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2019-12-30

心機図

👉 定義
  • 心臓・大血管から発生し，かつ耳では聞こえない低周波の振動のうち，胸壁あるいは皮膚を介して認識しうる振動を，変換器（トランスデューサー）と増幅器を用いて波形として記録したもの 

「心疾患の視診・触診・聴診　心エコー・ドプラ所見との対比による新しい考え方」より

  • 肥大型心筋症に特徴的な所見を示した自験例

😶 心尖拍動図の解説
  • 緩徐流入波(SF)に続く大きな心房収縮波(A) ➜ A波とⅣ音(S4)の一致に注目
  • 立ち上がり点(C)は左室収縮の開始点で概ね心電図R波の頂点付近と一致する
  • 駆出点(E)後に収縮後期の小隆起(end-systole shoulder, ESS)を経て急下降
  • 肥大型心筋症ではE〜ESSの隆起が持続する抬起性拍動を形成することが多い
  • 本例は大きなA波と抬起性拍動で二峰性心尖拍動(ダブルインパルス)を形成
  • 拡張早期最低点(O)の後に急速流入波(RF)が続く ➜ Ⅲ音があればRFに一致
  • 本例はⅡ音(S2)後に低調な振動を認めるがRFとは不一致でⅢ音と断定できず

心機図に関連する過去の投稿 ➜ コチラ（画面右の分類からも選択可能です）
フィジカル　広場　心臓　physical exam examination
（松下記念病院　川崎達也）
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2019-12-26

傍（だけでない）胸骨拍動

食欲低下と下腿浮腫で来院した女性の胸壁運動（右が頭側でタオルは乳房を覆う）


🐌 解説
  • 明瞭な傍胸骨拍動（というより胸部全体の上下運動）➜ 呼吸は腹式で胸壁運動とは独立
  • 右室が拡大し胸骨裏面に広く張りつくためで，右室収縮期圧は60mmHg以上の予想（※）
  • 健常者では傍胸骨拍動は触知しない（胸壁の薄い若者ではタッピングを触れることあり）
  • 本例は僧帽弁逆流と三尖弁逆流による両心不全と診断（推定肺動脈収縮期圧は80mmHg）

📌 関連投稿 ➜ 傍胸骨拍動
フィジカル　広場　心臓　physical exam examination
（松下記念病院　川崎達也）
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2019-12-23

👴 歴史クイズ

（Public Domain）


（松下記念病院　川崎達也）
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2019-12-19

肺動脈拍動

  • 息切れで来院した中年女性の胸部（第2肋間胸骨左縁に付箋）
  • 抬起性の傍胸骨拍動やⅡ音肺動脈成分の亢進＋往復雑音あり


🐥 解説
  • 黄色付箋が周期的に拍動（隆起）している（左右の動画は同時相）
  • 隆起は2LSB〜Erb領域に限局し時相は収縮期 ➜ 肺動脈拍動の疑い
  • 聴診＋触診でⅡ音の時相で僅かな振動 ➜ Ⅱ音肺動脈成分の触知
  • 本例の最終的な診断は心房中隔欠損症＋肺高血圧症＋肺動脈拡大

👶 Erbの謎
  • Erb's point (cardiology)は第3肋間胸骨左縁付近でⅡ音が最も聴取しやすい場所として知られています．ドイツの神経内科医 Wilhelm Heinrich Erb (1840–1921）に由来しますが，彼は頸神経叢の皮枝が頸筋膜浅葉を貫通して胸鎖乳突筋の後縁から表層に出現する部位Erb's point (neurology)としての方が有名
  • 意外なことにErb自身の出版物としてErb's point (cardiology)に関する記載はないようです．しかし1890年代にErb自身がドイツのハイデルベルグで行った講義でErb's point (cardiology)について説明し，それ耳にした米国の医師の記録が最近発見されました（Dtsch Med Wochenschr 2018;143:1852-7）
  • Erbと書いてエルプと発音すると長年信じてきました（ただしエルブ派も少なくありません）．循環器用語集には未登録で，Google Scholarでも同数（エルプ領域＋心臓は4件，エルブ領域＋心臓も4件）．米国や英国の発音はアープスと聞こえるし，母国ドイツ人の発音は多様です．是非 ココ で確認してみて下さい．
フィジカル　広場　心臓　physical exam examination
（松下記念病院　川崎達也）
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2019-12-16

手クイズ

  • 発熱で来院した症例の左手掌に有痛性の隆起した紅斑を認めた


（松下記念病院　川崎達也）

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2019-12-12

末梢静脈

  • 息切れで当科を受診した症例で非代償性の左心不全が疑われる
  • 心臓の高さより少し下から右側の上肢をゆっくり挙上している


🔎 解説
  • 上肢の挙上とともに怒張していた前腕の表在静脈が虚脱している
  • 表在静脈が完全に消失した高さと右房との高さの差が中心静脈圧
  • 簡易法では静脈消失が鎖骨上なら中心静脈圧はかなり上昇と判定

🏈 コメント
  • 左側上肢よりも右側上肢で判定したい（理由）．中心静脈圧の信頼度はおそらく内頸静脈，外頸静脈，表在静脈の順に低下（静脈径や静脈弁，右房からの距離などが影響）．よって表在静脈による中心静脈圧の推定はあくまでも参考程度に．
  • 上肢の挙上に対する表在静脈の反応は少し遅延するため，静脈怒張に変化があれば暫くその高さで維持．また上肢の挙上は筋収縮の影響を減らすために受動的に行いたい．ただし静脈を目立たせるため拳は軽く握った方がいい？
フィジカル　広場　心臓　physical exam examination
（松下記念病院　川崎達也）
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2019-12-09

疼痛は皮疹に先行！

  • 帯状疱疹は皮疹がないからといって否定できない ➜ 皮疹が出現前の前駆痛
  • 皮疹が消失した後の帯状疱疹後神経痛は有名（PHN, post-herpetic neuralgia）

（アメナリーフ錠200mg 臨床に関する概括評価 より）


💀 反省すべき自験例
  • 不安定狭心症を疑い緊急カテーテル検査を行なったが，冠動脈に狭窄病変を認めなかった．その後に肋間神経に沿った皮疹が顕性化し，帯状疱疹に伴う胸痛であったことが判明した．カテーテル検査を行った右正肘動脈の穿刺部位に装着されている止血器具が物悲しい．

関連投稿 🉐
フィジカル　広場　心臓　physical exam examination
（松下記念病院　川崎達也）
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2019-12-05

駆出音

  • 半月弁の開放音で大動脈二尖弁や大動脈弁逆流，大動脈瘤などで出現
  • Ⅰ音直後に出現する高調かつ鋭音で，Ⅳ音やⅠ音分裂との鑑別が必要



（Ⅰ音直後の赤矢印が駆出音／拡張期の逆流性雑音にも注目）


👶 おまけ
  • 本例は大動脈一尖弁による大動脈弁逆流と考えられた．大動脈弁疾患を示唆する雑音を聴取したら駆出音の有無を確認したい（大動脈二尖弁の頻度は全人口の約1%と少なくない）

🔊 関連投稿 （稀な過剰心編）
フィジカル　広場　心臓　physical exam examination
（松下記念病院　川崎達也）
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2019-12-02

眼周囲クイズ

  • 体重増加で来院した慢性左心不全例の右眼周囲（座位）



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（松下記念病院　川崎達也）
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