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2026-09-03

寒冷不耐性の38歳女性

  • バイタルは正常（血圧130/70 mmHg、脈拍64回/分、体温36℃）。診察では両側の眼窩周囲および四肢の浮腫、乾燥・粗造な皮膚、頭髪の菲薄化を認めた。そして両側眉毛外側1/3の著明な脱落（下図）はクイーン・アン徴候（別名，Hertoghe徴候）に合致した。
  • 検査所見では、甲状腺刺激ホルモン100.4 mIU/mL（基準値0.6–4.2）、遊離サイロキシン0.58 ng/dL（0.8–1.8）、総トリヨードサイロニン64 ng/dL（80–220）であった。重度の原発性甲状腺機能低下症と診断し、レボチロキシンを1.6 μg/kg/日の補充量を開始した。

😐 その機序
  • 頭髪・眉毛の菲薄化は、毛周期の遅延（甲状腺ホルモン不足による毛包の成長期短縮・休止期延長）および皮膚のムチン（グリコサミノグリカン）沈着による粘液水腫性変化で生じてくるそうです．
  • 眉毛外側1/3のみが選択的に脱落する正確な機序は不明ですが、皮膚乾燥（xerosis）に伴う機械的摩擦（かゆみでこする等による二次的な脱毛は外側で生じやすい？）などが影響しているようです．

アン女王　ヘルトーゲ
（松下記念病院 川崎達也）
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2026-07-09

フィジカルでここまで分かる

息切れを訴える症例（座位）

🔎 推理
  • 座位で右頚部に周期的な隆起を認める（矢頭）。左側ではあまり隆起が目立たないことより、頸動脈の拍動（コリガン脈）よりも頚静脈の拍動（ランチシ徴候）と考えられる。よって中心静脈圧は高度に上昇しているため、非代償性心不全と診断できる。
  • 次に心尖部を確認すると複数の肋間で心尖拍動を視認するため（矢印）、心拡大が疑われる。さらに男性であるにも関わらず、乳房が発達している（女性化乳房の疑い）。つまりスピロノラクトンなどミネラルコルチコイド受容体拮抗薬の服用が疑われる。
  • さらに左前胸部に埋め込まれているデバイスは通常よりも大きいため、CRTD（両室ペーシング機能付き植込み型除細動器）等と思われる。これらすべてに合致するのはHFrEFで、肋間筋の萎縮も考慮すると悪液質に陥ったステージDの重症心不全の疑い。

🎩 独り言
  • 上記の予想はすべて正解です。まるでシャーロック・ホームズの推理でしょうか？ 彼の推理は微細な事実の観察と、そこから論理を組み立てる推論の組み合わせです（AI解説）。
  • 身体所見も少し慣れれば、同じことができるかもしれません。以前にもフィジカルでここまで分かったという症例をアップしているので、よろしければご覧ください（ココ）。

（松下記念病院 川崎達也）
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2024-12-12

今週の一枚 🎯

心不全でフォロー中の男性（他科でホルモン治療中）



（松下記念病院 川崎）
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2024-07-25

乳房雑音　Mammary Souffle

  • 妊娠中と産褥期の南アフリカのバントゥー系女性257人の15.3％に認めた
  • 妊娠第3期で13.3％、第2期で17.9％であった（妊娠第12週以前にはなし）
  • 動脈性の無害性雑音（大動脈と肋間 or 内乳腺動脈枝などの吻合部で発生）


圧迫で減弱（A：最初の矢印），解除で再出現（A：二つ目の矢印），30秒後に回復（B)


乳房雑音（Mammary Souffle）のサマリー

😎 おまけ
  • souffleとは吹くような音質の血管または心臓の雑音．元は仏語でスフレ（卵白を泡立ててふっくらと焼き上げた料理：例，チーズ・スフレ）
  • 他にfunic（funicular or fetal）souffle（胎児雑音）やumbilical souffle（臍帯雑音），uterine souffle（子宮雑音）などがあるようです

（松下記念病院 川崎達也）
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2023-10-12

今週の一枚 🎯

労作時の息切れで来院した男性（座位）

😎 解説
  1. 吸気時の肋間陥凹（フーバー徴候：矢印）➜ 後に慢性閉塞性肺疾患 COPD と診断
  2. 男なのに乳房の発達（女性化乳房：矢頭）➜ 前立腺ガンでホルモン療法中が判明
  3. 心尖拍動の外方偏位＋抬起性拍動（○）➜ 肥大型心筋症による慢性心不全と診断

😁 追加コメント
  • COPDでは肺容積が増加して滴状心になるので，心拡大は一般的ではありません．しかし心不全（NT-proBNP上昇や肺水腫，胸水貯留）を合併するようになると心胸郭比（CTR: cardio thoracic ratio）は増加してきます（Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2018;13:217-29）．
  • 肥大型心筋症では硬い心室が特徴のため心室拡大は稀です（拡張相・エンドステージHCMを除く）．しかし心不全を伴うHCMでは心房拡大の結果，心拡大を呈することが決して少なくありません．左房容積は心尖拍動の左方偏位に最も関連する因子です（J Cardiol 2021;78:136-41）．

👻「今週の一枚」の過去の投稿は コチラ（松下ERランチ・カンファレンスの名物コーナー）

（松下記念病院 川崎達也）
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2023-03-13

女性化乳房 & ディスコ

DISCO：女性化乳房を引き起こす代表的な薬物　
  • Digitalis（ジギタリス）
  • INH（イソニアジド）
  • Spironolactone（スピロノラクトン）
  • Cimetidine（シメチジン）
  • Oestrogen（エストロゲン）

🐦 AntiandrogensとMetoclopramide（プリンペラン他）を加えDISCO AMなどのバリエーションあり

重症度分類（Plast Reconstr Surg 1973;51:48-52）
  • Grade I ➜ 皮膚過剰を伴わない小さな腫脹
  • Grade IIa ➜ 中程度の腫大で皮膚に余剰がないもの
  • Grade IIb ➜ 中程度の腫大で軽度の皮膚過剰を伴う
  • Grade III ➜ 女性特有の乳房下垂のような皮膚過剰の著しい腫脹

🐤上記分類は一例で計10種類以上の分類法あり（ココ）

（松下記念病院 川崎達也）
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2022-11-03

論文 🏆 if you miss the goiter…😱

  • 当院の初期研修医 熊田先生が循環器内科で経験した症例が出版されました
  • 労作時の息切れで受診 ➜ 心エコー図で肺高血圧（推定収縮期圧50 mmHg）
  • 頻脈はないが甲状腺の軽度びまん性腫脹あり ➜ 最終的にバセドウ病と診断
  • 心肺疾患や血栓症なし ➜ 肺高血圧症のダナポイント分類第1群または第5群
  • 本例は甲状腺治療のみで肺動脈収縮期圧は経時的に低下して最終的に正常化


😀 臨床現場
  • 肺高血圧のガイドラインには第5群として①血液疾患（慢性溶血性貧血，骨髄増殖性疾患，脾摘出），②全身性疾患（サルコイドーシス，肺組織球増殖症，リンパ脈管筋腫症），③代謝性疾患（糖原病，ゴーシェ病，甲状腺疾患），④その他（腫瘍塞栓，線維性縦隔炎，慢性腎不全，区域性肺高血圧）の4つが記載されています．
  • 本例では「甲状腺疾患をたまたま合併した第1群肺高血圧」（共に若い女性に多い）と「甲状腺疾患が誘発した第5群肺高血圧」が考えられました．甲状腺の治療と並行して，肺高血圧の特異的薬物治療（プロスタサイクリン経路・エンドセリン受容体拮抗薬・一酸化窒素経路）の導入の要否を判断する必要があります．
  • 本例では（患者さんと協議の上）甲状腺治療のみを開始しました．肺高血圧が特異的薬物治療なく消失したため，「甲状腺疾患が誘発した第5群肺高血圧」と考えられました．肺高血圧と甲状腺疾患が合併した場合，17症例中16例で甲状腺治療のみで肺高血圧が正常化したという（すごい😮）報告があります（Angiology 2006;57:600-6）．

👿「論文」の過去の投稿は コチラ（PC版なら画面右の分類からも選択可）

（松下記念病院 川崎達也）
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2022-05-26

🎯 今週の一枚

労作時の胸痛で来院した症例



（松下記念病院 川崎達也）
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2019-12-19

肺動脈拍動

  • 息切れで来院した中年女性の胸部（第2肋間胸骨左縁に付箋）
  • 抬起性の傍胸骨拍動やⅡ音肺動脈成分の亢進＋往復雑音あり


🐥 解説
  • 黄色付箋が周期的に拍動（隆起）している（左右の動画は同時相）
  • 隆起は2LSB〜Erb領域に限局し時相は収縮期 ➜ 肺動脈拍動の疑い
  • 聴診＋触診でⅡ音の時相で僅かな振動 ➜ Ⅱ音肺動脈成分の触知
  • 本例の最終的な診断は心房中隔欠損症＋肺高血圧症＋肺動脈拡大

👶 Erbの謎
  • Erb's point (cardiology)は第3肋間胸骨左縁付近でⅡ音が最も聴取しやすい場所として知られています．ドイツの神経内科医 Wilhelm Heinrich Erb (1840–1921）に由来しますが，彼は頸神経叢の皮枝が頸筋膜浅葉を貫通して胸鎖乳突筋の後縁から表層に出現する部位Erb's point (neurology)としての方が有名
  • 意外なことにErb自身の出版物としてErb's point (cardiology)に関する記載はないようです．しかし1890年代にErb自身がドイツのハイデルベルグで行った講義でErb's point (cardiology)について説明し，それ耳にした米国の医師の記録が最近発見されました（Dtsch Med Wochenschr 2018;143:1852-7）
  • Erbと書いてエルプと発音すると長年信じてきました（ただしエルブ派も少なくありません）．循環器用語集には未登録で，Google Scholarでも同数（エルプ領域＋心臓は4件，エルブ領域＋心臓も4件）．米国や英国の発音はアープスと聞こえるし，母国ドイツ人の発音は多様です．是非 ココ で確認してみて下さい．
フィジカル　広場　心臓　physical exam examination
（松下記念病院　川崎達也）
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2019-10-07

逆なら逆！

  • 上部尿路系感染と診断され入院した症例の左右の頸静脈（臥床＋枕あり）

通常なら頸静脈は右側でより明瞭に認識される（実例1／実例2）．これは右房との位置関係に起因する（直線性＋距離）➜ 解剖図．では本例で外頸静脈が右側よりも左側で目立っている理由は？


フィジカル　広場　心臓　physical exam examination
（松下記念病院　川崎達也）

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2019-06-06

傍胸骨拍動

  • 息切れで来院した症例の胸壁拍動（初診時と利尿薬を追加した1週間後）

🔎 解釈
拡張型心筋症による慢性左心不全の急性増悪で，洞頻脈かつ心室期外収縮が頻発していた．心尖部で明瞭なギャロップを聴取したが，傍胸骨拍動もまるでギャロップのような振動であった．高度の僧帽弁逆流があり，傍胸骨拍動の原因は左房拍動が疑われた（ただし右室拍動との鑑別は難しい）．1週間後にも傍胸骨拍動は残存していたが，その程度は改善している．

😈 一言
  • 傍胸骨拍動は視診よりも触診の方が分かりやすい（と思う）
  • 傍胸骨は乳房の谷間であるため女性の乳房問題もあまりない
フィジカル　広場　心臓　physical exam examination
（松下記念病院　川崎達也）
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2019-05-23

女性の心尖拍動

  • 慢性血栓塞栓性肺高血圧症と診断されている症例の心尖拍動（左半側臥位で呼吸調整なし）


フィジカル　広場　心臓　physical exam examination
（松下記念病院　川崎達也）
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