フィジカルクイズ（No. 45 & 46）

• 循環器Physical Examination講習会は故･吉川純一先生が2003年に立ち上げられた身体所見に関する研究会です．「生きた physical examination」を体感･習得して，「感動できる」ものにしていきたいと思っています．
• 2025年4月から毎週金に循環器に関するフィジカルクイズをX（旧Twitter）で発信しているので，よろしければフォローしてみてください（@PhysicalExamin1）．こちらのページには2週分ずつまとめてアップします．

👻「フィジカルクイズ」の過去の投稿は コチラ（PC版なら画面右の分類からも選択可）

（松下記念病院 川崎達也）

フィジカルクイズ（No. 37 & 38）

• 循環器Physical Examination講習会は故･吉川純一先生が2003年に立ち上げられた身体所見に関する研究会です．「生きた physical examination」を体感･習得して，「感動できる」ものにしていきたいと思っています．
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（松下記念病院 川崎達也）

ChatGPT（GPT-5.2）の返答

• AIを仕事で利用する頻度がとても増えました．とんでもない嘘を自信満々で答えるときがあるため，返答を鵜吞みにすることはできません．しかし大いに参考になります（特に基本的な知識がある領域）
• AIは進化がとても早い領域です．その変化を知るため現時点のレベルをまとめておきます．各設問に対するAIの答えをそのまま記載します．忘れなかったら😅1年後に同じことを最新AIに問うてみます

 

Q1 心尖拍動の臨床的意義を200語程度にまとめてください

• 心尖拍動は左心室収縮により生じる胸壁の拍動で、心機能評価に重要な身体所見である。正常では左第5肋間・鎖骨中線上に触知され、範囲は限局する。外側・下方への偏位は心拡大を示唆し、びまん性で強い拍動は左心室肥大や容量負荷を考える。触知困難な場合は肺気腫や肥満が原因となることがある。このように心尖拍動は心疾患の存在や重症度推定に有用である。

Q2 心音の臨床的意義を200語程度にまとめてください

• 心音は心臓の弁運動や血流変化により生じ、心機能や弁膜症評価に重要な身体所見である。第Ⅰ音は房室弁閉鎖を反映し、増強は頻脈や僧帽弁狭窄、減弱は心筋障害を示唆する。第Ⅱ音は半月弁閉鎖音で、分裂の変化は肺高血圧や右脚ブロックなどの診断に有用である。第Ⅲ音は容量負荷や心不全、第Ⅳ音は心室拡張障害を示すことが多い。さらに心雑音の有無や性状から弁膜症や先天性心疾患の推定が可能であり、心音聴診は非侵襲的に循環器疾患を評価できる基本かつ重要な診察手技である。

Q3 頚静脈拍動の臨床的意義を200語程度にまとめてください

• 頚静脈拍動は右心系の圧・容量状態を反映する重要な身体所見である。内頚静脈の拍動を観察することで中心静脈圧を推定でき、右心不全、容量負荷、脱水の評価に有用である。正常では半坐位で鎖骨上に軽度の拍動を認める程度であり、明らかな怒張は右心不全、三尖弁閉鎖不全、心タンポナーデ、収縮性心膜炎などを示唆する。波形の観察も重要で、a波増高は右房圧上昇、v波増高は三尖弁閉鎖不全を考える。Kussmaul徴候（吸気時の頚静脈怒張増強）は収縮性心膜炎や右室梗塞に特徴的である。頚静脈拍動は非侵襲的かつ迅速に右心機能を評価でき、循環動態把握に欠かせない所見である。

Q4 頚動脈拍動の臨床的意義を200語程度にまとめてください

• 頚動脈拍動は左心室からの駆出血流を直接反映する重要な身体所見であり、心拍出量や大動脈弁疾患の評価に有用である。正常では立ち上がりが速く、なだらかに下降する拍動を触知する。拍動の減弱や遅延（parvus et tardus）は大動脈弁狭窄を示唆し、逆に強く跳ねるような拍動（bounding pulse）は大動脈弁閉鎖不全や高拍出状態で認められる。二峰性拍動は肥大型心筋症を、拍動の左右差は頚動脈狭窄や大動脈解離を疑う所見となる。また、頚動脈雑音の聴取は動脈硬化性病変のスクリーニングとして重要である。頚動脈拍動の触診・聴診は簡便かつ非侵襲的に全身循環や弁膜症の手がかりを得られるため、循環器診察における基本かつ不可欠な所見である。

Q5 傍胸骨拍動の臨床的意義を200語程度にまとめてください

• 傍胸骨拍動は胸骨左縁で触知される心拍動で、主に右心系や心室負荷の状態を反映する重要な身体所見である。正常では明瞭に触知されないが、持続的で強い傍胸骨拍動は右心室肥大や右心系圧負荷を示唆する。肺高血圧、肺動脈弁狭窄、慢性肺疾患に伴う肺性心などで認められることが多い。また、胸骨左縁下部での拡張期に強い拍動は右心室容量負荷や三尖弁閉鎖不全を考える手がかりとなる。心室中隔欠損などでは拍動が増強する場合もある。傍胸骨拍動は視診・触診のみで評価可能であり、右心機能や肺循環異常を推定するうえで有用な、基本的かつ重要な循環器身体所見である。

（松下記念病院 川崎達也）

心音クイズ（Q11・Q12）

• 持田製薬さんと作成している心音クイズのシーズン2 第二弾です（GROUP T inc.さんにも感謝 🙏）．今回はちょっと珍しい右心系の心雑音を呈した2症例です．ココで経験しておけば実際の臨床現場で遭遇した時にも迷わずフィジカル診断？
• 今後も3ヵ月毎に2症例ずつアップする予定です（次回は2025年11月の予定）．無料なのでよろしければご覧ください（※Q3以降は初回のみ簡単な登録が必要）．一緒に聴診学の楽しさと奥深さを共有できれば作成者としては嬉しい限りです 😁

（持田製薬株式会社　医療関係者向けサイト　心音クイズ）

（松下記念病院 川崎達也）

第21回 循環器Physical Examination講習会より

循環器Physical Examination講習会は故･吉川純一先生が2003年に立ち上げられた身体所見に関する研究会です．「生きた physical examination」を体感･習得して，「感動できる」ものにしていきたいと思っています．毎週情報発信をしているので，よければSNSでフォローしてみてください．

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👻「フィジカル講習会」の過去の投稿は コチラ（PC版なら画面右の分類からも選択可）

（松下記念病院　川崎達也）

傍胸骨拍動の吸気負荷

CTEPHで外来通院中の症例（仰臥位で左が頭側）

🐳 解説

• 傍胸骨に置いた聴診器に明らかな拍動なし
• 吸気に伴い聴診器に上下運動が出現（矢印）
• 拍動は数拍持続しその後に不明瞭になった
• 本例は状態は安定し日常生活で息切れなし
• ただし心エコー図で軽度の肺高血圧は残存

🐟 復習

• 抬起性の傍胸骨拍動は肺高血圧に伴う右室圧負荷を示唆します．稀に左房負荷（自験例）や肺動脈拍動（自験例）もあります．本例で認めた吸気負荷に伴う傍胸骨拍動の出現は潜在的な肺高血圧を示唆していると思っています．
• 吸気中は中心静脈圧に加えて肺動脈圧や体血圧も上昇するため（過去の投稿），理論的には吸気負荷で傍胸骨拍動は増強されるはず．しかし同時に胸腔容積も増大して右室と胸骨の密着度の低下から相殺される可能性もあり？

（松下記念病院 川崎達也）

鳩胸 Pectus carinatum

先日，SNSで高度の鳩胸の症例を見かけたので少しまとめてみました．

（by Dr Ihab Suliman） 

• 概略　前胸壁が前方に突出した胸壁の先天異常（漏斗胸とは逆）
• 原因　肋軟骨の伸長欠陥の疑い（25～33%で遺伝的要素あり？）
• 疫学　発生率は約1000人に1人（漏斗胸の約1/10）で男:女は5:1
• 合併　稀に側弯症，マルファン，僧帽弁逸脱，骨形成不全など
• 経過　通常出生直後には確認されず成長で加速（10代で顕性化）
• 症状　多くは無症状（稀に突出部位の圧痛や運動耐容能の低下）
• 予後　良好で通常は長期的な健康への悪影響もないと思われる
• 対応　矯正器具，外科的修復，隠蔽（ボディビル，女：豊胸術）

引用）In: StatPearls [Internet]

😉 なんでも探偵団

• pectusはラテン語で胸（chest），carina（or keel）は古代ローマの船の竜骨（船底中央を縦に通す強度部材）から名付けられたようです（※）．発音はココで，別名はkeel chestやpigeon chest
• 逆の病態である漏斗胸の英名はpectus excavatumで，excavatumはラテン語でhollowed（空洞の）を意味するようです（＃）．発音はココで，sunken chestなどとも呼ばれることがあります．

（松下記念病院 川崎達也）

心不全の診断

• 心不全の本態：左室拡張期圧の上昇（心臓が広がりきったときにかかる圧を逃がしきることができない状態）
• 診断時にアクセスの容易な所見：①心尖拍動，②両肺ラ音，③傍胸骨拍動
• 経験を要するが特異性の高い所見：①III音，②頸静脈怒張

引用）日内会誌 2020;109:191-8

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（日内会誌 2020;109:191-8）

😗 独り言

• 「心不全かも？」と思った時に心尖拍動や傍胸骨拍動がアクセス容易な所見であることにはとても同意します．しかし残念ながら心不全診療の現場で活用されているとは（全く）思えません．とにかく触ってみるという一歩を踏み出してみることが大切でしょうか（難しいことは考えずに）
• 本論文では頸静脈所見が経験を有する所見に分類されています．これは従来から行われてきた方法論に起因する問題だと思っています（ルイス法）．例えば45度の半座位なんて臨床現場では困難です．是非とも簡易定性法（座位で鎖骨上に見えるか否か）を試してください．ハマります😊

（松下記念病院 川崎達也）

るい痩と右室拍動：COPD症例

息切れで来院した症例の端座位

🐇 解説

• 心窩部に周期的な拍動（心尖拍動は視認せず）
• るい痩が目立ち腹式呼吸をしている ➜ COPD?
• 口すぼめ呼吸はないがフーバー徴候あり（矢印）
• 頸静脈は座位陰性で心エコー図で右室負荷なし
• 長期の喫煙歴もありCOPDによる息切れと判断

 🐀 つぶやき

• 心窩部の周期性拍動は拡大した右室が前胸部と広い範囲で接するために顕性化した右室拍動が多いと報告されている
• 本例には右室負荷はなく，るい痩で右室拍動が目立ったと思われた（つい先日，漏斗胸の右室拍動も経験 ➜ コチラ）
• COPD例でるい痩が多いのは呼吸筋エネルギー消費の増加（健常者36～72kcal/日の10倍が必要）など（過去の投稿）

（松下記念病院 川崎達也）

傍胸骨拍動の呼吸負荷

息切れで紹介受診した症例の傍胸骨拍動

🐦 解説

• 第3肋間胸骨左縁に置いた聴診器の周期的な上下運動を確認
• 隆起は待機時間の長い抬起性（容量負荷より圧負荷を示唆）
• 深吸気保持を追加しているが傍胸骨拍動の所見に著変はない
• 心エコー図で推定された肺動脈の収縮期圧は60mmHg程度

🐤 つぶやき

• 頸静脈評価では吸気負荷（クスマウル徴候の有無の判定）が汎用されています（多分😅）．しかし傍胸骨拍動の評価では，呼吸負荷の追加は一般的ではないと思います．個人的には時々行っていますが，あまり有用性を実感することはありません（本例でもそうでした）．
• 吸気負荷では中心静脈圧に加えて肺動脈圧や体血圧も上昇することが知られています（下図）．よって理論上は吸気負荷で傍胸骨拍動も増強されるはずです．問題は吸気時に胸腔容積が増大して右室と胸骨の密着度が低下することです．きっと相殺されるのでしょうね．

（Am J Respir Crit Care Med 2004;169:151-5）

（松下記念病院 川崎達也）

傍胸骨版クスマウル徴候 Parasternal Kussmaul's sign

息切れで来院した中年男性（向かって左が頭側）

🐳 解説

• 胸骨部分がやや陥凹しているが漏斗胸というほどではない．胸骨左縁（動画の奥側）に少し拍動が確認できる（特に電子聴診器を置いた拡大像）．よく見ると吸気時にその拍動が明瞭になっている．
• 傍胸骨拍動は胸壁が薄い若者で認めることはあるが，正常では触知されない．中年である本例の傍胸骨拍動は，触診持続時間の短いタッピング（容量負荷）というより持続時間の長い抬起性（圧負荷）
• 本例の頸静脈は仰臥位で ”まさしく” 怒張し，心尖部でⅢ音を聴取した（ただし下腿浮腫はほぼなし）．引き続き心エコー図で心収縮力の低下と肺高血圧を確認した（現時点では拡張型心筋症の疑い）

🐟 おまけ

• 傍胸骨拍動は肺高血圧に伴う右室負荷を示唆（ただし稀に左房拍動や肺動脈拍動もあり）．また吸気に伴う右室拍動の明瞭化は稀ならず経験（他の自験例）
• 明瞭な傍胸骨拍動は稀です．特異度が高い検査なので僅かな所見を見逃さないためにも是非，呼吸時相の意識や吸気負荷の追加（クスマウル徴候の傍胸骨版）

（松下記念病院 川崎達也）

😳 クイズ

降圧薬が足りなくなったため来院した症例

💣 解説

• 長方形の塊が胸の中央から突出していて，どうやら蠕動運動も伴っている
• よく見ると腫瘤中央から上方（胸骨正中）と下方（腹部正中）に手術創！
• 問診で冠バイパス術と腹部手術（理由不明）の既往があることが判明した
• 冠動脈のバイパス術後は，創部感染の合併症で入院が長引いたようである
• 最終的に胸骨分離および白線ヘルニア（＝正中腹壁ヘルニア）と診断した

ご本人の許可が得られたのでイメージ論文にしました（論文には動画なし）

（Intern Med. doi: 10.2169/internalmedicine.8114-21）

（松下記念病院 川崎達也）

ちょっとした工夫

心電図異常で来院した中年男性

😛 所見の解説

• (左) 傍胸骨に置かれた聴診器のヘッドがわずかに動いている？
• しかし聴診器のヘッドよりもチューブ中央を見ると拍動が明瞭
• 本例は抬起性（圧負荷）よりもタッピング（容量負荷）と判定
• 実際に心エコー図でも右室の拡大を認めた（肺高血圧はなし）

😜 復習

• 視診より触診の方が分かりやすいことは言うまでもない（関西風命名：触ってナンボの法則／再登場：触ってナンボの法則）
• しかし抬起性かタッピングが迷うことも少なくない．このような時には視診の活用も悪くない．抬起性拍動ではチューブの動きは全く異なる（実例）
• 胸壁の薄い健常若者では正常でもタッピングを認めるから，普段から確認してタッピングの触診や視診（チューブ）に慣れておくことも重要と思う

フィジカル　広場　心臓　physical exam examination

（松下記念病院 川崎達也）

さぁ，次の一手は？

下腿浮腫と倦怠感を主訴に来院した高齢女性の前胸部（座位）

 😕 臨床現場 😕

前胸部の表在静脈が怒張している．索状硬結や圧痛はないためモンドール病は否定的．
中心静脈圧の上昇が予想されるが，座位で鎖骨上に頸静脈拍動はない．次の一手は？

😎 現場実況 😎

• 呼吸負荷を追加してみると，深吸気後に内頸静脈が見事に怒張した（クスマウル徴候陽性：下動画参照）．最終的に本例は器質的な三尖弁疾患を伴った高度三尖弁逆流による慢性右心不全と診断された．
• クスマウル徴候は右心不全以外にも，収縮性心膜炎や重篤な左心不全で出現する．高度三尖弁逆流では頸静脈の収縮期陽性波（ランチージ徴候）がよく知られているが，感度は高くない（ただし特異度は高い）．
• 心不全が疑われる症例で安静座位で内頸静脈の拍動を認めなければ，もう一歩踏み込む癖をつけておきたい．クスマウル試験は前負荷を簡便に増大させることができる．前負荷と後負荷を増大させる蹲踞負荷（しゃがみ込み）も有用であるが，高齢者では膝痛のため施行できないことが多い．

ランチシ

フィジカル　広場　心臓　physical exam examination

（松下記念病院　川崎達也）

傍（だけでない）胸骨拍動

食欲低下と下腿浮腫で来院した女性の胸壁運動（右が頭側でタオルは乳房を覆う）

🐌 解説

• 明瞭な傍胸骨拍動（というより胸部全体の上下運動）➜ 呼吸は腹式で胸壁運動とは独立
• 右室が拡大し胸骨裏面に広く張りつくためで，右室収縮期圧は60mmHg以上の予想（※）
• 健常者では傍胸骨拍動は触知しない（胸壁の薄い若者ではタッピングを触れることあり）
• 本例は僧帽弁逆流と三尖弁逆流による両心不全と診断（推定肺動脈収縮期圧は80mmHg）

📌 関連投稿 ➜ 傍胸骨拍動
フィジカル　広場　心臓　physical exam examination

（松下記念病院　川崎達也）

肺動脈拍動

• 息切れで来院した中年女性の胸部（第2肋間胸骨左縁に付箋）
• 抬起性の傍胸骨拍動やⅡ音肺動脈成分の亢進＋往復雑音あり

🐥 解説

• 黄色付箋が周期的に拍動（隆起）している（左右の動画は同時相）
• 隆起は2LSB〜Erb領域に限局し時相は収縮期 ➜ 肺動脈拍動の疑い
• 聴診＋触診でⅡ音の時相で僅かな振動 ➜ Ⅱ音肺動脈成分の触知
• 本例の最終的な診断は心房中隔欠損症＋肺高血圧症＋肺動脈拡大

👶 Erbの謎

• Erb's point (cardiology)は第3肋間胸骨左縁付近でⅡ音が最も聴取しやすい場所として知られています．ドイツの神経内科医 Wilhelm Heinrich Erb (1840–1921）に由来しますが，彼は頸神経叢の皮枝が頸筋膜浅葉を貫通して胸鎖乳突筋の後縁から表層に出現する部位Erb's point (neurology)としての方が有名
• 意外なことにErb自身の出版物としてErb's point (cardiology)に関する記載はないようです．しかし1890年代にErb自身がドイツのハイデルベルグで行った講義でErb's point (cardiology)について説明し，それ耳にした米国の医師の記録が最近発見されました（Dtsch Med Wochenschr 2018;143:1852-7）
• Erbと書いてエルプと発音すると長年信じてきました（ただしエルブ派も少なくありません）．循環器用語集には未登録で，Google Scholarでも同数（エルプ領域＋心臓は4件，エルブ領域＋心臓も4件）．米国や英国の発音はアープスと聞こえるし，母国ドイツ人の発音は多様です．是非 ココ で確認してみて下さい．

フィジカル　広場　心臓　physical exam examination

（松下記念病院　川崎達也）

傍胸骨拍動

• 息切れで来院した症例の胸壁拍動（初診時と利尿薬を追加した1週間後）

🔎 解釈
拡張型心筋症による慢性左心不全の急性増悪で，洞頻脈かつ心室期外収縮が頻発していた．心尖部で明瞭なギャロップを聴取したが，傍胸骨拍動もまるでギャロップのような振動であった．高度の僧帽弁逆流があり，傍胸骨拍動の原因は左房拍動が疑われた（ただし右室拍動との鑑別は難しい）．1週間後にも傍胸骨拍動は残存していたが，その程度は改善している．

😈 一言

• 傍胸骨拍動は視診よりも触診の方が分かりやすい（と思う）
• 傍胸骨は乳房の谷間であるため女性の乳房問題もあまりない

フィジカル　広場　心臓　physical exam examination

（松下記念病院　川崎達也）