フィジカルクイズ（No. 3 & 4）

• 循環器Physical Examination講習会は故･吉川純一先生が2003年に立ち上げられた身体所見に関する研究会です．「生きた physical examination」を体感･習得して，「感動できる」ものにしていきたいと思っています．
• 2025年4月から毎週金曜日に循環器に関するフィジカルクイズを2題ずつX（旧Twitter）で発信しているので，よろしければフォローしてみてください（@PhysicalExamin1）．こちらにも2週分ずつまとめてアップします．

👻「フィジカルクイズ」の過去の投稿は コチラ（PC版なら画面右の分類からも選択可）

（松下記念病院 川崎達也）

フィジカルクイズ（No. 1 & 2）

• 循環器Physical Examination講習会は故･吉川純一先生が2003年に立ち上げられた身体所見に関する研究会です．「生きた physical examination」を体感･習得して，「感動できる」ものにしていきたいと思っています．
• 2025年4月から毎週金曜日に循環器に関するフィジカルクイズを2題ずつX（旧Twitter）で発信しているので，よろしければフォローしてみてください（@PhysicalExamin1）．こちらにも2週分ずつまとめてアップします．

👻「フィジカルクイズ」の過去の投稿は コチラ（PC版なら画面右の分類からも選択可）

（松下記念病院 川崎達也）

健常者の心機図

フリーの画像がなくて苦労されているとお聞きしたのでPPTで作成してみました（版権放棄😙ご自由にお使いください） 

• 心電図
• 心音図
• 頚動脈波曲線
• 頚静脈波曲線
• 心尖拍動図

（松下記念病院 川崎達也）

サンプル心音

💓 つぶやき

• 先日，TV業界の方から心音のデータ提供の依頼がありました（TBSの健康カプセル！ゲンキの時間 😄）．
• サンプルとして，正常・期外収縮・心房細動の3パターンの心音（心電図と心音図付き）を用意しました．
• 何か役に立つかもしれないのでネットに置いておきます．ご自由にお使いください（商業目的を除き版権放棄）

正常（Normal）

期外収縮（PVC)

心房細動（AF）

👻 心音の高みを目指す方へ

• 正常サンプル ➜ Ⅰ音よりⅡ音の方が大きいので心基部での記録
• 期外収縮サンプル ➜ Ⅰ音がⅡ音より大きく心尖部での記録．期外収縮および代償性休止期後のⅠ音の音量変化に注目
• 心房細動例 ➜ 先行するRR間隔によってⅠ音の変化に注目（心音図）．ただしこの程度のRR間隔の揺らぎでは音の変化として認識することは困難

（松下記念病院 川崎達也）

排便時の怒責と血圧

排便時の怒責中に息切れを自覚してERに搬入されたクリニカル・シナリオ1の心不全症例を経験．おそらく排便中の怒責による血圧上昇のため慢性左心不全が悪化したのだろうと指導医は説明．しかし後で調べてみると「排便中の怒責 ➜ 血圧が常に上昇」などというシンプルな反応ではなかった 😱

👉 原則　排便時怒責に伴う血圧変化は怒責程度や体位に関わらず一定のパターン

1. 怒責開始で血圧は上昇し最大値（バルサルバ法のI相）
2. 怒責の持続で血圧は低下し最小値（バルサルバ法のIIa期）
3. 怒責の終了時で血圧は再上昇（バルサルバ法のIIb期）
4. 怒責終了後に血圧は一過性低下（バルサルバ法のIII相）
5. その後に血圧は反跳性上昇（バルサルバ法のIV相）

参考）日本看護技術学会 2011;10:111-20

参考）Japanese Journal of Nursing Art and Science 2011;10:111-20

🉐 関連投稿（血圧編）

• 血圧 300mmHg?
• バソプレッシン　Vasopressin
• 一過性の高血圧
• Afterload Mismatch

※ 以前に松下ERランチカンファレンスに投稿した内容の更新版です 🎶

（松下記念病院 川崎達也）

栄枯盛衰

50年ほど前の学童心臓検診の一例

（心臓 1970;2:1292-301）

👽 独り言

• リウマチ性弁膜症が比較的多かった時代背景を考慮しても，心音図計の活躍には何か感慨深いものがあります．もちろん心音図を見ながらの聴診では，集中力もさぞ高まったことと思います．
• 50年後の学童検診がどうなっているのかとても興味深いです（僕の年齢では50年後に生きているのは難しい 😥）．まさか全員デザイナー・ベビーで学童検診という観念がもはやないかも…

（松下記念病院 川崎達也）

Ⅰ音の成因

• 一般的にⅠ音の成因は房室弁（僧帽弁＋三尖弁）の閉鎖音で説明される
• ただし厳密にはⅠ音は4つの成分から構成されその音源はより複雑である
• 4成分は前成分＋主成分（僧帽弁由来）＋主成分（三尖弁由来）＋後成分

参考：福田信夫先生「心疾患の視診・触診・聴診」（医学書院）

1. 前成分（前節IL）：左室収縮開始に伴う心筋振動（通常は聞こえない）
2. 主成分（主節M）：僧帽弁の閉鎖
3. 主成分（主節T）：三尖弁の閉鎖
4. 後成分（後節A）：大血管起始部の急激な伸展（通常は聞こえない）

😋 投稿者の心音（多分正常）

※ 以前に松下ERランチカンファレンスに投稿した内容の更新版です 🎶

（松下記念病院 川崎達也）

📛 心音の復習

ポケット心音 基礎編の症例1より

【第2肋間胸骨左縁】


【心尖部】

😙 健常者の正常心音

• Ⅰ音は低調で長く心尖部優位．一方，Ⅱ音は高調で短く心基部優位．コツは"Ⅰ音-Ⅱ音" を一塊に捉えて耳に焼き付ける（頭で考えない）．

フィジカル　広場　心臓　physical exam examination

（松下記念病院 川崎達也）

頸静脈拍動の復習

• 頸静脈波は基本的に3つの陽性波（a，c，v）と2つの陰性波（x，y）から成る

主たる成因

1. a波 ➜ 右房の収縮
2. c波 ➜ 三尖弁の右房側への膨隆
3. x下降 ➜ 右房の拡張
4. v波 ➜ 静脈還流による右房の充満
5. y下降 ➜ 三尖弁の開放による右房圧の低下

👿 再確認

• 動脈は隆起として触知されるが，頸静脈は陥凹として視認されることが多い．健常者は収縮期のx下降と拡張期のy下降の二峰性陥凹を示すが，y下降が明瞭でない症例も少なくないので注意が必要である（実例）

🐳 厳密に言えば…

• a波以降がx下降で，その最下点がx谷である．同様にv波に続くy下降の最下点がy谷である．x下降の内c波以降はx'（エックスプライム）下降と呼ばれるが，c波は通常視認できないためx下降と呼ぶことが多い．ちなみにc波の"c"はcarotidの"c"である．

フィジカル　広場　心臓　physical exam examination

（松下記念病院　川崎達也）

頸静脈と枕

• 健常者の頸静脈（仰臥位で枕あり）

👀 解釈
本例では顎下に内頸静脈の拍動（二峰性の陥凹）が観察できる．また外頸静脈は頸部の中間あたりまで隆起している．枕の高さを10cm（≒仰臥位での右房中心の高さ）と仮定すると，頸静脈拍動の上縁と枕上面の垂直距離が中心静脈圧（≒右房圧）になる．よって本例の中心静脈圧は約7cm水柱（正常範囲は5-8cm水柱）と推定される（投稿者はいつも胸ポケットに入れいてるデバイダーのケースにプリントされているメモリで測定）

枕あり臥床の頸静脈例　💨

• 頸静脈の怒張
• 頸静脈のa波
• 頸静脈クイズ

フィジカル　広場　心臓　physical exam examination

（松下記念病院　川崎達也）

心音クイズ

【問題】健常者で記録した心音であるが，その記録部位で正しいのはどれか？

1. Ⅰ音がⅡ音より大きいので心尖部で記録
2. Ⅰ音がⅡ音より大きいので心基部で記録
3. Ⅰ音がⅡ音より小さいので心尖部で記録
4. Ⅰ音がⅡ音より小さいので心基部で記録
5. Ⅰ音とⅡ音は鑑別できないので部位は不明

判定

身に付けておきたいポイント

間 隔	Ⅰ音―Ⅱ音の間隔 ＜Ⅱ音―Ⅰ音の間隔
音 感	Ⅰ音は低調で長くソフト／Ⅱ音は高調で短くシャープ
音 量	Ⅰ音は心尖部優位／Ⅱ音は心基部優位

👴 健常者の心基部で記録した心音（一つ目のソフトなⅠ音より二つ目のシャープなⅡ音の方が大きいことに注目）

フィジカル　広場　心臓　physical exam examination

（松下記念病院　川崎達也）

頸静脈の怒張？

• 労作時の息切れで循環器内科を紹介受診した症例の頸部所見（座位で呼吸調整なし）

🔎 解説

頸部に隆起した構造物を認めるが，拍動や呼吸性変動は認められない．これはもちろん胸鎖乳突筋である．視診に加えて触診を行えば，頸静脈や頸動脈とは容易に鑑別できる．本例は運動耐容能も保たれていて，息切れは非心原性と判断した．

🙊 安易に使用したくない言葉 ➜ 頸静脈の怒張

フィジカル　広場　心臓　physical exam examination

（松下記念病院　川崎達也）

頸静脈のシンプル・ルール

• 健常者では座位で頸静脈拍動はほとんど確認できない

• 座位で頸静脈拍動を確認すれば中心静脈圧は上昇していると考える

フィジカル　広場　心臓　physical exam examination

（松下記念病院　川崎達也）

正常頚静脈拍動

• まず、頚静脈圧が正常であること（頚静脈拍動の上端の高さが胸骨角より3cm以内）
• 頚静脈の動きを記録すると、収縮期の下方への動きがx下降、拡張早期の下方への動きがy下降となります。
• 視診と聴診を同時に行うと、ｘ下降は2音に向かう下方への動き、ｙ下降は2音の直後の小さな下方への動きです。
• 正常ではｙ下降はわずかでほとんど見られないこともあります。

フィジカル　広場　心臓　physical exam examination

（山本内科循環器科　山本正治）