頚静脈波形のy谷

• 先日、身体所見のセッションで本物の匠の先生の講演を聞きました。自分の講演と重なったため、一部しか視聴できませんでしたが、とても深い解説でした。
• 忘れないためにもここに記録しておきます。頚静脈波形の復習 ➜ v波≒右房への流入、y下降≒右室への流入（その他の詳細は以前の投稿を参照してください）

🚨 正常例でy下降が小さい2つの機序

1. 正常では右房v波圧は2〜3 mmHgと低く、三尖弁開放時のRA圧（v波）−RV圧較差が小さい。 よってy下降は小さい
2. 右房のバッファー効果。正常の右房は伸び縮みしやすいため、容量変化に伴う圧変化が乏しい。よってy下降が小さい。

🚩 右房圧（v波）が高いにもかかわらずy下降が減弱消失する場合

• 拡張早期からの右室流入障害の存在 → 三尖弁狭窄・肥大型心筋症・心タンポナーデ （※右房圧の上昇した心膜液貯留例でy下降があれば心タンポナーデが否定できる）

（松下記念病院 川崎達也）

フィジカルクイズ（No. 43 & 44）

• 循環器Physical Examination講習会は故･吉川純一先生が2003年に立ち上げられた身体所見に関する研究会です．「生きた physical examination」を体感･習得して，「感動できる」ものにしていきたいと思っています．
• 2025年4月から毎週金に循環器に関するフィジカルクイズをX（旧Twitter）で発信しているので，よろしければフォローしてみてください（@PhysicalExamin1）．こちらのページには2週分ずつまとめてアップします．

👻「フィジカルクイズ」の過去の投稿は コチラ（PC版なら画面右の分類からも選択可）

（松下記念病院 川崎達也）

フィジカルクイズ（No. 41 & 42）

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（松下記念病院 川崎達也）

フィジカルクイズ（No. 39 & 40）

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（松下記念病院 川崎達也）

フィジカル忘備録

• 先日，循環器 Physical Examination 研究会が主催するフィジカル合宿に参加してきました。身体所見のマイスターたちが興味深い症例を持ち寄って議論するというとても充実した2日間でした（夜の宴会も😉）。ディスカッションの中で耳にした巨匠達の貴重な言葉をここに記録しておきます。聞き違いがあればすいません。

• 高心拍出状態での収縮期雑音はスクラッチ様（scratch murmur）
• 甲状腺雑音はバセドウ病で出現するが破壊性甲状腺では通常なし
• 破壊性甲状腺は症状で亜急性甲状腺炎と無痛性甲状腺炎へ大別可
• 甲状腺中毒では雑音の有無で方針（破壊性へのメルカゾール回避）
• 破壊性甲状腺炎ではサイログロブリンが病態と並行して増減する
• 傍胸骨で右室拍動は心機図でRF有、左房拍動は収縮後期にピーク
• シャイエ症候群（ムコ多糖症Ⅰ型の軽症）では沈着による弁膜症
• 重症の僧帽弁逆流（MR）は頚動脈の立ち上がりが早く持続が短い
• 重症MRでは駆出が早く済むから右脚ブロックがなくてもⅡ音分裂
• 純粋なMRでは重症でもランブルは稀（狭窄が多少でもあると出る）
• 4LSBで汎収縮期雑音でもTRとは言えない（MR雑音の伝播がある）
• 急性肺血栓塞栓の肺高血圧は40-50ｍｍHgまで（それ以上なら虚脱）
• 一方、慢性やacute on chronicは70-80 mmHg以上可（例：CTEPH）
• 急性肺塞栓症で頚静脈陰性なのは発症時に体液量が多くないため？
• 心室からの駆出流波形と開始が合致する心音は駆出音と考えられる

（松下記念病院 川崎達也）

Ⅳ音とエコーA波：深堀

• 数年前ですが講演後に「肥大型心筋症で明瞭なⅣ音を認めるのに心エコー図のA波が低いのはどうしてですか？」と質問を受けました．残念ながらその場ではうまく答えることができませんでした．そのやり取りをWEBでご覧になっていた身体所見の巨匠から解説メールをいただきました．
• 先日，Ⅳ音とその機序に関してX（旧Twitter）に投稿を行いました（ココ）．しかし私の理解および文章が不正確であったため，翌日に同じ巨匠から再度，解説メールをいただきました（とても反省）．同じ過ちを繰り返さないためにも，忘備録として下記にまとめをアップしておきます．

💫 巨匠の指導内容の要約

• 左室拡張末期圧（EDP）上昇例の左室流入A波はすべて増高するわけではない。EDPが中等度以上に上昇すると心房機能は亢進しているにも拘わらずA波は減高する（いわゆる偽正常化）。この場合でも立派なⅣ音を聴取（HCMの大半はこのパターン）
• その原因は左室が硬すぎるあるいはEDPが高すぎるため心房機能は亢進しているのに左室側には少ししか流入できないためで、大半は肺静脈側に逆流している。実際このような例の肺静脈血流波形を記録するとA波が著明に増高している。
• 以上のことから、Ⅳ音が出現する病態は、左室流入A波増高・肺静脈血流A波正常と左室流入A波減高・肺静脈血流A波増高の2つがあり、後者の方がより進行した状態で予後不良と言える。 
• 左室流入A波は小さくても、心房機能は亢進しているため左室圧A波は増大している（これが心尖拍動のA kickとして触れる）。すなわち、左室流入A波は小さくても左室を振動させるパワーとしては十分に働いている。

 

🔗 僧帽弁口血流速波形と違って心尖拍動のA波は偽正常化しにくい

• LVEDPが約20mmHgを超えると僧帽弁口血流速波形（MVF）は偽正常化し始めるが（下図左）、心尖拍動のA波率（A/H）は偽正常化せずLVEDPが30～35mmHgくらいまで増大し続ける（下図右）。
• A/Hは、それ以上の著明な上昇（LV-preA圧の中等度上昇も同時に伴う状態）になって初めて減高に向かう。この時点にまで至ればMVF-A波・PVF-A波ともに減高し、Ⅳ音も当然弱くなる。
• 肥大心や拡大心においてMVFが一見正常パターンで正常か偽正常かの判断に迷った時にACG-A波を触れるかあるいは記録したACGのA波増高を確認できたならばMVFが偽正常であると判断できる。

（Jpn J Med Ultrasonics 1986;13:315-323に関連する原画）

（松下記念病院 川崎達也）

頚静脈波形

• 頚静脈拍動と中心静脈圧、ドプラ波形の関連を概説する論文（Ther Adv Pulm Crit Care Med 2025 Jul 16;20:29768675251359700）を眼にしました。
• 頚静脈の波形の分かりやすいイラストがあったのでアップしておきます。なお図の説明文はAIによる自動翻訳を活用（説明文中の引用論文は割愛）

頸静脈拍動（JVP）および頸静脈血流速度（JVFV）の生理学
(A) 心電図（ECG）、心音図（PCG）、および右心房圧（PRA）の時間的関係を示す。PCG の SX は心音を表す。PRA または JVP の上昇波は本文で説明される a波、c波、v波 である。下降波は x下降、x′下降、y下降 と呼ばれる。IC は等容収縮ノッチを示す。灰色で塗られた領域は JVFV を表し、s波（収縮期） および d波（拡張期） を含む。図解は心周期における右心の変化を示し、RA は右心房、RV は右心室を意味する。 (B) JVP の波形記録は19世紀半ばに初めて発表され、12 世紀末から20世紀初頭にかけて Mackenzie によりさらに詳細に発展した。JVP の陽性波は、その解剖学的・生理学的な起源に基づいて命名され、a波は右心房、c波は総頸動脈、v波は右心室 を反映するとされた。Mackenzie はまた、三尖弁逆流症における JVP の病的変化を記載しており、初期には a（心房型） から v（心室型） へと移行することを示した。疾患の初期段階では、顕著な v波 は心房細動（すなわち「心房性」）により生じる。心房収縮が失われることで右心房がうっ血し、右心房圧（PRA）が収縮後期に上昇するため、機能している三尖弁（TV）が心基部方向へ戻る際に高い v波が発生するためである。しかし疾患が進行すると、v波はさらに顕著になり、収縮期の早期に出現するようになる。これは逆流性の血液量が機能不全の三尖弁から逆流するためであり、いわゆる「心室型 v波優位」と呼ばれる。 同様の進行は、肺高血圧患者において Ranganathan と Sivaciyan によって内頸静脈（IJV）ドプラ超音波で記録された JVFV でも報告されており、以下で述べる。(C) JVFV は 装着型ドプラ超音波 によって測定され、これについても以下で記載する。

Sivaciyan と Ranganathan が提唱した頸静脈血流速度（JVFV）の分類システムの模式図
詳細は本文を参照のこと。ここおよび図1において、右心房方向への JVFV は y軸の下向きに、頭部方向への血流速度は y軸の上向きに示されている。 仰臥位では、最上段のパターン（s > d）が正常であり、持続的な逆行性 a波は認められない。大きな逆行性 a波および v波は、単相性拡張期パターン（ここでは表示されていない）で観察されることがある。 逆行性収縮期速度（最下段のパターン）は、臨床的に重要な**三尖弁逆流（TR）**を示す典型的な所見であるが、房室解離において心房収縮が閉じた三尖弁に対して生じる場合にもみられる。この場合、逆行性収縮期速度は不規則である。 略語： RA = 右心房 RV = 右心室 TAPSE = 三尖弁輪収縮期移動量（tricuspid annular plane systolic excursion）

😇 おまけ

上記論文では当院で行った頚静脈の臨床研究を4編も引用してもらいました 😊 謝謝

1. Kasai K, Kawasaki T, Hashimoto S, Inami S, Shindo A, Shiraishi H, Matoba S. Response of Jugular Venous Pressure to Exercise in Patients With Heart Failure and Its Prognostic Usefulness. Am J Cardiol 2020;125:1524-1528 ➜ 日本語の解説
2. Shako D, Kawasaki T, Kasai K, Sato Y, Honda S, Sakai C, Harimoto K, Shiraishi H, Matoba S. Jugular Venous Pressure Response to Inspiration for Risk Assessment of Heart Failure. Am J Cardiol 2022;170:71-75 ➜ 日本語の解説
3. Kasai K, Kawasaki T, Hashimoto S, Kanehiro C, Yabu S, Shindo A, Matoba S. Jugular Venous Pressure and Kussmaul's Sign as Predictors of Outcome in Heart Failure. Int Heart J 2023;64:1088-1094 ➜ 日本語の解説
4. Noguchi M, Kasai K, Honda S, Sakai C, Harimoto K, Kawasaki T. Jugular Venous Response for Risk Stratification in Heart Failure. Cureus 2024;16:e58423 ➜ 日本語の解説

（松下記念病院 川崎達也）

Ⅳ音の深堀

心電図異常を指摘された無症候例

😎 解説

• 漸増・漸減する収縮期の駆出性雑音あり
• 前収縮期（拡張後期）に大きな過剰心音
• 低調成分が主体であるためS4（赤四角）
• 本例の最終診断は閉塞性肥大型心筋症

😛 追加コメント

• 洞調律の肥大型心筋症では肥大部位にかかわらずS4を高頻度（約70％）に認める（Circ J  2023;87:1068-74）。
• なおS4の生じる前提として、心室コンプライアンスの低下あるいは拡張末期圧の上昇に対する心房機能の亢進が必須
• 増高した心室流入血流が硬い心室を振動させてS4が発生（Tavel ME. Year Book Medical Publishers;1971:44-63）
• この振動はA波として触知でき（下図），抬起性拍動と合わせて二峰性心尖拍動（double apical impulse）と呼ばれる．
• なお心房細動ではⅣ音（第4音）は記録されない．また洞調律であっても心房機能が低下すればS4は減弱～消失（＃）

（松下記念病院 川崎達也）

Ⅲ音の深堀

息切れを主訴に受診した症例

😎 解説

• 心尖部に拡張早期の大きな過剰音を認める
• S2の約140ms後に出現する低調音（四角）
• これらの特徴はS3（Ⅲ音／第3音）に合致
• 本例は最終的に拡張型心筋症と診断された

😛 追加コメント

• Ⅲ音の機序として，左室充満圧（≒左房圧）の上昇による左室急速流入速度の増大とその突然の停止が推察されている（Jpn Heart J 1976;17:150-62）
• その圧変化は心尖拍動図の急速流入（RF: rapid filling）波として触知することができる（下図参照：上図よりS3が小さいのは心尖に圧端子を置くため）
• 本例では減弱したS1にも注目（通常は心尖部側でS1＞S2）．左室収縮力が低下すると左室圧の上昇が緩徐でS1が減弱（Am J Cardiol 1971;28:140-9）

（松下記念病院 川崎達也）

心音クイズ（Q9・Q10）

• 持田製薬さんと作成している心音クイズのシーズン2 第一弾です（GROUP T inc.さんにも感謝 🙏）．今回は「怠けていると言われていた若者」と「検診で心雑音を指摘された無症候例」の2症例です．現場で役立つコツにも触れています．
• 今後も3ヵ月毎に2症例ずつアップする予定です（次回は2025年8月の予定）．無料なのでよろしければご覧ください（※Q3以降は初回のみ簡単な登録が必要）．一緒に聴診学の楽しさと奥深さを共有できれば作成者としては嬉しい限りです 😁

（持田製薬株式会社　医療関係者向けサイト　心音クイズ）

（松下記念病院 川崎達也）

🏆 論文

• 初期研修医の西機先生が循環器内科で経験した症例がPubMedに収載
• 左室中部閉塞の形態を呈したATTR心臓アミロイドーシスの一例です
• 洞調律なのにⅣ音を欠き，OKサイン（Perfect O sign）も不可でした
• 心アミでParadoxic Jet Flow（奇異性血流）を描出した世界初の報告

（Cureus 2025;17:e77097）

🎉 Paradoxic Jet Flow: PJF（奇異性血流）

• 拡張早期に心尖部から心基部に向かう血流シグナルで，心尖部ポーチの存在の間接的な証拠です．当科は本所見にとても興味を持つ医師が複数名在籍して，今までにPJFに関連する世界初と思われる症例を報告してきました．
• 例えばPJF雑音（Tex Heart Inst J 2018;45:102-5），運動誘発PJF（J Cardiol Cases 2021;23:170-2），右心系PJF（J Med Cases 2020;11:57-60）などです．とてもニッチな所見ですが，これからもこだわっていこうと思います．

👉「論文」の過去の投稿は コチラ（ウェブ版なら画面右の分類からも選択可）

（松下記念病院 川崎達也）

健常者の心機図

フリーの画像がなくて苦労されているとお聞きしたのでPPTで作成してみました（版権放棄😙ご自由にお使いください） 

• 心電図
• 心音図
• 頚動脈波曲線
• 頚静脈波曲線
• 心尖拍動図

（松下記念病院 川崎達也）

第21回 循環器Physical Examination講習会より

循環器Physical Examination講習会は故･吉川純一先生が2003年に立ち上げられた身体所見に関する研究会です。「生きた physical examination」を体感･習得して、「感動できる」ものにしていきたいと思っています。毎週情報発信をしているので，よければSNSでフォローしてみてください．

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👻「フィジカル講習会」の過去の投稿は コチラ（PC版なら画面右の分類からも選択可）

（松下記念病院 川崎達也）

👴 歴史クイズ

（CC BY 4.0）

🔍 ジェームズ・マッケンジー卿（1853-1925）

• スコットランドの心臓専門医で不整脈研究の先駆者でもある
• ポリグラフを考案し動脈と静脈の拍動の同時記録を行なった
• 心室期外収縮も発見している（1890年 😱 心電計の発見前！）
• 自らも心疾患を患い自分の発作性心房細動を自分で記録した
• 1902年に頚静脈評価のテキストを出版した（頚静脈の開祖）

 🐤 トリビア

• 1902年にSir James Mackenzieは “The Study of the Pulse. Arterial, venous, and hepatic and of the movements of the heart”と題する本を出版しました．同書籍は動脈脈と静脈脈を同時に記録した最初の人物で，頚静脈の初めてのテキストと考えられています．全321ページがココからすべて読めるので是非みてみてください．
• マッケンジー博士の教えを取り入れ Paul Wood が頸静脈検査を伝える伝説のビデオ "The Jugular Venous Pulse" を1957年に作成しました．彼は1950年に “Diseases of the Heart and Circulation” という教科書も出版しています．この教科書はすぐに心臓病学のバイブルとなり，多くの人が必死に手に入れようとしたそうです．

参考）Stanford Medicine 25

🉐 関連投稿 ➜ 歴史クイズ（PC版なら画面右の分類からも選択可）

（松下記念病院 川崎達也）

心音クイズ（Q3・Q4）

• 持田製薬さんと作成している心音クイズの第二弾です（GROUP T inc.さんにも感謝 🙏）．今回は過剰心音を呈した2症例で，5領域（2R, 2L, 3L, 4L, 心尖部）の実際の心音＋2領域の心音図です．前回同様，基本解説と踏み込んだコメントです．
• 今後も3ヵ月毎に2症例ずつアップする予定です（次回は2024年10月の予定）．無料なのでよろしければ是非ご覧ください（ただしQ3・Q4以降は簡単な登録が必要）．一緒に聴診学の高みを目指せれば作成者としては嬉しい限りです 😁

（持田製薬株式会社　医療関係者向けサイト　心音クイズ）

（松下記念病院 川崎達也）

収縮性心膜炎

• パワーポイントを用いて収縮性心膜炎の身体所見を自作しました
• 背景透明のPNG形式で印刷時にも鮮明なよう画質は300 dpiです
• 商業目的を除き配布は自由なのでよろしければご活用ください

😄 収縮性心膜炎の過去の投稿は コチラ（PC版なら画面右の分類からも選択可）

（松下記念病院 川崎達也）

頚静脈波曲線と三尖弁逆流：覚書

• TRの頚静脈波曲線はLancisiが初記載（De Motu Cordis et Anetlryslnatibus. Roma,1728)
• 軽症はx谷浅化＋v波増高（共に早期出現），中等症は収縮期波（s波），重症は心室化
• ただし頚静脈波曲線のTRパターンは心房細動ならTRがなくても30%以上に出現（下図）
• 開心術後の症例では三尖弁逆流が存在しなくても通常的に三尖弁逆流パターンが出現
• 原因として心膜の影響？（左心膜完全欠損例では典型的な三尖弁逆流パターンが出現）
• 術後の心室中隔奇異性運動や右房（切開に伴うコンプライアンス低下）なども関与？

参考）循環器フィジカルイグザミネーションの実際（文光堂），他

- AF例の頚静脈波曲線 -

（臨床心音図 1972;2:383-98）

（松下記念病院 川崎達也）

第21回 循環器Physical Examination講習会より

循環器Physical Examination講習会は故･吉川純一先生が2003年に立ち上げられた身体所見に関する研究会です。「生きた physical examination」を体感･習得して、「感動できる」ものにしていきたいと思っています。毎週情報発信をしているので，よければSNSでフォローしてみてください．

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（松下記念病院 川崎達也）

大動脈弁狭窄のS4

研究1（Am J Cardiol 1971;28:179-82）

• 大動脈弁狭窄症124例の検討では，重症（最大収縮期勾配≧75 mmHg）ならほとんどの場合Ⅳ音が存在する．一方，成人の大動脈弁狭窄症でⅣ音の存在は，40歳未満では重症を意味する．

研究2（Circulation 1975;51:324-7）

• 40歳以上の大動脈弁狭窄例では，S4ギャロップは重症（弁口面積≧0.75 cm²） の85％（65人中55人），中等症までの86％（7人中6人）であった．おそらく大動脈弁狭窄では聴診が不正確であるため，S4の有無はこの評価にはあまり役立たなかった．

研究3（Circulation 1962;26:92-8）

• 大動脈弁狭窄症患者46名では，第4音が検出される場合，通常は狭窄が重症（圧較差＞70 mmHg，左心室収縮期圧＞160 mmHg）と結論付けることができる．

👶 個人的な思い

• Ⅳ音を有する大動脈弁狭窄は，左室コンプライアンスがより低下しているため重症であることは理にかなっています．しかしさらに進行したステージでは左房が疲労してくるため，おそらくⅣ音は小さくなり最終的に心房細動に移行すると思います（肥大型心筋症でも同様の現象があると予想：当院の論文）．
• 大動脈弁狭窄では大きな雑音のため過剰心音を聴診することが困難です（S1ですら難しい：音響隠蔽現象）．そんな時は聴診よりも触診（心尖拍動のA波増高）が有用でしょうか（過去の投稿）．もっとも下図の様な極小S4は心機図では検出できても，聴診や触診で認識できるとは到底思えませんが...😐

（Circulation 1962;26:92-8）

（松下記念病院 川崎達也）

🏆 論文：ハミングバード徴候

• 当院で実習された医学部6年生の方が経験した症例が出版 🎉
• 主訴は1月前から持続する動悸感と継時的に増悪する息切れ
• 心拍数は123 bpmで頸静脈から判定した中心静脈圧は上昇
• ユニークなのは頸静脈拍動が肘動脈拍動の倍程あり（動画）
• 脈波図はキャノンa波（下図C矢頭）と通常a波（＊）の疑い
• 最終的な診断は2:1伝導の心房頻拍による頻脈性心不全です

（Eur Heart J Case Rep 2023;7:ytad613）

🐝 ハチドリ徴候／Hummingbird sign

• 本例の頸静脈所見のようにすごい速さの振動を，当院ではハミングバード・サインと呼んでいました（過去の投稿）．このフィジカル所見にはまだ名前はない様なので，本論文のタイトルを”Hummingbird-like cannon a-waves”としました．フロッグ・サインの亜型として普及するといいのですが...
• 身体所見に興味を有する医師にとって，新たなフィジカルを発見し報告することは何事にも勝る喜びだと思います（命名できればなおのこと）．当院が関与できた新報告には"Atrial cannon sound"や"Diastolic paradoxical jet flow murmur"などがあります．もっともこの命名が普及しているとは思えませんが...

👉「論文」の過去の投稿は コチラ（ウェブ版なら画面右の分類からも選択可）

（松下記念病院 川崎達也）