今週の一枚 🎯

• 「松下ERランチ・カンファレンス」の名物に「今週の一枚」があります．実際に当院で経験したその週で最も印象的な症例の画像コーナーです．
• 今回は身体所見（＋ベットサイド心エコー）で診断しても治療に悩む（悩んだ）例です．本ページとも関連すると思われるので共有しておきます．

呼吸困難感を訴える高齢者（数年前にペースメーカ植込み後）
血圧84/40mmHg，心拍数60bpm，酸素飽和度93％（酸素3L）

👽 解説

• 頚静脈は座位で視認かつ収縮期の駆出性雑音あり
• 胸部X線で心拡大と肺野の透過性低下 ➜ 心不全
• ベットサイド心エコー ➜ 中隔肥大と流出路狭窄
• 閉塞性肥大型心筋症による心原性ショックと診断
• 左室内腔が小さい ➜ 圧較差低減のためまず補液
• ショック状態が遷延するため昇圧薬の導入を検討
• β作動型の昇圧薬投与は回避（流出路の圧較差↑）
• 本例ではノルアドレナリン下で少量の利尿薬追加
• その後ICU ➜ 経時的に血圧は回復し点滴から離脱

👹 振り返り：ベストチョイスはフェニレフリン？

• 米国（AHA/ACC）のHCM治療ガイドライン2020：閉塞性肥大型心筋梗塞（HOCM）患者の急性低血圧の治療では，収縮力や心拍数の増加を避けながら前負荷と後負荷を最大限に高めることが極めて重要である．フェニレフリンなどの静脈内血管収縮薬はこの危険な状態を改善できる．β遮断薬は収縮力を抑制し拡張期充満期を延長することで前負荷を改善するため，血管収縮薬との併用も有用である．
• 肥大型心筋症の心原性ショックに対する治療レビュー：β作動薬特性を持つ昇圧薬は一般的に避けられる．純粋なαアドレナリン性血管収縮薬であるフェニレフリンは，変力作用を誘導することなく全身血管抵抗を高めるために広く使用されている．ノルアドレナリンは主にαアドレナリン受容体を刺激する強力な血管収縮薬かつ軽度のβ1アドレナリン作用のため収縮力と心拍数の両方が増加し流出路圧較差を悪化させるリスクがあるためHOCM患者には有害となる可能性がある． 
• 日本循環器学会が関連するガイドライン（全42編）：HOCMの低血圧時あるいは心原生ショック時のフェニレフリンに対するコメントは一切なし．唯一の関連コメントは，非心臓手術における評価の術前評価と術中モニタリングで「フェニレフリンまたはノルエピネフリンは左室収縮機能や拡張機能低下をきたし難いことから，昇圧に使用可能である」のみ（2020年改訂版弁膜症治療のガイドライン P107）．

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（松下記念病院 川崎）

第21回 循環器Physical Examination講習会より

循環器Physical Examination講習会は故･吉川純一先生が2003年に立ち上げられた身体所見に関する研究会です．「生きた physical examination」を体感･習得して，「感動できる」ものにしていきたいと思っています．毎週情報発信をしているので，よければSNSでフォローしてみてください．

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（松下記念病院　川崎達也）

第21回 循環器Physical Examination講習会より

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（松下記念病院 川崎達也）

最近学んだこと🐥

1. その症例がH＆P症例（History and Physical）なのかABC症例（Air, Breathing, and Circulation）なのかを判断する．つまりショックバイタル症例では全身を入念に診察する必要はない．
2. 腹痛症例のclosed eye signとは，腹部触診時に患者さんが閉眼していれば器質的疾患の可能性が低いこと．腹膜炎などがあれば，患者さんは診察中に何をされるかわからず不安で眼を開けていることが多い．
3. Leriche（レリシュ）症候群の三徴は勃起障害，間歇性跛行，大腿動脈の触知不良
4. 女性で歯に口紅が付着していれば，シェーグレン症候群による粘膜の乾燥の可能性がある．
5. コクランのメタ解析（※）では，急性腹痛に対しオピオイドを投与しても，診断ミスや治療法の決定ミスを増加させないため，問題なく投与していよい．
6. リンパ節とはリンパ管の途中にある皮膜に覆われた小さな構造物（＜1cm）で，全身におよそ600個ある．
7. 忙しい現場では「病歴 → 検査 → ±身体所見」ということも行われているのではなかろうか．しかし，過去の偉人の苦労の結晶であるclinical signを共有することで病気を実態として感じ取ることはなんとも有益なことではなかろうか．
8. 神経性食欲不振症では，自らの手で咽頭反射を誘発して嘔吐するため，上の前歯が当たる手の甲にいわゆる”吐きダコ”が生じる．また胃酸による歯牙侵食（エナメル質の神職による象牙質の露出や歯間の間隙拡大）も生じる．

身体診察 Hospitalist 2022;10(1):1-194より

（松下記念病院 川崎達也）

👴 歴史クイズ

(Public Domain)

🍛 トレンデレンブルグ

• ドイツの外科医 Friedrich Trendelenburg (1844–1924)でトレンデレンブルグ体位の由来になっている
• 論文としての報告は弟子Meyerが行なった（Archiv für klinische Chirurgie, Berlin, 1885;31:495-525）
• 仰臥位で頭部を腰部より低位にした体位で，別名は骨盤高位（本来は分娩中の臍帯脱出防止に使用）
• 脚だけを上げる修正トレンデレンブルグや頭部を腰部より高くする逆トレンデレンブルグ体位もある

👶 おまけ

• 静脈還流が増加して血圧が上昇するという考えから，救急現場ではショック症例に使用されてきたが，心拍出量は必ずしも増加せず脳浮腫の助長や呼吸機能の悪化を誘発する可能性の指摘もある（参考：日本救急医学会・医学用語解説集）
• トレンデレンブルグ体位はPSVT停止でガイドラインに記載（＊）されてきたが，最近のトレンドはバルサルバ手技と体位変換（逆トレンデレンブルグ体位 ➜ トレンデレンブルグ体位）の組み合わせた修正バルサルバ手技を行うことが多い

🉐 関連投稿 ➜ 過去の歴史クイズ（PC版なら画面右の分類からも選択可）

（松下記念病院 川崎達也）

皮膚は語る

息苦しいと訴え早朝のERに搬入された症例の腹部

😱 解説

• 皮膚に網目状の紅斑である網状皮斑（livedo reticularis）を認める
• その本体は小動脈の狭窄および小静脈の拡張による末梢の循環障害
• 単なる寒冷暴露でも出現するがショックやDIC，血液疾患などに注意
• 特に本例の様に呼吸困難感を伴う場合は高度の末梢循環不全を示唆
• 本例の最終診断は急性肺血栓塞栓症＋ショックで乳酸値は98mg/dL

🚑 臨床現場

• 本例は症状と網状皮斑から状態が極めて悪いとすぐに判断できた．肺音が清であり心不全は否定的．頸静脈も座位陰性（ただし最終診断を考えるとこれは微妙：ショック時はあまり有用でない？）
• 胸部X線（肺うっ血なし）とベットサイド心エコー図（右室拡大＋マッコーネル徴候）から急性肺血栓塞栓症と診断してヘパリンとtPA（モンテプラーゼ）をER室で投与した
• 状態が少し改善後に造影CTを行い診断を確定（深部静脈血栓も合併）．不安定な状態でCT室への安易な移動は出来るだけ回避する必要がある（死のトンネル）．ICU入室時には網状皮斑は消失

フィジカル　広場　心臓　physical exam examination

（松下記念病院 川崎達也）

📣 心音クイズ：サウナ中に胸痛を自覚した症例

👾 解説

• 心尖部〜3Lの広範囲で収縮中期の過剰音とそれに続く収縮期雑音あり
• バルサルバ負荷で過剰心音は早期に出現し，上体挙上で雑音量が増加
• 下肢挙上では過剰心音や心雑音に著変なし（典型例では雑音が減弱！）
• 心エコー図で非対称性中隔肥大と収縮期僧帽弁前方運動SAMを認めた
• 心音・心エコーMモードでSAMの中隔接触時と過剰心音の一致を確認
• 最終的に偽性駆出音（別名はSAM関連音やSAMサウンド）と診断した

👶 ポイント　閉塞性肥大型心筋症では心音がダイナミックに変化

😎 余談

• 本例は来院時に胸部X線で肺うっ血があったため，左心不全と診断され入院してカルペリチド（ハンプ®）と利尿薬が投与されていた．もちろんこれらの薬剤はすぐに中止して補液を開始した．
• 閉塞性肥大型心筋症のショック時や心不全時には，通常の治療とは逆の対応が求められることがあるので要注意．閉塞性肥大型心筋症では身体所見がその診断にとても有用であることを再確認

🉐 関連投稿 ➜ 心音（※ウェブ版なら画面右にあるラベル一覧からも選択可能です）

フィジカル　広場　心臓　physical exam examination

（松下記念病院　川崎達也）