🎯 今週の一枚

労作時の胸痛で来院した症例

👷 女性化乳房（Gynecomastia）　

• 男性の胸が乳腺の発達により女性の乳房のように隆起した症状
• 乳房に加え乳頭や乳輪が女性化する症例もある（本例はなし）
• 無症状例が多いが，疼痛や圧痛，痒み，乳汁分泌を伴う例も有
• 原因は薬剤性，肝機能の低下，思春期や更年期，腫瘍関連など
• 治療は現疾患の加療が基本：内服（ダナゾール）や手術も可能
• 本例は前立腺疾患に対する治療薬による女性化乳房と思われた
• なお本例の胸痛は狭心症と考えられた（CTで有意狭窄を確認）

💊 薬剤性の女性化乳房

• ホルモン剤以外では利尿薬のスピロノラクトンで経験することが多いと思います．他にも降圧薬（ニフェジピン）や抗結核薬（イソニアジド），消化器作動薬（シメチジンやメトクロプラミド）などで生じることが知られています．
• 強心薬のジギタリスも女性化乳房の原因になることがあります．これはジギタリスのエストロゲン受容体に対する直接作用が原因のようです（N Engl J Med 1953;248:316-20）．ジギタリス製剤は女性ホルモンと類似した構造を有しています．
• ジギタリス製剤は心電図でST-T変化を生じ，負荷心電図で偽陽性の原因になります．同様に若い女性でも非特異的なST-T変化が多く，負荷心電図でも偽陽性が出やすいことが知られています（J Nucl Cardiol 2002;9:385-7）

👻「今週の一枚」の過去の投稿は コチラ（松下ERランチ・カンファレンスの名物コーナーです）

（松下記念病院 川崎達也）

今週の一枚 🎯

心不全でフォロー中の男性（他科でホルモン治療中）

👿 女性化乳房症（gynecomastia）

• 右側の下肺野に淡い円形の異常な陰影
• 4ヵ月の経過で少し大きくなっている
• 本例は担癌で女性ホルモン剤を投与中

👽 追加コメント

• 本例は左右差が強く乳腺外科をコンサルトしました．エコーは女性化乳房に矛盾せず，吸引生検でも悪性所見を認めませんでした．
• 男性乳癌は全乳癌に占める割合が0.5～1%にすぎませんが，診断時の病期が進行していることが多いようなので注意が必要です．
• 女性化乳房が乳頭中心の硬結であるのに対し，男性乳癌は乳腺組織が薄いため偏心性で皮膚や乳頭の変形が早期に起こるようです．

参考）超音波検査技術 2014;39:256-65

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（松下記念病院 川崎）

女性化乳房 & ディスコ

DISCO：女性化乳房を引き起こす代表的な薬物　

• Digitalis（ジギタリス）
• INH（イソニアジド）
• Spironolactone（スピロノラクトン）
• Cimetidine（シメチジン）
• Oestrogen（エストロゲン）

🐦 AntiandrogensとMetoclopramide（プリンペラン他）を加えDISCO AMなどのバリエーションあり

重症度分類（Plast Reconstr Surg 1973;51:48-52）

• Grade I ➜ 皮膚過剰を伴わない小さな腫脹
• Grade IIa ➜ 中程度の腫大で皮膚に余剰がないもの
• Grade IIb ➜ 中程度の腫大で軽度の皮膚過剰を伴う
• Grade III ➜ 女性特有の乳房下垂のような皮膚過剰の著しい腫脹

🐤上記分類は一例で計10種類以上の分類法あり（ココ）

（松下記念病院 川崎達也）

今週の一枚 🎯

労作時の息切れで来院した男性（座位）

😎 解説

1. 吸気時の肋間陥凹（フーバー徴候：矢印）➜ 後に慢性閉塞性肺疾患 COPD と診断
2. 男なのに乳房の発達（女性化乳房：矢頭）➜ 前立腺ガンでホルモン療法中が判明
3. 心尖拍動の外方偏位＋抬起性拍動（○）➜ 肥大型心筋症による慢性心不全と診断

😁 追加コメント

• COPDでは肺容積が増加して滴状心になるので，心拡大は一般的ではありません．しかし心不全（NT-proBNP上昇や肺水腫，胸水貯留）を合併するようになると心胸郭比（CTR: cardio thoracic ratio）は増加してきます（Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2018;13:217-29）．
• 肥大型心筋症では硬い心室が特徴のため心室拡大は稀です（拡張相・エンドステージHCMを除く）．しかし心不全を伴うHCMでは心房拡大の結果，心拡大を呈することが決して少なくありません．左房容積は心尖拍動の左方偏位に最も関連する因子です（J Cardiol 2021;78:136-41）．

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（松下記念病院 川崎達也）

フィジカルでここまで分かる

息切れを訴える症例（座位）

🔎 推理

• 座位で右頚部に周期的な隆起を認める（矢頭）。左側ではあまり隆起が目立たないことより、頸動脈の拍動（コリガン脈）よりも頚静脈の拍動（ランチシ徴候）と考えられる。よって中心静脈圧は高度に上昇しているため、非代償性心不全と診断できる。
• 次に心尖部を確認すると複数の肋間で心尖拍動を視認するため（矢印）、心拡大が疑われる。さらに男性であるにも関わらず、乳房が発達している（女性化乳房の疑い）。つまりスピロノラクトンなどミネラルコルチコイド受容体拮抗薬の服用が疑われる。
• さらに左前胸部に埋め込まれているデバイスは通常よりも大きいため、CRTD（両室ペーシング機能付き植込み型除細動器）等と思われる。これらすべてに合致するのはHFrEFで、肋間筋の萎縮も考慮すると悪液質に陥ったステージDの重症心不全の疑い。

🎩 独り言

• 上記の予想はすべて正解です。まるでシャーロック・ホームズの推理でしょうか？ 彼の推理は微細な事実の観察と、そこから論理を組み立てる推論の組み合わせです（AI解説）。
• 身体所見も少し慣れれば、同じことができるかもしれません。以前にもフィジカルでここまで分かったという症例をアップしているので、よろしければご覧ください（ココ）。

（松下記念病院 川崎達也）