:22-6を参照してください）．

末梢サイン	出現頻度
点状出血	0.6～30%
オスラー結節	1.9～10%
ジェインウェイ病変	1.6～10%
スプリンター出血	10～26%

😊 おまけ

• 感染性心内膜炎のDuke診断基準が2023年に更新（Duke ISCVID基準：Clin Infect Dis 2023;77:518-26）され，末梢サインは臨床診断の小基準として今回も明記されています．心雑音に関しては新規の逆流性雑音に限ると記載
• 末梢サインは，出現や消退が病期や病勢に影響され，塞栓に由来する所見は左心系の病態に限られますが，高い特異性を有しています．鑑別診断に感染性心内膜炎が含まれる病態ではエコー前に是非，確認したい所見です

（松下記念病院 川崎達也）

フィジカル検定

• 第22回循環器Physical Examination講習会（2025.3.22-23）で実施した特別企画『フィジカル検定』の解答ホームをリンクします（主催者の許諾を取得済）．
• 実際の問題（身体所見）は供覧できませんが，解答フォームだけでも役立つかと思います（正答と簡単なフィードバックあり）．よろしければご覧ください．

（松下記念病院 川崎達也）

今週の一枚 🎯

発熱が続く症例の眼瞼結膜

👀 点状出血（Petechiae）

• 右の眼瞼結膜に複数の点状出血を認める
• 収縮期雑音はあるが大動脈弁位は人工弁
• 他の末梢サイン（オスラー結節など）無
• 経胸壁心エコーで大動脈弁周囲は不鮮明
• 経食道心エコーで大動脈弁の疣腫を確認
• 血液培養4ボトルから全てE. faecalis検出
• 最終診断はもちろん感染性心内膜炎（IE）

😐 IEあれこれ

• 感染性心内膜炎で血管塞栓に関連した無痛性の点状出血が生じることは，カナダ生まれの内科医であるSir William Osler（1849–1919）が19世紀に既に記載している（Br Med J 1885;1:522-26）．
• その出現頻度は罹患部位や病期によって異なると思われるが，0.6～30％と報告されている（月間心エコー 2025年1月号）．体のあらゆる部分に出現するが，眼瞼結膜や口腔粘膜が検出しやすい．
• 感染性心内膜炎のDuke診断基準が2023年に改定された（Clin Infect Dis 2023;77:518-26）．このDuke-ISCVIDクライテリアでも末梢サインは臨床診断の小基準として明記されている．
• ちなみに欧州で行われた感染性心内膜炎3011例の前向きコホート研究（Eur Heart J 2019;40:3222-32）では，22.3％に発熱がなく，34.9％では心雑音を欠いていたことにも注目しておきたい．

👻「今週の一枚」の過去の投稿は コチラ（松下ERランチ・カンファレンスの名物コーナー）

（松下記念病院 川崎）

👴 歴史クイズ

（Public Domain）

🔍 モーリッツ・ロート（1839-1914）

• スイスの病理学者で1872～1898年はバーゼル大学の病理学教授
• 感染性心内膜炎で出現する網膜出血斑（Roth's spot）を発見（※）
• ロート斑はオスラー結節同様に免疫学的現象で生じ頻度は2～10％
• 心内膜炎が疑われる例での診断能は感度5.1％，特異度98.3%（＃）
• ただし血液疾患や高血圧・糖尿病，妊娠中毒症，HIVなどでも出現

(Invest Ophthalmol Vis Sci 2012;53:6582-8)

 🐤 トリビア

• Roth's spotと名づけたのはドイツの医師Moritz Litten（1845-1907）なので，Litten's spotsあるいはLitten's signとも呼ばれているそうです．ともに名前がMoritzなのは偶然なのでしょうがとても興味深いと思います．
• しばしばロス斑と間違われますが，学会用語集にもロート斑と記載されています（目薬のロート製薬と覚えるといいかも😁）．ちなみにロート製薬の英称はROHTO Pharmaceutical Co.で，由来はロートムント博士（引用）

🉐 関連投稿 ➜ 歴史クイズ（PC版なら画面右の分類からも選択可）

（松下記念病院 川崎達也）

最近の耳学問 👂

• 「太った？」の簡単な確認はベルトサイン（穴が一つずれた）や指輪サイン（抜けにくくなった）
• ミルリノン（医薬品添付文書）は左心不全の治療薬であるが右心機能もサポート
• 血清hCG（Human chorionic gonadotropin／ヒト絨毛性ゴナドトロピン）が2000以上（＋超音波検査で胎嚢なし）なら異所性妊娠を考慮
• 閉塞性肥大型心筋症の頸動脈所見 spike and dome pattern は dart and dome pattern とも称される（ダーツ矢のdart）
• 心尖部の血栓が疑われるときはコンパウンドをオフにする（空間コンパウンドは多方向の超音波を合成する画像処理で，デフォルトはオンが多い）
• Eclipsed MRとは，（左室駆出率が保たれた患者で明らかな誘因なく）一過性にごく短時間生じる急性の機能性僧帽弁逆流（eclipseは日蝕や月蝕の蝕）
• 感染性心内膜炎の7-8割に貧血を認める（ただしエビデンスとして確認できず...😂）
• サッケード（saccade）とは高速な眼球運動のことで，物体を網膜中心窩で捉えることに寄与（適切なフィードバックがあるため視界はブレない）
• 近代哲学の祖であるドイツのカント（1724-1804）は夏も冬も朝4時55分に起きていた（どうでもいいことですが投稿者も全く同じだったので...😅）

💁 耳学問に関する過去の投稿 ➜ コチラ（松下ERランチ・カンファレンスに移動）

（松下記念病院 川崎達也）

身体所見普及委員会：循環器部門 担当

• 心エコー図が臨床応用されたのは，たかだかこの50年です．一方，身体所見（特に循環器領域）は紀元前から活用されてきました（例：アリストテレス）．画像診断学の目覚ましい発展を見れば，身体所見学の衰退は致し方ないのかもしれません．しかしフィジカルの知識は日常臨床を色彩豊かな楽しいものに変えてくれます．
• 以下の表に示すような人名の冠されたフィジカル所見（人名フィジカル）はなおさらです．幾つ知っているのか是非，確認してみてください．自信のない所見はネットで検索してみてください．本ページにも多くの所見がすでにアップされています．これらの人名所見は，明日からの循環器診療を艶やかなものに変えてくれます．

（The Cardiovascular History and Physical Examination） 

😀 皆で盛り上げよう

• 勝手に身体所見普及委員会を設立して，勝手に循環器部門担当を宣言しています（X：旧ツイッター @jsbtk）．協賛いただける方のご参加をお待ちしております（笑）許可は不要なので自由に宣言して活動を開始してください 😀

（松下記念病院 川崎達也）

👀 眼クイズ

意識レベル低下と発熱で総合診療科に入院した症例

🔎 解説

• 眼瞼浮腫あり（特に上眼瞼浮腫）➜ 中心静脈圧の上昇または心不全
• 眼瞼結膜の蒼白（特に縁と奥で差なし＝結膜環蒼白）➜ 貧血の疑い
• よく見ると結膜に点状出血あり（下図の紫丸）➜ 感染性心内膜炎？
• 手掌の尺側（下図赤丸）と拇指（矢印）にジェインウェイ病変あり
• 本例は最終的に僧帽弁の感染性心内膜炎＋多発脳塞栓と診断された

👤 臨床現場

• 引き継ぎで本例の主治医になった若手医師は，身体所見をもう一度確認して上記の末梢サインに気がついた．心尖部に汎収縮期雑音（逆流性雑音）も聴取するため感染性心内膜炎を疑い速やかに循環器内科をコンサルトした（スバラシイ👏）
• 何度も繰り返すが，熱源検索時には末梢サインを隈なく探すことが大切（全ての所見を認めた自験例）．発熱＋血培＋末梢サインのみで感染性心内膜炎と診断可能だからである．心エコー図による疣腫（以前の疣贅のこと）の検出は必須でない！

💁 感染性心内膜炎に関する過去の投稿は コチラ（PC版なら画面右の分類からも選択可）

💁 眼に関する過去の投稿は コチラ（PC版なら画面右の分類からも選択可）

（松下記念病院 川崎達也）

小さいけど患者さんは知っています

発熱が続く症例の左示指

👆 解説

• 遠位指節間皮線の上に少し盛り上がった結節が2個（下図）
• 下図の赤丸には圧痛があったが，青丸には圧痛がなかった
• ただし青丸は以前は圧痛があり次第に消失したことが判明
• 血液培養で腸球菌が検出され，僧帽弁の前尖に疣種を確認
• 最終診断は感染性心内膜炎のオスラー結節（Osler's node）

😺 追加コメント

• 熱源検索時には末梢サインを隈なく探すことが大切です．その出現頻度は2~30%程度ですが，発熱＋血培＋末梢サインのみで感染性心内膜炎と診断できるからです．心エコー図による疣腫（以前は疣贅と言っていた）の検出は必須ではありません！
• ジェインウェイ病変（Janeway lesion）は無痛性の血管塞栓であるためじっくり観察しないと分かりません．しかしオスラー結節は免疫反応による有痛性の隆起です．患者さん本人が自覚していることが少なくありません（本例も患者さんが教えてくれました）．多彩な末梢サインを示した自験例 ➜ コチラ

🉐 感染性心内膜炎の過去の投稿は コチラ（PC版なら画面右の分類からも選択可）

（松下記念病院 川崎達也）

気になるんですけど…

心疾患を患う症例が最近，爪を切っても先がすぐ黒くなると訴えた

👉 爪下線状出血（Subungual splinter hemorrhage）

• 爪床に線状の色素沈着を認める．疼痛はなく，圧迫しても消失しなかったため出血と考えられた．爪下の真皮浅層の毛細血管は長軸方向に走行するため，出血時には本例の様に線状になる．
• 同所見は感染性心内膜炎に関連した微小塞栓が有名である（自験例）．しかし感染性心内膜炎の15%ほどの症例にしか爪下線上出血は出現せず，本例とは異なり爪先端より爪床中部に多い．
• 感染性心内膜炎以外にも外傷（最多）や乾癬，腎疾患，肺疾患でも出現する．本例はワルファリンと抗血小板薬の併用による易出血状態に関連した薬剤性爪下線状出血と考えられた．
• 薬剤性では原因薬の必要性を見直す必要がある．抗凝固薬や抗血小板薬などが必須かつ爪色が気になる場合は，マニュキュア塗装や手袋使用（爪へのストレスも減らすことができる）を指導

参考）Am Fam Physician 2012;85:779-87

🎯 爪に関連する過去の投稿は コチラ（ウェブ版なら画面右の分類からも選択可）

フィジカル　広場　心臓　physical exam examination

（松下記念病院 川崎達也）

👀 眼クイズ

発熱が持続する症例の左眼瞼結膜

😗 感染性心内膜炎

• 眼球結膜出血で，ジェインウェイ病変と同じく敗血症性の血管塞栓を反映した血管現象の一つである．修正Duke診断基準の小基準の一つで出現頻度は30%（ガイドライン2017年改訂版）．網膜の出血斑であるRoth斑（読み方はロスではなくてロート）は免疫学的機序で生じ，その頻度は2～10%（ガイドライン2017年改訂版）．

🉐 関連投稿 ➜ 眼（※ウェブ版なら画面右にあるラベル一覧からも選択可能です）

フィジカル　広場　心臓　physical exam examination

（松下記念病院　川崎達也）

末梢クイズ

発熱が持続する症例の左指先（無痛性）

😗 感染性心内膜炎

• 指先に出現したジェインウェイ病変(疼痛ならオスラー結節)
• 慢性的な感染性心内膜炎で出現しやすく通常は数日で消失
• 発見者Janewayはオスラー結節を発見したOslerの仕事仲間
• 発熱症例では初診時に必ず末梢サインを確認しておきたい

🉐 関連投稿 ➜ 感染性心内膜炎（※ウェブ版なら画面右にあるラベル一覧からも選択可能です）

フィジカル　広場　心臓　physical exam examination

（松下記念病院　川崎達也）

👴 歴史クイズ

（Wellcome Images）

😗 オスラー

• カナダ生まれの内科医かつ医学者であるSir William Osler（1849–1919）
• 感染性心内膜炎で手足に出現するオスラー結節（Osler's node）を発見
• 医学教育に情熱を持ち数々の名言や格言は100年後も受け継がれている

😐 確認

• オスラー結節は免疫学的機序に基づくため有痛性かつ隆起性の病変である．網膜出血斑であるRoth's spot（ロート斑）も免疫学的現象（痛みはないようであるが...）．一方，ジェインウェイ病変やスプリンター出血，眼瞼結膜出血，口腔内粘膜出血などは敗血性梗塞を反映しているため原則，平坦で痛みを伴わない．

🉐　関連投稿 ➜ 過去の歴史クイズ（※画面右にあるラベル一覧からも選択可能です）
フィジカル　広場　心臓　physical exam examination

（松下記念病院　川崎達也）

手クイズ

• 発熱で来院した症例の左手掌に有痛性の隆起した紅斑を認めた

👊 感染性心内膜炎

• オスラー結節（Osler's node）と呼ばれて，免疫学的現象による微小血管炎症を反映している．
• 修正Duke診断基準の小基準の一つで，出現頻度は3～10%（ガイドライン2017年改訂版）．

🚑　ERでのやり取り

• 専攻医　「末梢サインがあるので感染性心内膜炎を疑って血培をとりました」
• 指導医　「聴診はどう？　心雑音はあったの？」
• 専攻医　「心雑音はないと思います」
• 指導医　「ちゃんと聞いたの？　心雑音がないなら違うよ，きっと」
• 専攻医　「・・・」

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👴 呟き

• 本例には本当に心雑音がなかったが，血培からMRSAが検出され最終的に感染性心内膜炎と診断した．日々，教えてくれる若手に感謝！

🉐　関連投稿

• 末梢クイズ
• 視診クイズ
• 発熱が持続する症例の口腔

フィジカル　広場　心臓　physical exam examination

（松下記念病院　川崎達也）

末梢クイズ

• 不明熱で当院を紹介受診した症例

👿　スプリンター出血（線状出血／splinter hemorrhage）

• 爪床にある毛細血管の破綻で縦長に観察される（通常は痛みを伴わない）
• 本例は血液培養が陽性かつ心エコー図で疣腫 ➜ 感染性心内膜炎と診断
• 初報は（おそらく）英国の医師 Thomas Horder（BMI 1920;2:301-11）
• 修正Duke診断小基準に含まれ頻度は約10%（ガイドライン2017年改訂版）
• 強皮症や全身性エリテマトーデス，関節リウマチ，外傷，白癬などでも出現

関連投稿 🉐

• 末梢サインの頻度
• 発熱が持続する症例の口腔
• 👴 歴史クイズ
• 視診クイズ

フィジカル　広場　心臓　physical exam examination

（松下記念病院　川崎達也）

👴 歴史クイズ

(Public Domain)

💁 ジェインウェイ

米国の医師Edward Gamaliel Janeway（1841–1911）で，感染性心内膜炎で末梢に出現する無痛性の紅斑（ジェインウェイ病変／Janeway lesion）を発見した．

関連投稿 🉐

• 末梢サインの頻度
• 発熱が持続する症例の口腔

フィジカル　広場　心臓　physical exam examination

（松下記念病院　川崎達也）

視診クイズ

• 発熱が持続するため当院を紹介受診した症例の第二趾病変で圧痛はなかった

• 感染性心内膜炎で出現する手掌や足底の無痛性紅斑（ジェインウェイ病変，Janeway lesion）
• 敗血症性の血管塞栓を反映した現象で病理学的には真皮内の微小膿瘍（壊死＋炎症細胞）
• 感染性心内膜炎の修正Duke診断小基準一つで頻度は5～10%（ガイドライン2017年改訂版）

👿　熱源検索時には末梢サインを隈なく探すこと．発熱＋血培＋末梢サインのみで感染性心内膜炎と診断可能（心エコー図による疣贅の検出は必須でないヨ）

関連投稿 🉐

• 末梢サインの頻度
• 発熱が持続する症例の口腔

フィジカル　広場　心臓　physical exam examination

（松下記念病院　川崎達也）

末梢サインの頻度

• 各種末梢サインは感染性心内膜炎のDuke臨床的診断基準で小基準に含まれます
• 心エコ－図で疣贅を認めなくても発熱 (38℃以上)＋血培＋末梢サインで診断可能

名称	特徴	頻度*
点状出血斑	無痛性（血管塞栓）	30％
オスラー結節　Osler's node	有痛性 （免疫反応）	3～10%
爪下（そうか）出血斑　Splinter hemorrhage	無痛性（血管塞栓）	10%
ジェインウェイ病変　Janeway lesion	無痛性（血管塞栓）	5～10%
網膜出血斑（ロート斑）　Roth's spot	免疫学的現象	2～10%

*感染性心内膜炎の予防と治療に関するガイドラインより （2019年4月閲覧）

フィジカル　広場　心臓　physical exam examination

（松下記念病院　川崎達也）