- 持田製薬さんと作成している心音クイズのシーズン2 第一弾です（GROUP T inc.さんにも感謝 🙏）．今回は「怠けていると言われていた若者」と「検診で心雑音を指摘された無症候例」の2症例です．現場で役立つコツにも触れています．
- 今後も3ヵ月毎に2症例ずつアップする予定です（次回は2025年8月の予定）．無料なのでよろしければご覧ください（※Q3以降は初回のみ簡単な登録が必要）．一緒に聴診学の楽しさと奥深さを共有できれば作成者としては嬉しい限りです 😁
（松下記念病院
川崎達也）
2025-06-16
心音クイズ（Q9・Q10）
2025-05-05
頚部で動脈拍動と静脈拍動を同時に視認すれば…
下腿浮腫が悪化した症例（座位）
😊 解説
- 頚部中央に周期的隆起（動脈 or 静脈）
- よく見ると周期的な二峰性陥凹（矢印）
- 陥凹は必ず静脈なので頚部中央は動脈！
- 吸気負荷で陽性波は変化なし（＝動脈）
- 静脈拍動は筋肉の緊張で見えなくなった
- 最終診断は連合弁膜症の非代償性心不全
💁 コメント
- 頚部で動脈拍動と静脈拍動を同時に視認すれば，ぜひ時相に注目してください．頚部の隆起時（収縮期）に内頚静脈が陥凹（x谷）しているはずです．そして頚部の隆起の終了後（拡張期）に頚静脈の二つ目の陥凹（y谷）が出現しているはずです．もっとも座位では静脈圧の伝播速度が動脈よりも遅れるためか，本例では少しぎくしゃくした動きになっていますが…
- 頚部で動脈拍動と静脈拍動を同時に視認すれば，高心拍出性の心不全が疑われます．動脈拍動は大脈であるコリガン脈を示唆し，静脈拍動は右房圧の高度上昇を意味するためです．なお本例では吸気負荷を行っていますが，安静時に拍動を視認すれば，負荷後に見えなくても心不全です
（松下記念病院
川崎達也）
2025-04-14
2025-03-24
CareNet 「今日の所見」
株式会社ケアネット（CareNet, Inc.）
- 1996年創業の医療関係者向けのサービス提供などを行う日本の情報サービス会社
- 2000年開設のCareNet.comは医師22万人を含む会員数44万人以上（2023年10月）
- 「今日の所見」はケアネットで平日（月～金）に一問ずつ提示される画像クイズ
- この3月から毎週水曜日を担当することになりました（循環器の身体所見に特化）
- 無料で過去1週間のクイズがご覧いただけます（初回のみ簡単な登録が必要です）
（今日の所見）
👶 独り言
- 当院の循環器内科や初期研修医に伝えたら多くが既に利用していました．
- 本気でポイントを貯めている（ポイ活）メンバーもいてびっくりでした．
（松下記念病院
川崎達也）
2025-02-13
2025-02-03
第21回 循環器Physical Examination講習会より
循環器Physical Examination講習会は故･吉川純一先生が2003年に立ち上げられた身体所見に関する研究会です。「生きた
physical
examination」を体感･習得して、「感動できる」ものにしていきたいと思っています。毎週情報発信をしているので，よければSNSでフォローしてみてください．
👻「フィジカル講習会」の過去の投稿は コチラ（PC版なら画面右の分類からも選択可）
（松下記念病院 川崎達也）
2024-11-28
パワフルな静脈拍動
息切れで来院した症例
🐣 解説
- 右側に加えて左側にも拍動あり
- ただし拍動は陥凹なので静脈性
- 吸気負荷で隆起に変化（矢印）
- 呼吸変動の存在も静脈性に合致
- しかし用手的圧迫では消失せず
- 最終的な診断は非代償性心不全
🐥 呟き
- 頚部拍動には動脈性と静脈性があります．静脈性を示唆する所見としては右側優位，陥凹パターン，呼吸変動あり，圧迫で消失などがあります．逆に動脈性なら，左側でも明瞭，隆起パターン，呼吸変化なし，圧迫されずなどです．
- 本例では右側に加えて左側でも拍動が目立ちましたが，陥凹パターンで呼吸負荷による変化も伴っていたため視診だけで静脈性（内頚静脈）と診断できました．しかし強めの拍動で圧迫にも負けないチカラ強さには驚きました 😮
- 右側では稀ながらパワフルな静脈拍動を経験しますが，左側では珍しいと思います．通常このような症例では座位であっても外頸静脈が怒張（注意を要する用語：過去の投稿）していることが多いのですが（自験例）... 奥深い
（松下記念病院
川崎）
2024-10-28
第21回 循環器Physical Examination講習会より
循環器Physical Examination講習会は故･吉川純一先生が2003年に立ち上げられた身体所見に関する研究会です。「生きた
physical
examination」を体感･習得して、「感動できる」ものにしていきたいと思っています。毎週情報発信をしているので，よければSNSでフォローしてみてください．
👻「フィジカル講習会」の過去の投稿は コチラ（PC版なら画面右の分類からも選択可）
（松下記念病院
川崎達也）
2024-09-05
動脈と静脈の共演
息切れで来院した症例（端座位）
🐤 解説
- 座位で周期的隆起あり（矢頭）➜ 動脈性？
- 外頚静脈は視認できるが拍動なく評価保留
- その内側はピクピクと僅かに陥凹 ➜ 静脈？
- 吸気で隆起性拍動に変化なし ➜ 動脈確定
- 外頚静脈の虚脱なし ➜ 広義クスマウル陽性
- 陥凹は深吸気でより明瞭＋上縁上昇（矢印）
- 最終診断は弁膜症を伴った高拍出性心不全
🐥 現場実況
- 自己紹介を済ませて病歴聴取をしていると，やたらと忙しい頚部に眼がクギ付けになりました．しかし動静脈鑑別のための触診は今しばらくグッと我慢．身体所見の確認中に待ちかねたように呼吸負荷を行なった次第です．
- 頚動脈と頚静脈の鑑別には，①触診による拍動の強さ，②呼吸性変動の有無，③脈触知を併用した時相判定，④圧迫による消失の有無などがあります（過去の投稿）．しかし触れずに診断がフィジカルの高みでしょうか？
（松下記念病院
川崎達也）
2024-05-20
最近の耳学問 👂
- 「太った？」の簡単な確認はベルトサイン（穴が一つずれた）や指輪サイン（抜けにくくなった）
- ミルリノン（医薬品添付文書）は左心不全の治療薬であるが右心機能もサポート
- 血清hCG（Human chorionic gonadotropin／ヒト絨毛性ゴナドトロピン）が2000以上（＋超音波検査で胎嚢なし）なら異所性妊娠を考慮
- 閉塞性肥大型心筋症の頸動脈所見 spike and dome pattern は dart and dome pattern とも称される（ダーツ矢のdart）
- 心尖部の血栓が疑われるときはコンパウンドをオフにする（空間コンパウンドは多方向の超音波を合成する画像処理で，デフォルトはオンが多い）
- Eclipsed MRとは，（左室駆出率が保たれた患者で明らかな誘因なく）一過性にごく短時間生じる急性の機能性僧帽弁逆流（eclipseは日蝕や月蝕の蝕）
- 感染性心内膜炎の7-8割に貧血を認める（ただしエビデンスとして確認できず...😂）
- サッケード（saccade）とは高速な眼球運動のことで，物体を網膜中心窩で捉えることに寄与（適切なフィードバックがあるため視界はブレない）
- 近代哲学の祖であるドイツのカント（1724-1804）は夏も冬も朝4時55分に起きていた（どうでもいいことですが投稿者も全く同じだったので...😅）
💁 耳学問に関する過去の投稿 ➜ コチラ（松下ERランチ・カンファレンスに移動）
（松下記念病院
川崎達也）
2024-04-29
第21回 循環器Physical Examination講習会より
循環器Physical Examination講習会は故･吉川純一先生が2003年に立ち上げられた身体所見に関する研究会です。「生きた physical examination」を体感･習得して、「感動できる」ものにしていきたいと思っています。毎週情報発信をしているので，よければSNSでフォローしてみてください．
👻「フィジカル講習会」の過去の投稿は コチラ（PC版なら画面右の分類からも選択可）
（松下記念病院
川崎達也）
2024-02-19
臨床＝組合せ
心雑音を指摘された症例（座位）
👻 現場実況
- 収縮期駆出性雑音あり（鎖骨も）➜ 大動脈弁狭窄の疑い
- 心エコー図では中等〜重症の大動脈弁狭窄と判断された
- しかし頸動脈に明瞭な拍動あり（矢印）➜ ASは否定的？
- エキスパートによるエコー再検で流出路狭窄狭窄と診断
- 頸部に雑音の放散があったが本例は大動脈弁硬化も合併
💚 組み合わせ
- 本例は明らかな非対称性中隔肥大やS字状中隔を伴わない非典型的な左室流出路狭窄であったため，診断に少し時間を要したと思われました（もっとも僧帽弁の収縮期前方運動は明瞭でしたが...）
- 大動脈弁狭窄症の頸動脈拍動は通常，不明瞭です（厳密には緩徐な立上り＋上昇脚の小振動）．しかし加齢に伴う動脈蛇行で皮下に出現した動脈が明瞭な拍動を示すことがあります（自験例）
- 身体所見では常に組み合わせて考えます（例：聴診＋頸動脈）．聴診も組合せです（例：駆出性＋部位）．心エコー図も然り（例：レポート＋検者？）．臨床も然り（身体所見＋心エコー図）
（松下記念病院
川崎達也）
2024-02-08
頸静脈の陽性波：a波 vs v波
転居に伴い当科を紹介受診した症例（座位）
🐤 解説
- 陽性波あり（矢印）➜ 動脈または静脈（a波 or v波）
- この陽性波は吸気で消失している ➜ 動脈性ではない
- 吸気で外頸静脈怒張（クスマウル徴候陽性）（矢頭）
- 橈骨動脈の触診による時相判定で同波形をa波と診断
- 本例は虚血性心疾患による慢性心不全状態であった
🐦 追加コメント
- 頸静脈拍動が呼吸性に変化すれば動脈性よりも静脈性を考えます（過去の投稿：twitter）．吸気で胸腔内圧は低下しますが，本例のようにクスマウル徴候が陽性になる症例では頸静脈拍動の所見はまず正常化しません（ほとんどの症例で悪化：過去の投稿）．よって本例では視認するv波（ランチシ徴候，CV merger）はおおむね否定できると思います．
- 座位でa波を視認するということは，心室コンプライアンスが相当低下していることを意味します（肥大型心筋症でも10%程度：過去の投稿）．しかしこのa波が吸気で消失することを少なからず経験します．おまけ 🐧 クスマウル徴候を発見したドイツ人医師のAdolf Kussmaul（1822-1902）は1869年に金属管を用いて生きた人の胃内を世界で初めて観察
（松下記念病院
川崎達也）
2023-12-21
動脈 vs 静脈：マイスターへの道
労作時の息切れで来院：拍動は動脈？ 静脈？？
👻 解説
- 右頸部に周期性に隆起あり（左側も観察可能）
- 一見，コリガン脈（動脈性拍動）に思われる
- 吸気保持で外頸静脈の怒張が出現した（矢頭）
- ARなどによる高心拍出状態で心不全の状態？
- ただよくみると吸気で隆起上縁が上昇（矢印）
- やはり拍動は静脈性で中心静脈圧は著明上昇
- 最終診断は虚血性心疾患の非代償性左心不全
💚 マイスターへの道
- 上記の動画をよく見ると，吸気負荷前からすでに吸気時の外頸静脈隆起を認めます（クスマウル徴候陽性）．またVネックの上に開心術を思わせる手術創も確認できます（本例は冠動脈バイアス術後）．さらに耳朶を確認すると45度の皺（フランク徴候）もあったので重症虚血性心疾患を予想しました（…と書きたいところですが実は耳は確認していません 😅 すいません）．
- 先日，日本不整脈心電学会が開催している心電図検定2023を初めて受けてきました．個人的には初期研修医と長年，心電図の勉強会（松下心電塾）を開催していることもあり，ある程度の知識は有していると思っていました．しかし試験対策では，12誘導心電図でここまで読めるのかと驚きの連続でした（忘備録）．本ページでは心臓フィジカル・マイスターを目指してください．
（松下記念病院
川崎達也）
2023-11-20
「アレっ？」と思ったら慎重に
2週間前から息切れが続く症例（座位）
🐥 解説
- 頸部は右側のみでなく正中，左側も拍動（隆起）
- 吸気負荷でも陽性波所見に変化なし（動画なし）
- 同様に左上肢の挙上後にも頸部所見に変化なし
- 最終診断は大動脈弁逆流のコリガン脈（頸動脈）
🐤 つぶやき
- 右側に限局しない陽性拍動なら動脈性を真っ先に考えるべきでした．呼吸負荷や上肢挙上負荷で変化がないならなおさらです．しかし何故かこの時は頸動脈のことが少しも頭に浮かびませんでした．当日の外来があふれていたことと本例の病歴が典型的な心不全であったためかもしれません（反省😓）．前頸静脈（Anterior jugular vein）の拍動って珍しいな〜と思っていました．
- 上肢の重量は片側で体重の4％程度だそうです（例：体重60 kgなら2.4 kg）．2Lのペットボトルを挙上・保持する動作はなかなかの重労働です．挙上に伴う前負荷増大（上肢内血液の心臓への還流）および後負荷増大（上肢が心臓よりも高位に移動）を考えると，上肢挙上は蹲踞姿勢（最強負荷・新最強負荷）に匹敵するなかなかの負荷ではないかと思っている今日この頃です．
（松下記念病院
川崎達也）
2023-10-30
視診だけでは難しいが...
労作時の動悸感を訴える症例（端座位）
😀 解説
- 安静時や吸気時に鎖骨上にわずかに拍動あり？？
- 前屈で周期的拍動（隆起）が明瞭になった（矢印）
- 隆起を触ってみると明らかに動脈性拍動であった
- 本例は最終的に心不全の状態ではないと判断した
😎 追加コメント
- 前屈で頸静脈所見が悪化する症例は少なくありません．陥凹から隆起になることが多いと思いますが（自験例），吸気陰性なのに前かがみでいきなり陽性波を示す症例もあります（自験例）．前屈は吸気負荷よりも心臓への負担が大きいと思います
- 本例も一見，中心静脈圧の上昇が疑われましたが，最終的には体位変換に伴って顕性化した動脈拍動でした．大脈を示す病態（大動脈弁逆流や甲状腺機能亢進，発熱，貧血など）はないため，加齢に伴う動脈蛇行（＝偽コリガン脈）と診断しました．
- 鑑別すべき病態に肥大型心筋症のa波の顕性化があります（自験例）．触診で静脈を確認したら次は脈や心音を併用した時相確認が必要です．隆起のタイミングが前収縮期なら硬くなった心室（HCMなど）や不整脈（キャノンa波）などを考えます．
（松下記念病院
川崎達也）
2023-09-21
2023-09-11
🏆 論文
- 当院初期研修医の間瀬先生が循環器内科で経験した症例が出版されました🎉
- 薬剤性体液貯留による過収縮から流出路狭窄を伴う心不全を生じた症例です
- LVOTの改善にはベータ遮断薬ですが，著明な全身浮腫もあり躊躇しました
- トルバプタンは効果なし ➜ 最終的には利尿薬の調整で徐々に改善しました
🚀 告白
- 本例では身体所見から心不全であることは容易に診断できました（推定の中心静脈圧は18 cmH2O）．しかし心エコー図のレポートを見てびっくり 😳 なんと左室流出路狭窄が記載されているではありませんか．
- 改めて身体所見を取り直すと頸動脈拍動はスパイク＆ドームで，座位から立位で音量が増加する収縮期雑音でした．超反省 😰 その後は（主治医ではなかったのですが）毎日聴診してエコー（連日計測）と対比
👉「論文」の過去の投稿は コチラ（ウェブ版なら画面右の分類からも選択可）
（松下記念病院
川崎達也）
2023-06-26
分かりにくかった頸動脈二峰性拍動
2023-06-19
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