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2022-02-28

心不全でなくても体位を意識しよう!

ST上昇と連絡を受け早朝ERへ駆けつけた

👦 解説
  • 胸痛で救急搬入された症例で心電図で前胸部誘導のST上昇 ➜ 急性前壁心筋梗塞
  • 右脚ブロックも合併 ➜ 右脚ブロックの心筋梗塞は予後が悪く要注意(過去の投稿
  • 動画では臥位+枕ありで外頸静脈の呼吸性変動がおよそ消失 ➜ 中心静脈圧の上昇
  • ベットサイド心エコー図では前壁中隔を中心に高度の壁運動低下(EFは20%程度)
  • 酸素飽和度は正常であったが半座位になってもらった ➜ 頸静脈はほぼ視認できず

😉 独り言
  • ERで心不全症例を臥床にしておくことはあまりないと思います.多くは起座呼吸だからです.しかし心筋梗塞例では心電図を記録したり心エコー図を行なった後も,カテ室に移動するまで臥床のままの症例が少なくありません.
  • 本例では緊急カテーテル検査で前下行枝近位部の完全閉塞(側副血行路なし)を含む3枝病変であることが判明しました.このような症例では心筋梗塞の発症と同時に,肺うっ血が顕性化することがあるため注意が必要です.
  • 動画をよく見ると早くて深い呼吸であることが分かります.臥位から半座位にすると,患者さんはずいぶん楽になったと言いました.半座位直後に動画を記録したためまだ頻呼吸ですが,しばらくすると落ち着いてきました.

松下記念病院 川崎達也)

2022-02-24

番外編:頚部つながり(大腿と首)でお後がよろしい?

(心臓とは関係ありませんが身体所見が重要だったので…)

  転倒した高齢者のCT



松下記念病院 川崎達也)

2022-02-21

傍胸骨版クスマウル徴候 Parasternal Kussmaul's sign

息切れで来院した中年男性(向かって左が頭側)

🐳 解説
  • 胸骨部分がやや陥凹しているが漏斗胸というほどではない.胸骨左縁(動画の奥側)に少し拍動が確認できる(特に電子聴診器を置いた拡大像).よく見ると吸気時にその拍動が明瞭になっている.
  • 傍胸骨拍動は胸壁が薄い若者で認めることはあるが,正常では触知されない.中年である本例の傍胸骨拍動は,触診持続時間の短いタッピング(容量負荷)というより持続時間の長い抬起性(圧負荷)
  • 本例の頸静脈は仰臥位で ”まさしく” 怒張し,心尖部でⅢ音を聴取した(ただし下腿浮腫はほぼなし).引き続き心エコー図で心収縮力の低下と肺高血圧を確認した(現時点では拡張型心筋症の疑い)

🐟 おまけ
  • 傍胸骨拍動は肺高血圧に伴う右室負荷を示唆(ただし稀に左房拍動肺動脈拍動もあり).また吸気に伴う右室拍動の明瞭化は稀ならず経験(他の自験例
  • 明瞭な傍胸骨拍動は稀です.特異度が高い検査なので僅かな所見を見逃さないためにも是非,呼吸時相の意識や吸気負荷の追加(クスマウル徴候の傍胸骨版

松下記念病院 川崎達也)

2022-02-17

🏆 論文

  • 当院の初期研修医である中西先生が循環器内科で経験した症例が出版されました
  • コロナワクチンを2回接種後に収縮性心膜炎による右心不全を発症した症例です
  • 座位の頸静脈にフリードライヒ徴候やクスマウル徴候はなく心膜ノック音もなし
  • しかし臥位頸静脈に上記二徴候あり(同様に臥位のみの自験例・座位の典型例
  • 心エコー図で septal bounce(下図)があり,最終的に両心の同時圧測定で確定


😀 臨床現場
  • コロナワクチンに関連した急性の心膜炎や心筋炎の症例は散見されます.しかし収縮性心膜炎は聞いたことがありませんでした.心カテをした金曜の夕方,主治医の先生が類似報告がないことを教えてくれました.
  • 世界初の症例報告になるかも…と気が引き締まりました.続く土日で論文を作成して,感染症の国際誌に投稿しました.相手も慎重になったのか初回査読に2ヵ月半かかりましたが,その後は出版まで数日でした.
  • 収縮性心膜炎がワクチンを接種後そんな早期に生じるのか? 収縮性心膜炎とワクチンとの関連をどう証明するのか? など疑問も湧くと思います(僕もそうでした 😞).その辺はDiscussionを是非ご覧ください.

👿「論文」の過去の投稿は コチラ(ウェブ版なら画面右の分類からも選択可)

松下記念病院 川崎達也)

2022-02-14

栄枯盛衰

50年ほど前の学童心臓検診の一例

👽 独り言
  • リウマチ性弁膜症が比較的多かった時代背景を考慮しても,心音図計の活躍には何か感慨深いものがあります.もちろん心音図を見ながらの聴診では,集中力もさぞ高まったことと思います.
  • 50年後の学童検診がどうなっているのかとても興味深いです(僕の年齢では50年後に生きているのは難しい 😥).まさか全員デザイナー・ベビーで学童検診という観念がもはやないかも…

松下記念病院 川崎達也)

2022-02-10

身体所見は大切ですが…

心不全と末期腎不全で入院中の症例が呼吸困難を訴え,その後に意識消失



松下記念病院 川崎達也)

2022-02-07

せめてマフラーは取ろう

慢性左心不全でフォロー中の方の定期受診時



松下記念病院 川崎達也)

2022-02-03

👴 歴史クイズ




松下記念病院 川崎達也)