フィジカルクイズ（No. 49 & 50）

• 循環器Physical Examination講習会は故･吉川純一先生が2003年に立ち上げられた身体所見に関する研究会です．「生きた physical examination」を体感･習得して，「感動できる」ものにしていきたいと思っています．
• 2025年4月から毎週金に循環器に関するフィジカルクイズをX（旧Twitter）で発信しているので，よろしければフォローしてみてください（@PhysicalExamin1）．こちらのページには2週分ずつまとめてアップします．

👻「フィジカルクイズ」の過去の投稿は コチラ（PC版なら画面右の分類からも選択可）

（松下記念病院 川崎達也）

心音クイズ（Q13・Q14）

• 持田製薬さんと作成している心音クイズのシーズン2 第三弾です（GROUP T inc.さんにも感謝 🙏 レイアウトも一新）．今回は臨床現場でしばしばお目（耳？）にかかる2症例です．もっとも少しひねりを効かせた（聴かせた？）症例です 😉
• 今後も3ヵ月毎に2症例ずつアップする予定です（次回は2026年2月の予定）．無料なのでよろしければご覧ください（※Q3以降は初回のみ簡単な登録が必要）．一緒に聴診学の楽しさと奥深さを共有できれば作成者としては嬉しい限りです 😁

（持田製薬株式会社　医療関係者向けサイト　心音クイズ）

（松下記念病院 川崎達也）

サンプル心音

💓 つぶやき

• 先日，TV業界の方から心音のデータ提供の依頼がありました（TBSの健康カプセル！ゲンキの時間 😄）．
• サンプルとして，正常・期外収縮・心房細動の3パターンの心音（心電図と心音図付き）を用意しました．
• 何か役に立つかもしれないのでネットに置いておきます．ご自由にお使いください（商業目的を除き版権放棄）

正常（Normal）

期外収縮（PVC)

心房細動（AF）

👻 心音の高みを目指す方へ

• 正常サンプル ➜ Ⅰ音よりⅡ音の方が大きいので心基部での記録
• 期外収縮サンプル ➜ Ⅰ音がⅡ音より大きく心尖部での記録．期外収縮および代償性休止期後のⅠ音の音量変化に注目
• 心房細動例 ➜ 先行するRR間隔によってⅠ音の変化に注目（心音図）．ただしこの程度のRR間隔の揺らぎでは音の変化として認識することは困難

（松下記念病院 川崎達也）

漏斗胸：V1 ≒ aVR

検診で心電図異常を指摘された男性（無症状）

👶 解説

• 前胸部に陥凹があり漏斗胸と判断
• 心窩部に周期的陥凹もあり（矢印）
• 橈骨動脈の拍動と一致し右室拍動
• 本例は無症状で心エコー図も正常

😃 追加コメント

• 漏斗胸では胸郭の前後径が小さくなり，右心系の異常がなくても明瞭な右室拍動をしばしば経験します（他の自験例：コチラ）．三尖弁や僧帽弁の逆流を伴うこともありますが，本例くらいの漏斗胸で問題になることは少ないと思います．
• 本例の受診契機は心電図異常でした．漏斗胸26例の手術前後での心電図検討：II誘導のP振幅とV1のP陰性振幅が減少，平均QRS幅の減少，Sokolow-Lyon指数の減少，V4-V6のJ波が増加（J Electrocardiol 2016;49:174-81）   
• 漏斗胸の心電図にはもっとピンポイント判定法があるようです．それはV1の陰性Ｐ＋Qrパターン＋陰性T波です（北海道医報 第1249号）．V1電極がaVRと同じ角度になるからだそうです（なるほど＆何事もその道の匠はすごい😳）

（松下記念病院 川崎達也）

🏆 論文：ハミングバード徴候

• 当院で実習された医学部6年生の方が経験した症例が出版 🎉
• 主訴は1月前から持続する動悸感と継時的に増悪する息切れ
• 心拍数は123 bpmで頸静脈から判定した中心静脈圧は上昇
• ユニークなのは頸静脈拍動が肘動脈拍動の倍程あり（動画）
• 脈波図はキャノンa波（下図C矢頭）と通常a波（＊）の疑い
• 最終的な診断は2:1伝導の心房頻拍による頻脈性心不全です

（Eur Heart J Case Rep 2023;7:ytad613）

🐝 ハチドリ徴候／Hummingbird sign

• 本例の頸静脈所見のようにすごい速さの振動を，当院ではハミングバード・サインと呼んでいました（過去の投稿）．このフィジカル所見にはまだ名前はない様なので，本論文のタイトルを”Hummingbird-like cannon a-waves”としました．フロッグ・サインの亜型として普及するといいのですが...
• 身体所見に興味を有する医師にとって，新たなフィジカルを発見し報告することは何事にも勝る喜びだと思います（命名できればなおのこと）．当院が関与できた新報告には"Atrial cannon sound"や"Diastolic paradoxical jet flow murmur"などがあります．もっともこの命名が普及しているとは思えませんが...

👉「論文」の過去の投稿は コチラ（ウェブ版なら画面右の分類からも選択可）

（松下記念病院 川崎達也）

👴 歴史クイズ

（Br Heart J 1990;63:307）

🔍 プリンツメタル

• アメリカの心臓専門医である Myron Prinzmetal (1907-1954)
• 攣縮による異型狭心症（プリンツメタル狭心症）を報告（※）
• 心音の発見者ハーヴェイの『De Motu Cordis』初版本を所有
• シェイクスピアの初版本の収集家としても有名らしい（引用）

😶 独り言

• 先日，早朝の起床時に胸痛と冷や汗を自覚した症例が当院ERに搬入されました．救急車内のモニターでは明瞭なST上昇（3cm程度）と完全房室ブロックでした．ただし当院到着時には胸痛は消失し心電図も正常でした．
• 緊急カテーテル検査では予想通り狭窄病変はありませんでした（ただし冠攣縮の負荷テストは施行せず）．「典型的なプリンツメタルだね」て話していたら，中堅クラスでも知らない専門医が多かったのでここにアップ😁

🉐 関連投稿 ➜ 歴史クイズ（PC版なら画面右の分類からも選択可）

（松下記念病院 川崎達也）

栄枯盛衰

50年ほど前の学童心臓検診の一例

（心臓 1970;2:1292-301）

👽 独り言

• リウマチ性弁膜症が比較的多かった時代背景を考慮しても，心音図計の活躍には何か感慨深いものがあります．もちろん心音図を見ながらの聴診では，集中力もさぞ高まったことと思います．
• 50年後の学童検診がどうなっているのかとても興味深いです（僕の年齢では50年後に生きているのは難しい 😥）．まさか全員デザイナー・ベビーで学童検診という観念がもはやないかも…

（松下記念病院 川崎達也）

例の三徴です！

呼吸困難感で来院した症例の心電図（黒が今回／茶・緑・青は過去3回の記録）

🚑 臨床現場

• 見に行くとすでに心電図が記録されていた（R波高の減弱と増高T波の消失）
• バイタルサインは低血圧と頻呼吸，頻脈であるが，酸素飽和度の低下はなし
• 臥床で頸静脈は怒張し，心音は減弱（distantあるいはmuffled heart sound）
• もちろん心タンポナーデを疑い心エコ－図（下図）➜ 続いてドレナージ施行

👽 ベックの三徴（Beck's triad）

• 心タンポナーデで認められる特徴的な所見で頸静脈怒張＋低血圧＋心音減弱
• 米国の心臓外科医 Claude Beck (1894–1971) が報告（JAMA 1935;104:714-6）
• 他の有名所見（奇脈やKussmaul徴候）と比較し地味であるが，圧倒的に簡便

※ 以前に松下ERランチカンファレンスに投稿した内容の更新版です 🎶

（松下記念病院 川崎達也）

👴 歴史クイズ

(Embryo Project Encyclopedia/ISSN: 1940-5030)

💟 バゼット

• 英国の生理学者 Henry Cuthbert Bazett (1885–1950）でQT時間と心拍の関係（バゼットの式）を発見（Heart 1920;7:353-70）
• つまり電気的収縮時間（QT）を心拍数（RR）の平方根で除すと一定になる（女性なら0.399／男性なら0.368）
• バゼットの補正式のおかげで異なる心拍数間でもQT時間を（60 bpmに補正）比較することができるようになった
• 1950年に米国生理学会の会長になるが，同年コペンハーゲンで開かれた国際生理学会に向かう船上で死亡した

参考）Life in the firstlane，他

（心臓 1995;27:191-201）

😀 トリビア

• 提唱されて100年以上経つ現在でも使用されていることは素晴らしいと思います．ちなみに当時は定数Kを固定して算出されたQT時間を健常者と比較しているだけだったようです．この定数Kを補正されたQT時間（QTc）と命名して，QTc自体を比較する方法の発見（Am Heart J 1948;35:990-2）は，バゼットの報告からずいぶん後のことだそうです．

参考）心臓 1995;27:191-201

🉐 関連投稿 ➜ 過去の歴史クイズ（PC版なら画面右の分類からも選択可）

（松下記念病院 川崎達也）

😩 心電図前に診断できたらカッコよかったのに...

突然発症の胸痛でERに搬入された症例

🚑 臨床現場

• 下壁誘導でST部分が上昇しているため，もちろん急性下壁梗塞を疑う
• しかしよく見ると胸部誘導のV1〜V4でも僅かにST部分の上昇あり？
• 急性心膜炎？ ➜ 肢誘導のPQ低下は合致するが，突然発症は合わない
• そこで右側胸部誘導を記録（下図）➜ 右室梗塞の合併（V4RでST上昇）
• 続いて心エコー図でも左室下壁と右室自由壁の壁運動低下を確認した
• 緊急カテーテルで右冠動脈近位部（#1）の閉塞を認めPCI施行（下図）

💊 独り言

• 当院では（も），下壁梗塞を疑えば右側胸部誘導の記録，側壁梗塞の疑いまたはST部分の上昇がなければ後壁誘導の記録を繰り返し若手に伝えています
• 通常，右室梗塞を伴えば頸静脈が目立ちクスマウル徴候が陽性になります．心不全では頸静脈を皆が観察しますが，急性心筋梗塞を疑う時にも是非チェック！
• 心電図の前に「右室梗塞を伴った急性下壁梗塞が疑われる」って判断できればとてもカッコいいと思います．本例では残念ながら，超急性期に頸静脈は未確認

（松下記念病院 川崎達也）

R on T（ アールオンティー） ならぬ P on T （ピーオンティー ）

😊 番外編ですが最近知って，手持ちの心電図を見直したらその通りだったので…

R on T（アール・オン・ティー）

• 心室性期外収縮のR波がT波の上に出現 ➜ このタイミングは心室の受攻期で心室細動のリスクとして昔から有名

P on T（ピー・オン・ティー）

• 心房期外収縮のP波がT波の上に出現 ➜ これも心房の受攻期（？）で心房細動のリスクとして最近注目されている

自験例（赤矢印のP on Tを契機に心房細動に移行）

（松下記念病院 川崎達也）

👽 フィジカル番外編

末期心不全で緩和ケア中の症例のモニター心電図

👥 心室粗動（Ventricular flutter: VFL）

• QRS幅の広い規則正しい頻拍（wide QRS regular tachycardia）
• およそ14マス（2800ms）に13心拍あるため心拍数は279bpm
• 一見，心室頻拍（VT）であるがVTの心拍数は毎分120～250回
• よって本例は心室粗動（毎分250～300回）であると考えられた
• 本例はその後，心室細動（VF）になり（下図）心静止に至った

👤 おまけ

• 心室粗動（VFL）の対応は心室頻拍（VT）と同様であるが，心拍数が極めて早いため心室細動（VF）と同様に血行動態が保たれることはない．これは1:1伝導の心房粗動（AFL）でも同じである．
• 心室粗動（VFL）は稀ならず日常臨床で出現していると思う（自験例1・自験例2） ．心室頻拍（VT）にしては「ちょっとレートが早いな〜」と感じたら思い出したい疾患である．

フィジカル　広場　心臓　physical exam examination

（松下記念病院 川崎達也）

格言：胸痛時には耳も？

胸痛で来院した症例

👄 解説

• 耳朶（みみたぶ）に斜め後方約45度に走る皺がある（フランク徴候陽性）
• 耳朶の皺（Earlobe crease）は虚血性心疾患との関連が報告されている
• 本例は心電図で胸部誘導にST上昇を認め緊急前壁梗塞と診断（下図の左）
• 緊急冠動脈造影で前下行枝に高度狭窄（下図の矢印）➜ ステントで治療

👶 独り言

• 耳垂皺は体位によって変化するので注意が必要です．一般に座位よりも臥床の方が出現しやすいと思います（過去の投稿）．また本例では認めませんが，外耳道の毛も動脈硬化と関連するようです（コチラ）．
• 本例の心電図は明瞭なR波とST上昇で，発症早期でなければ記録できない心電図です（通常はST上昇に伴いR波が減高あるいはSTに埋没）．本例は不安定狭心症で当院を紹介受診して，来院後に胸痛が偶然出現しました．

フィジカル　広場　心臓　physical exam examination

（松下記念病院 川崎達也）

頻脈時の頸静脈

陳旧性心筋梗塞例に生じた頻脈時の心電図と頸部所見

🔎 臨床現場

• 可能性としては心室頻拍，心房粗動，変更伝導を伴った上室頻拍などが考えられる
• 心室頻拍なら房室解離が生じるため一定の間隔でサイズの異なる巨大a波が生じる
• 本例ではa波サイズは一定と判断 ➜ 上室性を疑いアデノシンを投与したが変化なし
• 引き続いて除細動を行い洞調律に回復した（下図）➜ 最終的に心室頻拍と診断した

😳 コメント

• 本例は血圧が比較的保たれていたが，バイタルサインが不安定な時は迷わず除細動を行うことは言うまでもない．サパイラ先生も心拍数が毎分100回以上では（初心者は）波形解析を試みないよう述べている（Sapira's Art and Science of Bedside Diagnosis, p363）．ただし頻脈でも，頸静脈のフロッグ・サインは分かりやすいので覚えておきたい．

フィジカル　広場　心臓　physical exam examination

（松下記念病院　川崎達也）

🐸 頸静脈クイズ

突然生じた動悸感と起立時の立ちくらみで来院

🐸 フロッグサイン

• 右鎖骨上窩で内頸静脈の早い拍動が視認できる（由来はカエルの喉元の動きに似るため／命名者は不明？）
• 心電図では2:1伝導の心房頻拍が疑われた（下図）➜ 治療抵抗性で最終的に電気的除細動で洞調律に回復
• 機序は心房収縮のタイミング（矢印）が収縮期（三尖弁閉鎖中）であるため心房内血流が内頸静脈に逆流
• 本例ではP波のタイミングは2種類（QRS直前とT波後半）➜ よくみると頸静脈の隆起も大小の2種類？

🐤 独り言

• フロッグ・サインは日常臨床でしばしば見かける（自験例1・自験例2）．頸静脈の規則正しい速い拍動から安易にフロッグ・サインと誤診しないことが大切（自験例）．フロッグ・サインは内頸静脈の早い隆起（陽性波）であるのに対して，心不全の頻脈時は早い陥凹（陰性波）を示す（自験例）．
• 身体所見の大家サパイラ先生は心拍数が毎分100回以上では（初心者は）波形解析を試みないよう述べている（Sapira's Art and Science of Bedside Diagnosis, p363）が，フロッグ・サインは分かりやすいので覚えておきたい．ついでに不整脈を停止させる修正Valsalva⼿技も復習しておきたい．

フィジカル　広場　心臓　physical exam examination

（松下記念病院　川崎達也）

冷たい手足

意識消失で倒れているところを発見されてERに搬入された症例

👶 J波（オズボーン波）

• 心電図はQRS直後の陽性波（J波）＋徐脈（洞停止？）＋右脚ブロック＋期外収縮
• J波は低体温で出現／初報は米国の医師Osborn（Am J Physiol 1953;175:389-398）
• 本例の実際の体温は腋窩は測定不能で直腸温は25.6度 ➜ 偶発性低体温症と診断
• 心エコー図では壁運動異常はなし／意識消失の原因は不明／最終的に救命できず
• 以前の心電図では心室期外収縮はあるがJ波や徐脈，右脚ブロックはない（下図）

関連投稿 🉐（体温編）

• 心電図クイズ
• 発熱と不整脈
• 発熱アラカルト
• 蘇生後の低体温療法
• Ｊ波症候群

※ 松下ERランチ・カンファレンスとのマルチポストです 🎶

フィジカル　広場　心臓　physical exam examination

（松下記念病院　川崎達也）

逆なら逆！

• 上部尿路系感染と診断され入院した症例の左右の頸静脈（臥床＋枕あり）

通常なら頸静脈は右側でより明瞭に認識される（実例1／実例2）．これは右房との位置関係に起因する（直線性＋距離）➜ 解剖図．では本例で外頸静脈が右側よりも左側で目立っている理由は？

解説 🐤

• 本例は内臓逆位（Situs inversus）を有していたため，頸静脈の所見が右側よりも左側でより明瞭であったと考えられた
• 無名静脈に限局した狭窄でも同様の所見を呈するが，本例には左上肢の静脈うっ滞を示唆する所見はないため考えにくい

本例の腹部CT ➜ 完全内臓逆位

本例の心電図 ➜ Ⅰ誘導の陰性P-QRS-Tと胸部誘導のR波減高に注目

フィジカル　広場　心臓　physical exam examination

（松下記念病院　川崎達也）

今度は間違えなかった！

• 1週間前から急に動悸が出現し，その後に息切れを感じるようになった症例の頸部（座位＋呼気止め）

👀 解釈

• 座位で内頸静脈の明瞭な拍動が鎖骨上に出現 ➜ 中心静脈圧は（かなり）上昇
• 拍動パターンは規則正しくて速い（カエル🐸の喉の動き）➜ フロッグ・サイン
• 心尖の聴診でギャロップあり ➜ 最終的に2:1伝導の心房頻拍による心不全と診断

実際の心電図

👿 コメント

本例は不整脈が出現して時間が経過して頻脈誘発性心筋症（tachycardia induced cardiomyopathy）を生じていた．中心静脈圧がある程度上昇していたため，すべての心房収縮波を明瞭に視認することができたと考えられた．通常のフロッグサインは，頻脈発作の発症直後は臥床＋呼吸調整を行わないと観察しにくい（自験例）．前回は安易にフロッグ・サインと誤診したが（コチラ），今回は大丈夫だった（👍）．ただし通常のフロッグ・サインは房室結節リエントリー頻拍で生じるため，本例のような場合もフロッグ・サインと呼んでいいのかは不明

frog signフィジカル　広場　心臓　physical exam examination

（松下記念病院　川崎達也）