治療判定

• 拡張型心筋症例に対するβ遮断薬（外来導入）前後の頸部所見

🔎 解釈

• 治療前（左）では内頸静脈の拍動を両側の頸部中央まで確認 ➜ 中心静脈圧は高度上昇
• 治療後（右）では内頸静脈の拍動なし ➜ 中心静脈圧の上昇はなさそう ➜ 治療効果あり

👀 実際の会話 （患者さんが診察室に入ってきて椅子に座った直後）

• 医師 🐤「＊＊さん，こんにちは」
• 患者 🐦「先生，宜しくお願いします」
• 医師 🐤「先日出した薬がよく効いていそうですね」
• 患者 🐦「そうなんですよ．とても楽になりました」
• 医師 🐤「それはよかったです」
• 患者 🐦「でも先生，なんでわかるんですか？」
• 医師 🐤「見たら分かるんですよ…フフフ」

フィジカル　広場　心臓　physical exam examination

（松下記念病院　川崎達也）

心膜ノック音

• 収縮性心膜炎で認め，硬化・緊縮した心膜に由来
• 拡張早期に出現する中調音で，広範囲で聴取可能
• 鑑別はⅡ音分裂，開放音，Ⅲ音，腫瘍プロップ音

（Ⅱ音後の赤矢印が心膜ノック音／生体弁置換術後であり駆出性収縮期雑音もある）

👿 収縮性心膜炎は心エコー図での診断は難しいから，心音や身体所見（フリードライヒ徴候＋クスマール徴候）が重要

🔊 関連投稿

• 収縮期クリック
• 腫瘍プロップ
• 心膜摩擦音 👂 典型2症例

フィジカル　広場　心臓　physical exam examination

（松下記念病院　川崎達也）

女性の心尖拍動

• 慢性血栓塞栓性肺高血圧症と診断されている症例の心尖拍動（左半側臥位で呼吸調整なし）

🔎 解釈

• 通常は心尖拍動の位置と形態で心室の状態をある程度評価することが可能
• ただし女性の場合は乳房があるため詳細な判断が難しい症例が少なくない
• 本例の抬起性拍動は右室の心尖拍動によって形成されていると推測される

👤 独り言

• ラエンネックが，女性患者の胸に直接耳をつけるのに躊躇して聴診器を発明したように，女性でも心尖拍動を正確に評価できる簡便な器具があればいいのに・・・

フィジカル　広場　心臓　physical exam examination

（松下記念病院　川崎達也）

👴 歴史クイズ

(Line engraving by R. Ceracchi)

イタリアの解剖学者Antonio Maria Valsalva（1666–1723）で，胸腹腔内圧を上昇させて前負荷を減少させる方法（バルサルバ手技／Valsalva maneuver）を発見した．

👿 発作性上室頻拍停止の有効性（Lancet 1988;1:1181-5）

• Valsalva手技（息こらえ）　54%
• 右頸動脈マッサージ　17%
• 左頸動脈マッサージ　5%

💁 27年後に修正Valsalva⼿技が発表された（Lancet 2015;386:1747-53）

• 方法　45度半座位でValsalva⼿技15秒直後に仰臥位にして下肢挙上（静脈還流量を増加）
• 結果　1分後の洞調律復帰率：従来Valsalva⼿技17％，修正Valsalva⼿技43％（p<0.0001）
• 実際　40mmHgの呼気圧（or 10mlシリンジの先端をくわえて内筒を15秒で押出）➜ 動画

バルサルバ　ヴァルサルバフィジカル　広場　心臓　physical exam examination

（松下記念病院　川崎達也）

右 vs 左

• 拡張障害による急性心不全で入院した症例の頸部（座位，呼吸調整なし）

🔎 解釈

• 右内頸静脈の拍動が座位で頸部中央あたりまで確認できるため中心静脈圧はある程度上昇
• ただし拍動パターンはx谷＞y谷でありx谷＜y谷や収縮期陽性波ほど重篤ではないと思われる
• 左内頸静脈は拍動なし ➜ 左側は右房と直線的な位置関係でなく静脈圧の推定には向かない

💛 左頬にあるハート形のシミ（老人性色素斑）にも気づきたい 💛

フィジカル　広場　心臓　physical exam examination

（松下記念病院　川崎達也）

心尖拍動のおさらい

👻 心尖拍動から以下の所見の有無が予想できる

• 心拡大 ➜ 心尖拍動の最外側点が鎖骨中線より外側（男性なら乳房より外側）➜ 実例
• 心肥大 ➜ 心尖拍動が抬起性（読み方：たいきせい）➜ 実例
• Ⅲ音 ➜ 心尖拍動後に小さな拍動（ventricular kick）➜ 実例
• Ⅳ音 ➜ 心尖拍動が二峰性（atrial kick／ダブルインパルス）➜ 実例

（Medical-Tribune201303. circulation today）

フィジカル　広場　心臓　physical exam examination

（松下記念病院　川崎達也）

ランチージ徴候＋α

• 心筋梗塞後で最近，息切れの増悪を訴えている症例の頸部（座位で呼吸調整なし）

🔎 解釈

• 頸部の陽性波 ➜ 本例では呼吸性変動があり軽い圧迫で消失 ➜ 巨大v波（ランチージ徴候）と判断
• 変動上縁が顎下まで及んでいる ➜ 中心静脈圧はかなり上昇していると考えられる（＞20cm水柱）

😈 頸部の観察時には耳も忘れずにね

• 本例にはウインクサイン（winking earlobe sign）はないが，フランク徴候（earlobe crease）がある

フィジカル　広場　心臓　physical exam examination

（松下記念病院　川崎達也）

心雑音 三姉妹

• 収縮期駆出性雑音　Ⅰ音とⅡ音が明瞭 ➜ 大動脈弁狭窄など

• 収縮期逆流性雑音 Ⅰ音とⅡ音が不明瞭 ➜ 僧帽弁逆流など

• 拡張期雑音　　Ⅱ音後の淡い余韻 ➜ 大動脈弁逆流など

• いずれの心雑音もⅡ音との関連がポイントになる（と思う）
• 条件反射できるまで聞き込みたい（英語耳ならぬ心音耳👂）

👶 関連投稿 ➜ 過剰心音　三兄弟
フィジカル　広場　心臓　physical exam examination

（松下記念病院　川崎達也）

心臓ではないのですが…

• 心不全で入院中の症例．順調は経過で近日中の退院を予定していた．
• ある朝，前日までは認めなかった左眼所見に気付いた（本人は無症状）

👴 診断　眼窩脂肪ヘルニア

眼球の緩衝作用を有する眼窩内脂肪が前方に飛び出した病態．眼窩内脂肪は通常，眼球と脂肪組織の間の膜・筋肉・靭帯で囲まれているが，加齢とともに隙間から眼球側へ出てくることがある．美容的な問題や異物感が強ければ手術を考慮する（点眼麻酔で5分程度）．

★ 上記の症例は自分では診断できずに眼科コンサルトをして，このような病態を初めて知った（反省）．

その数日後に長年加療してきた別の症例（弁置換術＋ペースメーカ植込み後）に同じ所見があることに気づいた（下の写真）．今度は病名や治療法などスムーズに説明でき，患者さんからとても感謝された（密かに悩んでいたらしい）．

フィジカル三原則

1. 🙈”知らない所見は見えない”
2. 🙉”知らない音は聴こえない”
3. 🙊”知らない所見は触れない”

フィジカル　広場　心臓　physical exam examination

（松下記念病院　川崎達也）