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2020-11-30

🙇 一句できました

拡張型心筋症による慢性左心不全で通院中の症例

🐤 独り言
  • コロナ禍の診察で身体所見を詳細に確認することは難しい.しかし頸静脈はちょっと覗くだけ
  • 本例は通常呼吸時に内頸静脈を視認しないが深吸気息止め後に鎖骨上窩に拍動が出現し要注意
  • 「頸静脈・座位で陰性・一安心・深吸気でも陰性・かなり安心」(字余り:読人知らず?)
フィジカル 広場 心臓 physical exam examination
松下記念病院 川崎達也)

2020-11-26

ニコニコしている症例

無症状の高齢者(家族が何かおかしいと感じて受診)



👵 認知症を伴う非代償性心不全
  • 座位で鎖骨上に内頸静脈の明瞭な拍動 ➜ 中心静脈圧の高度上昇
  • 内頸静脈の拍動は不規則 ➜ 心房細動の疑い(後に心電図で確認)
  • 身体所見と自覚症状との乖離 ➜ 認知機能障害の疑い(後に確定)

👵 頸静脈の簡易定性法
  • システマティックレビュー(J Card Fail 2017;23:464-75)では,心不全患者の認知機能障害の頻度は43%(95%信頼区間30~55)と高く, 年齢・性別・合併症などで補正しても認知機能障害のオッズ比が1.67(95%信頼区間1.15~2.42)と有意
  • 認知症を有する高齢の慢性心不全患者で家族がとらえた心不全増悪徴候は以下の3つ:「目にみえる身体の変化がある」「発話,身支度,移動がままならなくなる」「その人なりの身体の不調を表すようになる」(老年看護学 2017;21:42-50
  • 認知症を有する高齢者では多数の鑑別疾患を考慮する必要があるが,このような状況においては座位の内頸静脈の視認法(簡易定性法)は利用価値が高い.心疾患の有無で不要な検査を回避できる.
  • この簡易定性法は視認で心不全と診断できるためコロナ禍の診療でも大活躍.従来の複雑な判定法(例:45度半座位で胸骨角より3cm以上高い)よりも実用的.おまけにこのテクニックは無料ゲームで簡単にマスター可能 ➜ 頸静脈-30

フィジカル 広場 心臓 physical exam examination
松下記念病院 川崎達也)

2020-11-23

📣 連続しない連続





松下記念病院 川崎達也)

2020-11-19

格言:胸痛時には耳も?

胸痛で来院した症例


松下記念病院 川崎達也)

2020-11-16

ランチージ徴候 vs クスマウル徴候

労作時の胸部症状がニトロで改善する症例

👌 解説
  • 陽性波なので頸動脈のコリガン脈(大動脈弁逆流)or 頸静脈のランチージ徴候(三尖弁逆流)
  • 通常は,頸静脈には呼吸性変動が存在し頸動脈には存在しない ➜ 本例には呼吸性変動はない
  • 拍動は圧迫で容易に消失 ➜ 内頸静脈と判断(触診や聴診を併用した視診もその鑑別に有用)
  • 最終的に高度の三尖弁逆流によるランチージ徴候を伴った慢性左心不全の増悪と診断された

😸 独り言
  • ランチージ徴候陽性の高度の三尖弁逆流では持続性の心房細動になっていることが多いと思う.そして三尖弁に対する外科的介入の至適時期をすでに逃していることが少なくない.本例では陽性波が規則正しいため洞調律の疑い ➜ 実際に心電図で正常洞調律を確認
  • ランチージ徴候を認める症例では吸気負荷でも頸静脈拍動に変化を認めることは少ないと思う.本例でも変化なしと判定(クスマウル徴候陰性と表記すべし?).これは中心静脈圧はすでに十分上昇しているため前負荷の増加をもはや反映しないためであろうか?
  • 本例の症状はニトロ製剤で改善した.硝酸薬が狭心症の症状緩和に有効であることは有名(表在冠動脈の拡張).ただ心不全の症状緩和にも有用:低用量で静脈系容量血管を拡張(前負荷軽減効果)+高用量で動脈系抵抗血管も拡張(後負荷軽減).本例の冠動脈はまだ評価していないが,臨床現場では虚血と心不全の両者が並存することも少なくない ➜ 自験例
フィジカル 広場 心臓 physical exam examination
松下記念病院 川崎達也)

2020-11-12

収縮期クリックと体位

👂 臨床現場
  • 先日,僧帽弁逸脱症例の収縮期クリックを色々な体位で確認したのでまとめておきます


 😈 機序
  1. 前負荷が増加 ➜ 左室容積が増加 ➜ 逸脱が遅れる
  2. 前負荷が減少 ➜ 左室容積が減少 ➜ 逸脱が早まる

🉐 関連投稿(体位編:松下ERランチカンファレンスに移動します)
フィジカル 広場 心臓 physical exam examination
松下記念病院 川崎達也)

2020-11-09

😕 心不全?

労作時の息切れで受診した症例・左半側臥位で心尖部を記録




松下記念病院 川崎達也)

2020-11-05

👴 歴史クイズ

(Original)


松下記念病院 川崎達也)

2020-11-02

📣 心音クイズ:心雑音を指摘された症例





松下記念病院 川崎達也)