心音クイズ（Q13・Q14）

• 持田製薬さんと作成している心音クイズのシーズン2 第三弾です（GROUP T inc.さんにも感謝 🙏 レイアウトも一新）．今回は臨床現場でしばしばお目（耳？）にかかる2症例です．もっとも少しひねりを効かせた（聴かせた？）症例です 😉
• 今後も3ヵ月毎に2症例ずつアップする予定です（次回は2026年2月の予定）．無料なのでよろしければご覧ください（※Q3以降は初回のみ簡単な登録が必要）．一緒に聴診学の楽しさと奥深さを共有できれば作成者としては嬉しい限りです 😁

（持田製薬株式会社　医療関係者向けサイト　心音クイズ）

（松下記念病院 川崎達也）

🎯 今週の一枚

発熱と胸痛で来院した症例

🚫 急性心膜炎（ポイントは以下の3点）

1. 多くの誘導でST部分の軽度上昇（下に凸）
2. 多くの誘導でPR部分の低下
3. aVR誘導でPR部分の上昇

🚷 臨床現場

• 本例は心エコー図で特記すべき異常所見はなかったが，極少量の心膜液が貯留していた．心筋逸脱酵素の上昇もなく，心筋炎の合併はなしと考えられた．
• 収縮期に心膜摩擦音を聴取したため心音図を記録しようとしたが，後にコロナPCR陽性が判明し断念 😓 摩擦音は数日後には消失（心膜摩擦音の典型例）

👻「今週の一枚」の過去の投稿は コチラ（松下ERランチ・カンファレンスの名物コーナーです）

（松下記念病院 川崎）

😩 心電図前に診断できたらカッコよかったのに...

突然発症の胸痛でERに搬入された症例

🚑 臨床現場

• 下壁誘導でST部分が上昇しているため，もちろん急性下壁梗塞を疑う
• しかしよく見ると胸部誘導のV1〜V4でも僅かにST部分の上昇あり？
• 急性心膜炎？ ➜ 肢誘導のPQ低下は合致するが，突然発症は合わない
• そこで右側胸部誘導を記録（下図）➜ 右室梗塞の合併（V4RでST上昇）
• 続いて心エコー図でも左室下壁と右室自由壁の壁運動低下を確認した
• 緊急カテーテルで右冠動脈近位部（#1）の閉塞を認めPCI施行（下図）

💊 独り言

• 当院では（も），下壁梗塞を疑えば右側胸部誘導の記録，側壁梗塞の疑いまたはST部分の上昇がなければ後壁誘導の記録を繰り返し若手に伝えています
• 通常，右室梗塞を伴えば頸静脈が目立ちクスマウル徴候が陽性になります．心不全では頸静脈を皆が観察しますが，急性心筋梗塞を疑う時にも是非チェック！
• 心電図の前に「右室梗塞を伴った急性下壁梗塞が疑われる」って判断できればとてもカッコいいと思います．本例では残念ながら，超急性期に頸静脈は未確認

（松下記念病院 川崎達也）

疾患－心音 🐯 虎の巻

👂 再確認にご利用ください（無料アプリ『ポケット心音』にも入っています）

• 大動脈弁狭窄 ➜ 収縮期の駆出性雑音，重症例ではⅡ音が減弱

• 大動脈弁逆流 ➜ 拡張期の灌水様雑音（前屈姿勢で聴取しやすい），重症では直ちに漸減

• 僧帽弁狭窄 ➜ 僧帽弁開放音，Ⅰ音の亢進，拡張期ランブル

• 僧帽弁逆流 ➜ 収縮期の逆流性雑音，Ⅰ音の減弱，重症例ではⅢ音やランブル

• 僧帽弁逸脱 ➜ 収縮中期のクリック音（聞き逃すことが意外に多い）

• 僧帽弁逸脱+逆流 ➜ 漸増する収縮後期の逆流性雑音，クリック音（不明瞭なことも多い）

• 心不全 ➜ 心尖部でⅢ音や奔馬調律（別名ギャロップ，馬の駆けるような音）

• 拡張型心筋症 ➜ Ⅱ音の後にⅢ音を聴取（Ⅰ音減弱やⅣ音聴取も少なくないが・・・）

• 肥大型心筋症 ➜ Ⅰ音の前に明瞭なⅣ音が出現

• 閉塞性肥大型心筋症 ➜ 収縮期駆出性雑音があり期外収縮後に増強

• 心室中隔欠損 ➜ 汎（全）収縮期雑音（Ⅰ音とⅡ音の聴取は難しい）

• 収縮性心膜炎 ➜ 広い範囲で心膜ノック（叩打）音

• 急性心膜炎 ➜ 心膜摩擦音（例：シュポシュポ，カリカリ）

※ 以前に松下ERランチカンファレンスに投稿した内容の更新版です 🎶

（松下記念病院 川崎達也）

心膜ドレナージ

アブレーション後に心タンポナーデになり心膜ドレナージを施行した症例

🐧 解説

• 本例は発作性心房細動を有したが，肥大を含めた他の器質的心疾患はなし．しかしドレナージ中はとても力強い心尖拍動を認めた（視診でも触診でも抬起性と言えると思う）．カテーテル抜去後は，胸壁を介して心尖拍動を認識することはできなかった（半左側臥位を含む）．心尖拍動の触知の可否は，肥大の程度や胸壁からの距離，性別（女性）に影響されることが報告されている（J Cardiol 2010;55:256-65）

😗 おまけ

• インターベンション中の合併症に対して緊急に挿入した心膜ドレナージ（ピッグテールカテーテル）の抜去時に，患者さんが疼痛を訴えることが少なくない．医師も引き抜き時にかなりの抵抗を感じることがある（本例ではいずれも著明）．
• このような現象は悪性疾患などに伴い生じた心タンポナーデで挿入した心膜ドレナージでは稀である．その正確な機序は不明であるが，急性心膜炎の状態にある心膜刺激による疼痛と一部凝固した心嚢内血液による引き抜き抵抗が予想される．

フィジカル　広場　心臓　physical exam examination

（松下記念病院　川崎達也）