今週の一枚 🎯

大動脈瘤を指摘された男性

👂 外耳道毛（ear-canal hair）

• 外耳道からはみ出ている耳毛が目立つ
• 外耳道の耳珠（突起）にも生えている
• 散髪時に毎回カットしてもらっている
• 耳垂皺はなし（フランク徴候は陰性）
• 家族歴：母親にも大動脈瘤を認めた

🌟 追加コメント

• 外耳道毛（ear-canal hair）が冠動脈疾患などの動脈硬化と関連していることは以前から何度かアップしています（過去の投稿）．両者が関係する正確な原因は解明されていませんが，耳毛の成長にはさまざまな要因が関与しているようです．遺伝に加えてプロスタグランジン（E2およびF2α），成長ホルモン，インスリン様成長因子1，形質転換成長因子ベータ1，腫瘍壊死因子，塩基性線維芽細胞成長因子，甲状腺ホルモン，グルココルチコイド，エストロゲン，アンドロゲンなどが，動脈硬化のリスクを増加させていると考えられているようです．

参考）Galen Med J. 2020;9:e1443

👻「今週の一枚」の過去の投稿は コチラ（松下ERランチ・カンファレンスの名物コーナー）

（松下記念病院 川崎）

フィジカル検定

• 第22回循環器Physical Examination講習会（2025.3.22-23）で実施した特別企画『フィジカル検定』の解答ホームをリンクします（主催者の許諾を取得済）．
• 実際の問題（身体所見）は供覧できませんが，解答フォームだけでも役立つかと思います（正答と簡単なフィードバックあり）．よろしければご覧ください．

（松下記念病院 川崎達也）

CareNet 「今日の所見」

株式会社ケアネット（CareNet, Inc.）

• 1996年創業の医療関係者向けのサービス提供などを行う日本の情報サービス会社
• 2000年開設のCareNet.comは医師22万人を含む会員数44万人以上（2023年10月）
• 「今日の所見」はケアネットで平日（月～金）に一問ずつ提示される画像クイズ
• この3月から毎週水曜日を担当することになりました（循環器の身体所見に特化）
• 無料で過去1週間のクイズがご覧いただけます（初回のみ簡単な登録が必要です）

（今日の所見）

👶 独り言

• 当院の循環器内科や初期研修医に伝えたら多くが既に利用していました．
• 本気でポイントを貯めている（ポイ活）メンバーもいてびっくりでした．

（松下記念病院 川崎達也）

広義の耳ウインク・サイン

慢性心不全増悪で入院中の症例（座位）

👿 解説

• 頸部に明瞭な拍動（陥凹ではなく隆起）を視認する
• 下から上への緩徐な陽性波 ➜ 静脈性（ランチシ徴候）
• 外頚より内頚静脈の拍動上縁が高い（内頚を信頼！）
• 左上肢の挙上に伴い内頸静脈の拍動上縁は上昇
• 耳垂に揺れはないがその背面には拍動あり（矢印）
• 本例の心エコー図は重症の三尖弁逆流＋肺高血圧

💀 広義の耳ウインクサイン

• 狭義の winking earlobe sign といえば耳たぶの揺れが必要です（英語の文言通り）．でも本例のように耳朶後方の皮膚面が拍動していれば広義の耳ウインクサインとしてもいいと思います．
• 本例には明瞭な三尖弁逆流がありました．しかし三尖弁逆流がほとんどないにも関わらず，明瞭な内頸静脈の陽性波を認めることが少なからずあります．特に開心術後の症例に多く経験します．
• 心臓病診断学の実際（吉川純一著）には，その機序として「心膜の閉鎖にからんだ三尖弁輪下降の制限」が提案されています．左心膜完全欠損でも同様の所見が観察されると記載されています．
• 個人的には，静脈コンンプライアンスの低下あるいは静脈キャパシティーの限界を反映している症例も散見されるのではと思います．よってv波が容易に圧上昇につながるのではないのかな～😐

🉐 上肢挙上負荷の過去投稿 ➜ コチラ

（松下記念病院 川崎達也）

今週の一枚 🎯

昨夜からの胸痛でERに搬入された症例

👂 解説

• 座位で右耳垂に45度の皺あり（フランク徴候）
• 耳垂の皺は二本あり（double earlobe crease）
• よくみると外耳道の毛（ear-canal hair）あり
• 心電図にはST変化なし（後壁誘導 V7-9 含む）
• 心エコー図では下壁に軽度の壁運動低下あり
• 緊急CAGで回旋枝（#13）に99%の狭窄を確認
• 引き続きPCIで治療（治療中もST-T変化なし）

👀 フランク徴候あれこれ

• 45度の耳垂皺（フランク徴候／Frank's sign）が冠動脈疾患と関連することはメタ解析でも確認されています（Int J Cardiol 2014;175:171-5）．
• 本例のように外耳道毛が合併した耳垂皺例では冠動脈疾患の確率がより上昇するという報告もあり（Indian Heart J 1989;41:86-91 ➜ 典型自験例）
• しかし「座位皺 vs 臥位皺」や「片側皺 vs 両側皺」の差異はあまり検討されていません．本例のように同一側に複数本ある耳垂皺の追加意義も不明

👻「今週の一枚」の過去の投稿は コチラ（松下ERランチ・カンファレンスの名物コーナー）

（松下記念病院 川崎達也）

心不全と難聴

時々息遣いが荒くなる難聴例（端座位）

👂 解説

• 指示が通らないため安静の頸静脈所見は判定困難
• 左上肢挙上で内頸静脈の明瞭な陥凹が出現（矢印）
• 本人の発語が混入して心音は十分には評価できず
• 最終的に収縮の保たれた心不全(HFPEF)であった

🙉 追加コメント

• 米国の70歳以上の横断的な国民健康栄養調査では，難聴の有病率は心不全症例で74.4%と，非心不全症例の63.3%より高率です（JAMA Otolaryngol Head Neck Surg 2018;144:273-5）．さらに心不全のある高齢者では難聴が強いほど活動性が低下することも報告されています（Clin Interv Aging 2020:15:635-43）．
• 上記の全米調査で心不全および難聴のある参加者のうち補聴器を着用しているのはわずか16.3%でした．聴力障害なら筆談で対応すればいいのではと思われますが，心不全患者では認知症が43％とかなり高率です（J Card Fail 2017;23:464-75）．そんな時こそ左上肢の挙上負荷が役立つかもしれないので追加してみてください．

（松下記念病院 川崎達也）

これもフィジカル：虚血顔

• 先日の研究会でフィジカルの匠から教えてもらった論文です。その師匠は「コロナリー顔」と言っていました😊
• 先日報告された胸部X線から糖尿病予測（Nat Commun 2023;14:4039）など、AIの進歩はとても楽しみです

• デジタルカメラ（2000万画素以上）による顔の正面像、60度像、頭頂像を撮影
• ディープラーニングアルゴリズムによる冠動脈狭窄（50％以上）の検出能を検証
• アルゴリズムは感度0.80、特異度0.54、AUC 0.730（95％信頼区間 0.699-0.761）
• AUCはDiamond-ForresterモデルやCADコンソーシアム臨床スコアより高値（下図）

引用）Eur Heart J 2020;41:4400-11

• AIが用いた判定基準（※）は理解不能ですが、下図のように示されるとなるほどかもしれません。
• 耳垂皺（earlobe crease、フランク徴候）が含まれていて一安心（外耳道毛はないようですが…😒）

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（Eur Heart J 2020;41:4400-11）

（松下記念病院 川崎達也）

👂 心音の周波数帯域

• Hzは周期的な現象の単位で1秒あたりの生起回数のこと（基本単位としては秒の逆数 /s）
• Hz（ヘルツ）はドイツの物理学者 Heinrich Rudolf Hertz（1857-1894）の名に由来する
• 心音の主成分は〜100 Hz（S1は10~40 Hz，S2は30~40 Hz），心雑音は200 Hz以上が多い
• ヒトの可聴域は20 Hz~20 kHz（2 kHz~5 kHzが最も高感度で，加齢に伴い高周波が低下）

参考）実験力学 2017;17:39-44

さまざまな楽器の周波数帯域

（FUNDAMENTALS OF ROOM ACOUSTICS）

（松下記念病院 川崎達也）

今週の一枚 🎯 耳毛

労作時の胸痛で来院した男性の両耳

🚑 いわゆる”耳毛”（みみげ）

• 座位で鎖骨上に頸静脈を視認せず心音も正常（虚血で出やすいⅣ音もなし）
• 耳垂皺（フランク徴候）はないが両側に明瞭な外耳道毛（剃り跡にも注目）
• 心電図では軽度のST低下があったが，採血や心エコー図には特に異常なし
• 冠動脈CTを予約したが前日にキャンセルの電話あり（その後は受診なし）

😁 独り言

• 外耳道毛が冠動脈疾患と関連することは（細々とではありますが）報告され続けています．NEJMのCORRESPONDENCEに掲載されたこともあります（Ear-Canal Hair and the Ear-Lobe Crease as Predictors for Coronary-Artery Disease. N Engl J Med 1984;311:1317-8）．
• 冠動脈造影検査を受けた連続105例の検討では，耳朶の横溝あるいは耳毛が存在していれば冠動脈疾患のリスクが各々2.4倍，4.4倍に増加していました（Galen Med J 2020;9:e1443）．耳垂皺よりも外耳道毛の方がより強い関連を示していたことには少し驚き😮
• 耳毛の確認はとても簡単なので，循環器内科の外来診療時に胸痛症例なら耳をチラッと確認（チラ耳）は忘れずにやるようにしています（特に問診中）．これは息切れ症例の診察時に座位で頸静脈拍動をチラッと確認（チラ首）と同じくマイ・ルーチンになっています．

👻「今週の一枚」の過去の投稿は コチラ（松下ERランチ・カンファレンスの名物コーナーです）

👿「耳」に関する過去の投稿は コチラ（PC版なら画面右の分類からも選択可）

（松下記念病院 川崎達也）

チラ見ならぬチラ耳

労作時の胸部圧迫感で来院した男性

😀 現場中継

1. オープンクエスチョンで患者さんに胸の症状を表現してもらう
2. 聴きつつ頸静脈確認 ➜ 座位陰性で非代償性心不全はなさそう
3. 視線をそっと頸部から耳に移す ➜ 明瞭な外耳道毛の剃り跡😲
4. 臥床で頸静脈に問題はないが耳垂に斜線（フランク徴候陽性）
5. 虚血性心疾患の可能性大（ACSではない）➜ 早めのCAG選択

😊 臨床経過

• 冠動脈造影では右冠動脈と左前下行枝の高度狭窄でした．ちなみに本例の心電図や採血，心エコー図には異常所見はありませんでした．
• 狭心症の診断では問診がとても重要であることは今更述べるまでもありません．非発作時の基本検査には異常がないことが常だからです．
• 患者さんの様々な情報から次の検査法（冠動脈CT・負荷シンチグラフィ・負荷心エコー図・冠動脈MRI・冠動脈造影）を選択します．
• 個人的には外耳道毛や耳垂皺が診断にとても有効だとは思っていませんが，問診ついでに耳をチラ見（チラ耳 😅 勝手に命名）はお薦め
• 本例は外耳道毛の成長がとても早く，数日毎に電気シェーバーでカットしている様です（鼻下〜顎の毛はあまり濃くありませんでした）

ちら耳

（松下記念病院 川崎達也）

心疾患も合併することがあります 😶

💙 アルカプトン尿症（Alkaptonuria）

• 原因：ホモゲンチジン酸-1,2-ジオキシゲナーゼの酵素欠損による常染色体潜性［劣性］遺伝疾患
• 診断：尿中ホモゲンチジン酸の増加（24時間尿で通常20～30mgが1〜8gへ増加）➜ 遺伝子検査
• 頻度：米国の発症率は約25万人に1人，スロヴァキア北西で頻度が高い（およそ19,000人中1人）
• 三徴：暗褐色尿または放置後に暗褐色尿，色素沈着（30歳〜），脊椎・大関節の関節炎（20歳〜） 
• 合併：大動脈弁や僧帽弁の石灰化・逆流，大動脈拡張，腎結石，前立腺結石，甲状腺機能低下など
• 治療：対症療法／欧州では進行を遅らせるニチシノン（高チロシン血症治療薬）（日本は未承認）

参考）Gene Reviews Japan アルカプトン尿症

（Appl Clin Genet. 2020;13:37-47）

（松下記念病院 川崎達也）

耳ウインクサイン Winking earlobe sign

下腿浮腫とBNP上昇で紹介受診した症例（端座位）

💛 解説

• 顎下に周期的な拍動（陥凹）を認める ➜ 内頸静脈の拍動
• 耳朶も拍動あり（winking earlobe sign，耳ウインクサイン）
• 座位であることを考慮すると中心静脈圧は高度上昇の疑い
• 耳垂に45度の皺（earlobe crease，フランク徴候）もあり
• 心エコー図で心肥大と肺高血圧あり ➜ 最終診断はHFPEF

💜 追加情報

• 身体所見はマスクの着用で過小評価されることがあります（マスクでマスクと勝手に命名：自験例1・自験例2）．本例ではマスクを外しても，あまり変わりませんでした．マスクのゴム紐などには影響を受けない「強い静脈拍動」と思われます．
• 本例ではフランク徴候を認めましたが，その後の精査で冠動脈狭窄はありませんでした．耳垂皺の3万例以上のメタ解析（Int J Cardiol 2014;175:171-5）では冠動脈疾患に対する感度は62％，特異度は67％と報告（臨床的には今ひとつ😐）
• ちなみに本例は息切れなどの心不全症状は乏しかったのですが，これは認知症によると思われました．システマティックレビュー（J Card Fail 2017;23:464-75）では，心不全患者の認知機能障害の合併頻度は43％（95％信頼区間30～55）

（松下記念病院 川崎達也）

耳：変幻自在

胸痛症例（仰臥位）

🚑 現場実況

1. ERで看護師さんが心電図を記録中 ➜ 問診しながら素早く頸部と耳をチェック
2. 頸静脈から中心静脈圧の上昇を示唆する所見なし ➜ 非代償性心不全は否定的
3. 両側に耳垂皺を確認（念のため左側はマスクを外す） ➜ 虚血性心疾患の疑い
4. 心電図はST上昇 ➜ 急性心筋梗塞と診断 ➜ 緊急カテーテルで閉塞部位を治療

😎 変幻自在

• PCIが成功してカテ台の上にいる患者さんに説明時に耳をチラ見すると皺は消失

• 「そんなアホな...」と思いマスクを外すと皺が出現（ただし左側のみで右側なし）

• 耳垂皺は体位で変化するが（過去の投稿），暫く臥床で耳垂浮腫（特にマスク時）？

（松下記念病院 川崎）

耳垂皺の病理

• 耳たぶの皺（フランク徴候／Frank's sign）と動脈硬化の関連を検討した報告は散見されます（過去の投稿）．しかし耳垂の病理学的に検討した論文はほとんど見かけません．
• 先日たまたま "The Histological Basis of Frank's Sign" という魅力的なタイトルの研究を見つけました．あまりクリアカットな結果ではなかったようですがまとめておきます．

フランク徴候（白矢印）部分には，間質の線維化はないが筋弾性線維症を伴うコルク栓抜き様のねじれた動脈血管がある（黒矢印）．A：HE染色（×200），BとC：その拡大

皺部分の組織学では末梢神経は好酸球性封入体を伴うウォーラー様の変性を示す．A：HE染色（×40），B；拡大（×400）

本論文の結語（日本語訳）

• 我々のデータは，心筋の形態学的変化と耳たぶのしわの存在との間に有意な相関関係があることを示唆する．心不全における低酸素/再酸素化の提案されたモデルと，観察された変化の原因である耳小葉の生理学的に低い酸素飽和度と発生学的発達は，フランク徴候の発達と臨床的に観察可能な変化との相関を説明する最初のモデルである．

（松下記念病院 川崎達也）

耳クイズ

時折，胸痛を自覚する症例

👂 耳垂皺＋外耳道毛

1. 耳垂に45度の皺（earlobe crease）が存在（別名はフランク徴候）
2. 耳珠（じじゅ：耳介対側の突起）〜外耳道に短毛（ear-canal hair）
3. 耳垂皺と外耳道毛は共に動脈硬化との関連が示唆されている（※）
4. 本例は最終的に非閉塞性肥大型心筋症かつ冠動脈疾患と診断した

😁 おまけ

• 耳垂皺と異なり，外耳道毛はほとんどの患者さんが自覚されています．散髪屋で定期的にカットしてもらってる方が多いようですが，本例は奥さんに切ってもらっていました．

👻「今週の一枚」の過去の投稿は コチラ（松下ERランチ・カンファレンスの名物コーナー）

（松下記念病院 川崎）

頸静脈のついでに...

労作時の動悸で来院した症例

👂 外耳道毛（Ear canal hair）

• 耳珠（外耳道の突起物）からはみ出す毛が目立つ．ご本人によると電気シェーバーで定期的にカットしている様子（類似例）
• 外耳道毛は冠動脈疾患との関連が報告されている（心筋梗塞100例中35％ vs 他疾患200例中6％：JMSCR 2020;08:336-44）
• 耳垂皺（Ear lobe crease：フランク徴候）も冠動脈疾患と関連することが知られているが，本例では認められなかった
• 耳垂皺（特に両側）と外耳道毛の合併が，冠動脈疾患の予想にもっとも有効（Indian Heart J 1989;41:86-91）➜ 典型自験例

💀 ひとり言

• 外耳道毛は患者さん自身で定期的にカットしていることが多く目立たない例があるため要注意．同様に耳垂皺は体位で変化することも知っておきたい（自験例）
• 本例は頻脈性心房細動による心不全で，冠動脈疾患はないと考えられた．しかし頸静脈の評価ついでにチラッと見るだけなので忘れずにチェックしておきたい

👻　耳に関する投稿は コチラ（ウェブ版なら画面右の分類からも選択可）

（松下記念病院 川崎達也）

耳寄りなお話

循環器内科に通院している男性

👂 解説

• 両側の耳垂に45度の皺（earlobe crease）あり（別名はフランク徴候）
• 外耳道毛（ear-canal hair）はないが耳珠（外耳道の突起物）に短毛！
• 耳垂皺（特に両側）や外耳道毛は動脈硬化と関連（過去投稿：典型例）
• 実際に本症例は虚血性心疾患で以前に冠動脈バイパス術を受けている

👅 こぼれ話

• 本例は若い頃から耳朶が大きく，60歳を超えたあたりからシワが出てきたそうです．耳垂皺は体位によって異なり（座位で消失あり：自験例），診断能も感度・特異度が60％台（※）と今ひとつですが，お手軽なのでちらっと診ておきたい所見です．
• 外耳道毛の診断能は，耳垂皺ほど検討されてないようです（※）．しかし耳垂皺のついでに要確認です．本例では耳珠の毛がよく伸びるので，月に2回ほどシェーバーで剃っていたようです．ちなみに僕は女性の外耳道毛例を経験したことがありません．

👻 耳の関連投稿 ➜ コチラ（ウェブ版なら画面右の分類からも選択可）

（松下記念病院 川崎達也）

👴 歴史クイズ

(Singapore Med J 2016;57:215–6)

🎾 ホワイト

• アメリカの心臓専門医であるPaul Dudley White（1886–1973）はwinking ear lobe sign （耳たぶウインク徴候）を発見している
• これは頸静脈拍動に伴う耳たぶの拍動で，重症の三尖弁逆流時に出現する巨大V波（ランチシまたはランチージ徴候／Lancisi's sign）などで認める
• 上図は1986年に発行された米国偉人の3セント切手（※）．死亡時にはなんとニクソン米大統領（当時）も哀悼を表明している（参照）
• もっともホワイト先生は，この耳ウインクサインよりもWPW症候群（Wolff–Parkinson–White syndrome）の方がはるかに有名（Am Heart J 1930;5:685-704）
• 左冠動脈肺動脈起始であるBland-White-Garland syndrome（BWG症候群）にも名を連ねる（Am Heart J 1933;8:787-801）

earlobe 耳朶　耳たぶ　耳垂

🉐 関連投稿 ➜ 過去の歴史クイズ（PC版なら画面右の分類からも選択可）

（松下記念病院 川崎達也）

簡易定性法 ＋プラス

• 中心静脈圧を推定する従来定量法（例：45度座位で拍動上縁と胸骨角の垂直距離）は不便
• 近年，鎖骨上の内頸静脈拍動の有無を座位で判定する簡易定性法が少しずつ普及してきた
• この簡易定性法にわずかな工夫を加えるとより多くの情報が得られる ➜ 簡易定性法プラス

実例：息切れで来院した症例

😗 解説

• 座位で鎖骨上に内頸静脈の拍動あり ➜ 非代償性心不全
• 拍動上縁は耳垂（耳ウインクサイン）➜ 重篤な心不全
• 右内頸静脈の拍動は絶対不整である ➜ 心房細動の疑い
• 耳垂皺あり（フランクサイン）➜ 虚血性心疾患の疑い
• 実際に本例は心房細動かつ冠動脈バイパス術の既往あり

😙 独り言

• 簡易定性法 ＋プラスのプラスに何を加えられるかはあなた次第だよ．面白い症例があったら是非，この心臓フィジカル広場に投稿してネ（投稿方法）．このページは元々，心臓フィジカルの共有サイトとしてスタートしたんだし...

フィジカル　広場　心臓　physical exam examination

（松下記念病院 川崎達也）

格言：胸痛時には耳も？

胸痛で来院した症例

👄 解説

• 耳朶（みみたぶ）に斜め後方約45度に走る皺がある（フランク徴候陽性）
• 耳朶の皺（Earlobe crease）は虚血性心疾患との関連が報告されている
• 本例は心電図で胸部誘導にST上昇を認め緊急前壁梗塞と診断（下図の左）
• 緊急冠動脈造影で前下行枝に高度狭窄（下図の矢印）➜ ステントで治療

👶 独り言

• 耳垂皺は体位によって変化するので注意が必要です．一般に座位よりも臥床の方が出現しやすいと思います（過去の投稿）．また本例では認めませんが，外耳道の毛も動脈硬化と関連するようです（コチラ）．
• 本例の心電図は明瞭なR波とST上昇で，発症早期でなければ記録できない心電図です（通常はST上昇に伴いR波が減高あるいはSTに埋没）．本例は不安定狭心症で当院を紹介受診して，来院後に胸痛が偶然出現しました．

フィジカル　広場　心臓　physical exam examination

（松下記念病院 川崎達也）