腋窩は診てませんでした😔

• 重症の大動脈弁逆流症によるフィジカルの短報を見かけました（Eur Heart J Case Rep. 2026 Feb 6;10(2):ytag074）。大脈（速脈）を反映する身体所見で、水槌脈（Water-hammer pulse）や反跳脈（Bounding pulse）、コリガン脈（Corrigan pulse）などと呼ばれています。
• これは特に目新しい所見ではなくて、このブログにも何度も登場しています（ココ）。本例がEur Heart J Case Repに掲載された理由は、場所が腋窩だからかな～と予想します。そういえば僕自身も腋窩を確認したことはありませんでした...... ( 〃．．)ﾉ  ハンセイです

📗全文（AI訳）と図

• 78歳の男性が、長期間にわたる進行性の呼吸困難の既往歴の後、起坐呼吸と安静時の呼吸困難を主訴として救急外来を受診した。身体診察では、うっ血性心不全の兆候、広い脈圧（144/43 mmHg）、心尖拍動の側方偏位、および大動脈弁逆流を示唆する高音の漸減性早期拡張期雑音が認められた。特に腋窩動脈において、顕著で規則的な末梢動脈拍動が認められ（ビデオSA）、急速な上昇と突然の虚脱を示した。この目に見える水槌脈（ワトソン脈とも呼ばれる）は、大動脈弁逆流の特徴である。これは、大動脈の急激な拡張を伴う一回拍出量の増加、それに続く大動脈から左心室への血液の逆流による拡張期虚脱の誇張によって生じる。心エコー検査により、重度の大動脈弁逆流に加え、著明な左心室拡張および収縮機能障害が確認された。

（Eur Heart J Case Rep. 2026 Feb 6;10(2):ytag074）

（松下記念病院 川崎達也）

安静陽性なら負荷は必須ならず

先天性心疾患術後例の息切れ

🔒 解説

• 胸部正中に手術瘢痕（問診でファロー四徴症と判明）
• 座位で内頚静脈の陥凹（矢頭）→ 非代償性心不全
• 吸気負荷で鎖骨上窩の内頚静脈拍動は一見、不明瞭
• しかしよく見ると頚部中央に拍動が出現（矢印群）
• 下腿浮腫はなく、心音は汎収縮期逆流性雑音＋Ⅲ音
• 最終診断は亜急性の僧帽弁逆流（腱索断裂の疑い）

🔓 独り言

• 安静座位で頚部に視認する内頚静脈の拍動は高度の中心静脈圧の上昇を示唆します。この代償が破綻した状態が、吸気で改善することは（経験的にも）ないと考えます。
• しかし本例のように、吸気で拍動が不明瞭になる症例を稀ながら経験します。その多くは頚部の筋肉（特に胸鎖乳突筋）の緊張に伴う静脈拍動の不明瞭化と考えます。
• ご存じのように下腿浮腫は心不全で出現する身体所見の一つですが、特異性はありません。また本例のように比較的急な経過で増悪した心不全では、下腿浮腫は稀です。

（松下記念病院 川崎達也）

意外な事実：ヒル徴候

- 労作時の息切れで来院した症例 -

👀 解説： ヒル徴候 陽性（Positive Hill's sign）

• ABI（足関節上腕血圧比）の低下なし（高値） 
• 血圧値は上肢より下肢で著増（＞60 mmHg） 
• 最終診断は重症 大動脈弁逆流による心不全

😲 ヒル徴候の機序💦

• 重度の大動脈弁閉鎖不全症と診断された5人の患者において、動脈内圧測定では大動脈と大腿動脈、または腋窩動脈と大腿動脈のいずれにおいても、収縮期圧に著しい差は認められなかった。上肢の非侵襲的血圧測定では、腋窩動脈の測定値と良好な相関が認められた。しかしながら、下肢の非侵襲的測定では、動脈内測定値よりも収縮期圧が著しく高く、3人の患者では大腿カフの圧力を高くしても膝窩動脈上のコロトコフ音を消失させることができなかった。つまりヒル徴候は血圧計による下肢血圧測定のアーチファクトで生理学的根拠はない。

引用）Can J Cardiol. 1997 Mar;13(3):237-40.

 - 別の研究 -

AR 20例とコントロール50例の血圧（正中動脈と大腿動脈）

（Br Med J. 1965 Jul 10;2(5453):73-5）

💁 ヒル徴候に関する過去投稿は コチラ

（松下記念病院 川崎達也）

論文 🏆 低灌流の身体所見パート2

• 当院で行った臨床研究が論文になりました．Kasai K, Kawasaki T. Peripheral Perfusion Index as a Marker of Hypoperfusion in Heart Failure. Cardiology 2026 Feb 9:1-10. Epub ahead of print. （PMID: 41662304）
• 以前に当科から，心不全症例の低灌流を反映する身体所見の中で，腋窩と指先の温度差および指先の冷感の有無はいずれも，Nohria-Stevenson分類と同程度のリスク分類に利用できることを報告（Cardiology 2025 May 5:1-11）
• 今回は簡便かつ客観性のある指標 Perfusion Index (PI) を用いた検討です．PIはパルスオキシメータの拍動性血流成分と非拍動性血流成分の比から算出される指標で，心不全例でのリスク評価は初めてと思われます．

- 心不全例の末梢PIと心血管事故 -

（Cardiology 2026 Feb 9:1-10）

👉「論文」の過去の投稿は コチラ（ウェブ版なら画面右の分類からも選択可）

（松下記念病院 川崎達也）

論文 🏆 低灌流の身体所見パート1

• 当院の臨床研究が論文になりました．Kasai K, Kanehiro C, Honda S, Sakai C, Shindo A, Harimoto K, Kawasaki T. Physical Assessment of Congestion and Perfusion Status in Heart Failure. Cardiology 2025 May 5:1-11. Epub ahead of print.（PMID: 40324360）
• 現在の心不全ガイドラインでは，血行動態評価を4つの臨床プロファイル（すなわち dry-warm，wet-warm，dry-cold，wet-cold ）に基づいて行うことが推奨されています．そこで活用されるのがノリアスティーブンソン分類ですが，必ずしも簡便とは言えません．
• 本検討では心不全症例の低灌流を反映する身体所見の中で，腋窩と指先の温度差および指先の冷感の有無は共に，予後予測に有用であることを示しました．そして頚静脈所見と組み合わせた場合，Nohria-Stevenson分類と同程度の診断能を有していました．

- 心不全例の末梢所見と心血管事故 -

（Cardiology 2025 May 5:1-11）

👉「論文」の過去の投稿は コチラ（ウェブ版なら画面右の分類からも選択可）

（松下記念病院 川崎達也）

フィジカルクイズ（No. 49 & 50）

• 循環器Physical Examination講習会は故･吉川純一先生が2003年に立ち上げられた身体所見に関する研究会です．「生きた physical examination」を体感･習得して，「感動できる」ものにしていきたいと思っています．
• 2025年4月から毎週金に循環器に関するフィジカルクイズをX（旧Twitter）で発信しているので，よろしければフォローしてみてください（@PhysicalExamin1）．こちらのページには2週分ずつまとめてアップします．

👻「フィジカルクイズ」の過去の投稿は コチラ（PC版なら画面右の分類からも選択可）

（松下記念病院 川崎達也）

謎の浮腫？

左下腿の浮腫で来院した高齢男性

🔒 解説

• 左下腿に浮腫があり，僅かに発赤している
• 圧痛や熱感はなく，ホーマンズ徴候も陰性
• 甲状腺やDDを含む血液検査に特記所見なし
• 各種検査を行うが浮腫の原因を確定できず
• 日常生活に支障なく経過観察→増悪時再診

🔓 非圧痕性浮腫（non-pitting edema）

• 非圧痕性浮腫は，リンパの還流障害や間質においてムコ多糖類が蛋白と結合沈着することが成因
• リンパ浮腫は，初期の段階では圧痕性の浮腫を呈して，慢性化する過程で非圧痕性へと移行する
• 早期発見・早期治療が望ましいが，早期にリンパ浮腫を判別するのに簡単に行える検査法はない

引用）Japanese Journal of Health Promotion and Physical Therapy 2016;6:29-33

（松下記念病院 川崎達也）

フィジカルクイズ（No. 45 & 46）

• 循環器Physical Examination講習会は故･吉川純一先生が2003年に立ち上げられた身体所見に関する研究会です．「生きた physical examination」を体感･習得して，「感動できる」ものにしていきたいと思っています．
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（松下記念病院 川崎達也）

フィジカルクイズ（No. 43 & 44）

• 循環器Physical Examination講習会は故･吉川純一先生が2003年に立ち上げられた身体所見に関する研究会です．「生きた physical examination」を体感･習得して，「感動できる」ものにしていきたいと思っています．
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（松下記念病院 川崎達也）

📢 心音クイズ４

• 他のコンテンツで心音クイズを作成しました．本ページにもアップしておきます（内容は少し変更しています）

息切れで来院（肘部で記録）．考えられる疾患はどれか．

Ａ：大動脈弁狭窄（軽症）
Ｂ：大動脈弁狭窄（重症）
Ｃ：大動脈弁逆流（軽症）
Ｄ：大動脈弁逆流（重症）
Ｅ：大動脈炎症候群

判定

😐 正解 Ｄ

• この鋭い音はピストル射撃音と呼ばれ，重症の大動脈弁逆流症で聴取することがある．一回心拍出量の増加による末梢動脈圧の急激な上昇に関連する音と考えられている．本例のピストル射撃音は，大動脈弁置換術後に消失した．

（松下記念病院 川崎達也）

フィジカルクイズ（No. 39 & 40）

• 循環器Physical Examination講習会は故･吉川純一先生が2003年に立ち上げられた身体所見に関する研究会です．「生きた physical examination」を体感･習得して，「感動できる」ものにしていきたいと思っています．
• 2025年4月から毎週金に循環器に関するフィジカルクイズをX（旧Twitter）で発信しているので，よろしければフォローしてみてください（@PhysicalExamin1）．こちらのページには2週分ずつまとめてアップします．

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（松下記念病院 川崎達也）

心エコー図の前に診断

発熱と嘔吐を訴える高齢者（大動脈弁位生体弁）

🚑 救急現場

• 眼球結膜 ➜ 点状出血
• 口腔粘膜 ➜ 点状出血
• 指先 ➜ 紅斑（無痛性）
• 聴診で収縮期雑音あり
• 心エコー図は描出困難
• 血培からMRSA 2セット
• 診断は感染性心内膜炎

🐙 追加コメント

• 本例はTAVI（経カテーテル大動脈弁留置術）後であり，感染性心内膜炎の有無にかかわらず収縮期雑音を聴取します（雑音の音量変化は不明）．また心エコー図では肺気腫のためか，良好な画像を得ることができませんでした（疣腫の有無は判定不能）．でも疾患特異性がとても高い末梢サインが診断の決め手になりました．
• 本例は基礎病態＋発熱＋典型菌＋末梢サインなので，感染性心内膜炎の臨床的基準を満たします（本邦のガイドライン）．2023年改訂のDuke-ISCVIDクライテリアでも，例えば38度以上の発熱＋血液培養で典型的微生物＋基礎疾患（先天性心疾患など）＋末梢サインなら，心エコー図の前に感染性心内膜と診断できます．

👻 感染性心内膜炎に関する過去の投稿 ➜ コチラ（PC版なら画面右の分類からも選択可）

（松下記念病院 川崎達也）

今週の一枚 🎯

- 両側の趾痛を訴える高齢者 -

🚑 臨床現場

• 左第2趾と5趾に黒色部分（左図と中央図）
• 左第5趾は血液汚染と疼痛，右母趾も黒色
• CTで腹部大動脈～総腸骨動脈に瘤状拡張
• 動脈瘤周囲の血管壁には血栓付着（下図）
• CTで動脈狭窄はなくABIも正常内（下図）
• 大動脈瘤に対してステント留置術を予定

😐 追加コメント（Blue Toe Syndrome）

• 類似した病態に青色趾症候群（ブルートウ症候群／Blue Toe Syndrome）があります（自験例）．その機序はコレステロール塞栓症（アテローム塞栓症）で，カテーテル検査後などに生じることが多いと思います．
• 本例では患趾の生検は未施行ですが，大動脈瘤に関連した血栓性塞栓症と考えられました．大動脈へのステントグラフト治療を行っている同僚（心臓血管外科医）が，これはよくある病態だと教えてくれました．

👻「今週の一枚」の過去の投稿は コチラ（松下ERランチ・カンファレンスの名物コーナー）

（松下記念病院 川崎）

フィジカルクイズ（No. 37 & 38）

• 循環器Physical Examination講習会は故･吉川純一先生が2003年に立ち上げられた身体所見に関する研究会です．「生きた physical examination」を体感･習得して，「感動できる」ものにしていきたいと思っています．
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（松下記念病院 川崎達也）

チアノーゼ Cyanosis

• 皮膚や粘膜の青紫色変化で毛細血管内血液の還元Hb濃度≧5 g/dlで出現
• 低酸素血症に特異的ではない（例：CO中毒の低酸素血症では出現せず）
• 口唇や口腔粘膜，鼻尖，耳朶，指先ほかに出現（毛細血管血液色を反映）
• 総Hb濃度の影響が強い（貧血で出現しにくく赤血球増多で出現しやすい）
• 中枢性と末梢性（下表），ヘモグロビンの異常による血液性に大別できる
• 血液性チアノーゼはメトヘモグロビン血症や乳児メトヘモグロビン血症他

参考）日本小児循環器学会雑誌 2015;31:95-101

		中枢性チアノーゼ	末梢性チアノーゼ
酸素飽和度	動脈血	低下（基準値 100%）	正常（基準値 100%）
	毛細血管内血液	低下（基準値 85%）	低下（基準値 85%）
	静脈血	低下（基準値 70%）	低下（基準値 70%）
分類		呼吸機能障害（泣き入りひきつけやARDSなど） 右左シャント（Fallot四徴やアイゼンメンゲル症候群など） 肺胞内酸素分圧低下（高地環境）	末梢循環不全（低心拍出症候群や寒冷曝露，レイノー現象など） 動脈閉塞性疾患（動脈性塞栓症など） 静脈閉塞性疾患（静脈瘤や血栓性静脈炎）
出現部位		全身に出現	指尖や鼻尖などの末端に限局（粘膜には認めないことが多い）

参考）日本小児循環器学会雑誌 2015;31:95-101，他

😐 おまけ

• 上半身と下半身でチアノーゼの程度が異なると解離性チアノーゼ（Differential cyanosis）
• 上半身優位のチアノーゼ ➜ 完全大血管転位（肺循環血液が動脈管を介して下行大動脈
• 下半身優位のチアノーゼ ➜ アイゼンメンジャー化 or 大動脈縮窄症を伴う動脈管開存症

（松下記念病院 川崎達也）

フィジカルクイズ（No. 29 & 30）

• 循環器Physical Examination講習会は故･吉川純一先生が2003年に立ち上げられた身体所見に関する研究会です．「生きた physical examination」を体感･習得して，「感動できる」ものにしていきたいと思っています．
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（松下記念病院 川崎達也）

フィジカルクイズ（No. 25 & 26）

• 循環器Physical Examination講習会は故･吉川純一先生が2003年に立ち上げられた身体所見に関する研究会です．「生きた physical examination」を体感･習得して，「感動できる」ものにしていきたいと思っています．
• 2025年4月から毎週末に循環器に関するフィジカルクイズを2題ずつX（旧Twitter）で発信しているので，よろしければフォローしてみてください（@PhysicalExamin1）．こちらにも2週分ずつまとめてアップします．

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（松下記念病院 川崎達也）

Martorell's ulcer マルトレル潰瘍

• 概要　高血圧（拡張期？）に関連した下肢の痛みを伴う難治性潰瘍
• 原因　高血圧性下肢潰瘍、高血圧性潰瘍、壊死性血管性皮膚炎など
• 由来　スペインの血管外科医 Martorell（Angiology 1950;1:133-140）
• 症状　疼痛の強い単一または複数の病変（主に下腿前外側部に出現）
• 疫学　高血圧のコントロール不良な中年（50～70歳）の女性に多い
• 原因　内側動脈の小細動脈の閉塞により引き起こされる虚血性病変
• 鑑別　カルシフィラキシス、壊疽性膿皮症、塞栓症、末梢動脈疾患
• 治療　Ca遮断薬やACE阻害剤、プロスタグランジンE（PGE1）など
• 予後　他の病因による潰瘍より強い痛みを伴い治療への反応は不良

参考）Case Rep Dermatol 2015;7:199–206，他

- マルトレル潰瘍の1例 -

（Chronic Wound Care Management and Research 2019:6 83–88 ）

（松下記念病院 川崎達也）

フィジカルクイズ（No. 23 & 24）

• 循環器Physical Examination講習会は故･吉川純一先生が2003年に立ち上げられた身体所見に関する研究会です．「生きた physical examination」を体感･習得して，「感動できる」ものにしていきたいと思っています．
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（松下記念病院 川崎達也）

フィジカルクイズ（No. 17 & 18）

• 循環器Physical Examination講習会は故･吉川純一先生が2003年に立ち上げられた身体所見に関する研究会です．「生きた physical examination」を体感･習得して，「感動できる」ものにしていきたいと思っています．
• 2025年4月から毎週金曜日に循環器に関するフィジカルクイズを2題ずつX（旧Twitter）で発信しているので，よろしければフォローしてみてください（@PhysicalExamin1）．こちらにも2週分ずつまとめてアップします．

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（松下記念病院 川崎達也）