Gerhardt sign ゲルハルト徴候

• 大動脈弁逆流で出現する左上腹部の拍動（脾臓の収縮期拍動）
• 命名はドイツの医師 Carl JAC Gerhardt（1833-1902）に由来
• ただし脾臓の動脈性拍動の初報は Nicolaes Tulp (1594–1674)
• ザイラー徴候とも呼ばれている（Am Heart J 1928;3:447-53）

 

 （@Bangaloresurgeon）

😐 コメント

• 上記の動画はローゼンバッハ徴候（大動脈弁逆流による肝拍動）でリンクした動画と同じものです．脈圧の開大（大脈）に伴う肝拍動と脾臓拍動は基本的に同じ現象ですが，ネット上に動画としてはほとんど検索しません．綺麗な動画が記録できたらぜひアップをお願いします（投稿者も努力します）　

（松下記念病院 川崎達也）

Rosenbach sign ローゼンバッハ徴候

• 大動脈弁逆流症で出現する右上腹部の拍動（肝臓の収縮期拍動）
• 由来はドイツの医師Ottomar Ernst Felix Rosenbach（1851–1907）
• 報告はÜber arterielle Leberpulsation. 1878:4:498-500（コレ？）
• 甲状腺機能亢進で出現する閉眼時の眼瞼の微細な震えも同名徴候

 

 （@Bangaloresurgeon）

😁 おまけ

• 個人的には甲状腺クリーゼの若者で肝拍動を視診できたことがあります．もちろんこれもローゼンバッハ徴候（Rosenbach sign）と呼んでいい？　

（松下記念病院 川崎達也）

第21回 循環器Physical Examination講習会より

循環器Physical Examination講習会は故･吉川純一先生が2003年に立ち上げられた身体所見に関する研究会です．「生きた physical examination」を体感･習得して，「感動できる」ものにしていきたいと思っています．毎週情報発信をしているので，よければSNSでフォローしてみてください．

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（松下記念病院　川崎達也）

第21回 循環器Physical Examination講習会より

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（松下記念病院 川崎達也）

今週の一枚 🎯

- 4ヵ月ほど息切れが続く肝硬変の症例 -

👽 解説

• 心窩部に膨張した静脈を認めた（上図の矢印）
• 同部位から連続性雑音を聴取した（上図の下）
• 同雑音は吸気時に増強した（下動画に音あり）
• 心電図と胸部X線、心エコー図は正常であった
• 最終診断は Cruveilhier-Baumgarten 静脈雑音
• 自覚症状の息切れは門脈圧亢進症に起因する？

💫 クリュヴェーリエ・バウムガルテン症候群（Cruveilhier-Baumgarten syndrome）

• 肝硬変や特発性門脈圧亢進症などで臍静脈または臍傍静脈が拡張した病態（自然発生的な門脈側副血行路形成）で，静脈周囲で雑音（クリュヴェーリエ・バウムガルテン静脈ハム）やスリルを認め，肝萎縮や脾腫なども伴う．
• 名前の由来はフランスの解剖学者 Cruveilhier（1791-1874）の報告（Human JB Bailiere 1829-1835;1:16）とドイツの病理学者 Baumgarten（1848-1928）の報告（Arb Geb Pathol Anat Inst Tubingen 1907;6:93）
• 同雑音を認めれば門脈圧亢進ありと判断できる（※）．なおこの古典的な静脈性ハム音が吸気時に増強する機序は，心臓右側への静脈血流の増加によって説明可能（吸気時に三尖弁逆流が増加するリベロ･カルバイヨ徴候と同様）

（山本内科循環器科　山本正治）

お腹は吸気より呼気

心機能の評価目的で循環器内科を受診した症例

🐤 解説

• 通常呼吸や吸気止めでは分かりにくいが呼気止めで臍周囲の上下運動（矢印）
• 触診では動脈性の拍動で圧痛やスリルはなかった（聴診でも血管雑音はなし）
• CTで腹部大動脈瘤を認めた（腎動脈下〜分岐部の紡錘型で最大短径は50mm）

🐣 独り言

• 頸静脈では吸気負荷が大切で，呼気負荷の意義は乏しいと思われます（過去の投稿）．一方，呼気負荷は聴診や心尖拍動（自験例）で役立ちます．腹部動脈瘤でも有用かもしれませんが，触診には完敗です（自験例）．やはり”お腹は触るもの”です．
• 腹部で拍動の視認または触知＝腹部大動脈瘤ではありませんが，初診時には必ず一度はお腹を触っておくようにしています．「動脈瘤の破裂を回避することは外来担当医の責務です」と信頼している友人医師に教えてもらいました 😊

（松下記念病院 川崎達也）

😳 まるで頸静脈！

腹痛で来院した若者の腹部エコー

💣 解説

• 1番目の動画：肝臓内の脈管（下大静脈？　肝静脈？）に拍動あり
• 2番目の動画：下大静脈へ左腎静脈が合流 ➜ 拍動は2段階の陥凹
• 3番目の動画：下大静脈の画面右（体の左側）に下行大動脈の拍動
• 動脈拍動とほぼ同時に下大静脈の大きな陥凹 ➜ そして小さな陥凹
• これはまさに頸静脈x谷（収縮期）とy谷（拡張期）（ココで復習）

😗 おまけ

• 下大静脈径から中心静脈圧を推定する方法は多くの現場で行われています．しかし本例の様ように静脈拍動を明瞭に認めることは稀だと思います（僕が気付いてないだけかもしれませんが…）．
• 下大静脈は右房と直線的に繋がっている点では右内頸静脈と同じです．しかし腹圧や周囲にある腹腔内臓器の影響をより強く受けるため，微妙な静脈拍動が出現しにくいのかもしれません．
• ちなみに本例ではCTや採血を行いましたが，腹痛の原因を同定できず（症状は対症療法のみで改善し心疾患はなさそう）．腹痛時の腹圧上昇によって下大静脈の拍動が顕性化されたのかも...

（松下記念病院 川崎達也）

😳 クイズ

降圧薬が足りなくなったため来院した症例

💣 解説

• 長方形の塊が胸の中央から突出していて，どうやら蠕動運動も伴っている
• よく見ると腫瘤中央から上方（胸骨正中）と下方（腹部正中）に手術創！
• 問診で冠バイパス術と腹部手術（理由不明）の既往があることが判明した
• 冠動脈のバイパス術後は，創部感染の合併症で入院が長引いたようである
• 最終的に胸骨分離および白線ヘルニア（＝正中腹壁ヘルニア）と診断した

ご本人の許可が得られたのでイメージ論文にしました（論文には動画なし）

（Intern Med. doi: 10.2169/internalmedicine.8114-21）

（松下記念病院 川崎達也）

沈黙の臓器

息切れで受診した在宅酸素中のCOPD症例

💣 解説

• 腹式呼吸＋ビア樽状胸郭はCOPDに合致（ただしフーバー徴候はなし）
• 右季肋部〜心窩部（付箋の貼り付け部）に拍動あり ➜ 肝拍動の疑い
• 拍動のパターンは収縮期に隆起（付箋よりも腹壁の方が分かりやすい）
• 肝拍動は基本的に頸静脈拍動に類似 ➜ 巨大V波（三尖弁逆流）の疑い
• 最終的にCOPDによる肺性心に関連した重症の三尖弁逆流と診断した

• 身体所見は「頸静脈 ➜ 傍胸骨 ➜ 心尖拍動 ➜ 心音」と進めることが多いと思います．よって循環器外来では腹部はついつい忘れがちです（😯僕だけ？）しかしお腹の診察（特に初診時）はとても大切です．これは腹部大動脈瘤を見つけるチャンスだからです（自験例）．外来で長年フォローしてる心疾患の患者さんが，腹部動脈瘤の破裂で死亡する悲劇は主治医として何が何でも回避！
• 実際に肝拍動が診断にとても有用だったケースはあまり経験しません（収縮性心膜炎の自験例）．その他の身体所見（頸静脈や心音など）で診断できることが多いからかもしれません．しかしフィジカルを愛する医療従事者としては，肝臓のアピールには是非，気がついてやりたいものです．とてもおしゃべりな心臓（心音・心雑音＝心臓語）と違って，肝臓は沈黙の臓器なのですから…

（松下記念病院 川崎達也）

皮膚は語る

息苦しいと訴え早朝のERに搬入された症例の腹部

😱 解説

• 皮膚に網目状の紅斑である網状皮斑（livedo reticularis）を認める
• その本体は小動脈の狭窄および小静脈の拡張による末梢の循環障害
• 単なる寒冷暴露でも出現するがショックやDIC，血液疾患などに注意
• 特に本例の様に呼吸困難感を伴う場合は高度の末梢循環不全を示唆
• 本例の最終診断は急性肺血栓塞栓症＋ショックで乳酸値は98mg/dL

🚑 臨床現場

• 本例は症状と網状皮斑から状態が極めて悪いとすぐに判断できた．肺音が清であり心不全は否定的．頸静脈も座位陰性（ただし最終診断を考えるとこれは微妙：ショック時はあまり有用でない？）
• 胸部X線（肺うっ血なし）とベットサイド心エコー図（右室拡大＋マッコーネル徴候）から急性肺血栓塞栓症と診断してヘパリンとtPA（モンテプラーゼ）をER室で投与した
• 状態が少し改善後に造影CTを行い診断を確定（深部静脈血栓も合併）．不安定な状態でCT室への安易な移動は出来るだけ回避する必要がある（死のトンネル）．ICU入室時には網状皮斑は消失

フィジカル　広場　心臓　physical exam examination

（松下記念病院 川崎達也）

Cruveilhier-Baumgarten雑音

• Cruveilhier-Baumgarten症候群で認める腹部の静脈性雑音
• 同症候群は二次性門脈圧亢進で(傍)臍静脈が開存した病態
• (傍)臍静脈は通常，出生直後に血流が途絶して肝円索となる
• 発音はクリュヴェーリエ・バウムガルテン(表記法-日本医学会)

🔎 名称の由来と出典

• Cruveilhierはフランスの病理学者 (In: Anatomie pathologique du corps humain 1829-1835;1:16)
• Baumgartenはドイツの病理学者 (Arb Geb Pathol Anat Inst Tubingen 1907;6:93)

🉐 心音に関連する投稿 ➜ コチラ（画面右の分類からも選択可能です）
フィジカル　広場　心臓　physical exam examination　CB　雑音

（松下記念病院　川崎達也）

お腹を触る

• 検診で心電図異常を指摘され循環器内科を受診した高齢者
• 臥床で記録した腹部（自然呼吸下で左の白いタオルが尾側）

🐥 解説

• 呼吸に伴う腹壁の上下運動と異なった規則正しい拍動がある（軽く指を添えると拍動はより明白）
• 腹部CTで腎動脈下〜総腸骨分岐部に紡錘型の腹部大動脈瘤（外径の最大短径が70mm）を認めた

👶 呟き

• 拍動＝大動脈瘤ではない（特に痩せた女性）が，破裂すれば致命的になる疾患である．治療可能な病態であるため，破裂するまでに診断することが外来担当医の責務と考えられる．初診時は必ず，定期受診時にも時々はお腹を触っておきたい．

フィジカル　広場　心臓　physical exam examination

（松下記念病院　川崎達也）

肝拍動

• 胃部の不快感を訴え受診した開心術の既往歴がある症例
• 心尖拍動は触知しなかったが聴診で明瞭な心膜ノック音あり

👿 解釈

• 右心不全を生じた症例では肝拍動を触知できることがある．拍動パターンは基本的に頸静脈拍動に類似する．本例では急峻なy下降が目立つ（頸静脈のフリードライヒ徴候と同じ）．なお本例は心房細動があるためa波を欠きx谷は閉塞していると思われた．最終的に両心カテーテル検査を行い収縮性心膜炎と診断して心膜剥離術を行った．

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フィジカル　広場　心臓　physical exam examination

（松下記念病院　川崎達也）