小さいけど患者さんは知っています

発熱が続く症例の左示指

👆 解説

• 遠位指節間皮線の上に少し盛り上がった結節が2個（下図）
• 下図の赤丸には圧痛があったが，青丸には圧痛がなかった
• ただし青丸は以前は圧痛があり次第に消失したことが判明
• 血液培養で腸球菌が検出され，僧帽弁の前尖に疣種を確認
• 最終診断は感染性心内膜炎のオスラー結節（Osler's node）

😺 追加コメント

• 熱源検索時には末梢サインを隈なく探すことが大切です．その出現頻度は2~30%程度ですが，発熱＋血培＋末梢サインのみで感染性心内膜炎と診断できるからです．心エコー図による疣腫（以前は疣贅と言っていた）の検出は必須ではありません！
• ジェインウェイ病変（Janeway lesion）は無痛性の血管塞栓であるためじっくり観察しないと分かりません．しかしオスラー結節は免疫反応による有痛性の隆起です．患者さん本人が自覚していることが少なくありません（本例も患者さんが教えてくれました）．多彩な末梢サインを示した自験例 ➜ コチラ

🉐 感染性心内膜炎の過去の投稿は コチラ（PC版なら画面右の分類からも選択可）

（松下記念病院 川崎達也）

ダブルリトラクション（二峰性陥凹） Double retraction

健診で心電図異常を指摘された無症状の症例

💞 解説

• 坐位で窩部左側に周期的な皮膚面の陥凹（心尖周囲には拍動なし）
• 時相解析から収縮期陥凹と判断 ➜ 収縮性心膜炎で有名であるが…
• よくみると陥凹は二峰性で小さい凹が抬起性の陥凹に先行（付箋）
• 収縮性心膜炎を示唆する所見なく最終診断は非閉塞性肥大型心筋症

💕 迷？探偵

• 本例の拍動は部位からも左室心尖の拍動とは考えられず，右室の拍動を見ているものと推測した．実際に本例では明瞭なⅣ音を聴取したが，心尖以外の広い範囲でも確認できた（つまり右心系Ⅳ音の疑い：いわゆるどこでもⅣ音）．
• この聴診所見は，本例のダブルインパルスならぬダブルリトラクション（収縮期の二峰性陥凹）が右心系の由来という推測を支持する．ちなみに本例は右室拡大や右室肥大はなく，左室の心尖拍動の牽引（？）による右心尖周囲の偏位と思われる．

（松下記念病院 川崎達也）

実践・心音図ハンドブック （50症例）

• 以前に作成した心音の学習用入門テキストです
• 心音図と心音，心エコー図を埋め込んでいます
• 聴診器の歴史や心音のトリビアなども満載です

（本体PDFファイル）

 😤 太っ腹？

• ネットで見つけた方から講演や講義で使用してもいいかと連絡を頂くことがあります．そのそも教育用に作成した資料であるため，商業目的を除いて無許可で複写・複製・転載・配布・上映して頂いて結構です．クレジットの記載も一切不要です．ただし関連して生じた問題に対しての責任は負いかねますが...😂 個別ファイルはココから無料でダウンロードできます．

（松下記念病院 川崎達也）

プチマウル徴候

定期受診時に体重増加が判明した慢性左心不全症例（端座位）

😈 解説

• 自然呼吸で吸気時に鎖骨上窩に拍動を認め，触診では静脈拍動であった．外頸静脈も吸気時に明瞭化している．一方，呼気時には鎖骨上窩の拍動はなく外頸静脈も不明瞭
• 深吸気保持では外頸静脈に怒張が出現（古典的クスマウル徴候）．しかし自然呼吸で吸気時にのみ認めた鎖骨上窩の拍動は，深吸気保持時には視認できない．
• 最終的に慢性心不全の軽度増悪と診断．自覚症状に乏しいが，本例には認知症あり（以前の類似投稿）．同居家族に減塩指導を行い，2週間後に再診することにした．

👻 独り言

• 頸静脈のセンシティブな反応にはいつも驚かされます．クスマウル徴候のように強制的な吸気負荷を用いなくても，本例のように自発呼吸の吸気時相で頸静脈拍動が出現することは稀ながら経験します．個人的にはプチマウル徴候と呼んでいるのですが，もう少しイケたネーミングセンスがあれば...といつも悩んでいます😂

🉐 勝手に命名編

• こめかみサイン　Temple sign of JVP
• 心房大砲音　atrial cannon sound
• 関西風命名：触ってナンボの法則
• ヘアカット後症候群　Post-Haircut Syndrome

（松下記念病院 川崎達也）

心疾患の有無を視認しよう！

動悸と息切れを訴える症例（端座位で呼吸調整なし）

👻 解説

• 正面像で心尖拍動を右乳輪下の広い範囲で視認可能 ➜ 心拡大の疑い
• 規則的は心尖拍動ではない ➜ 心房細動あるいは期外収縮頻発の疑い
• 左側面像で拍動の隆起は持続時間が長い（抬起性）➜ 心肥大の疑い
• 最終診断は左室心筋緻密化障害と僧帽弁逆流による慢性心不全増悪
• 本例は予想通り心拡大と心肥大があり心室期外収縮が頻発していた

👽 追加コメント

• 心尖拍動で心疾患の有無（心肥大あるいは心拡大）をある程度推察して，頸静脈拍動から心不全の状態（代償性あるいは非代償性）を推察するようにしています．いずれも端座位の視認で可能なのでオススメです．その後に触診と聴診を追加して診断のさらなる絞り込みを行います．
• もちろん心尖拍動のみから過剰心音の存在を推定することもできます（解説）．しかし非代償性心不全を示唆するⅢ音の視認は分かりにくいことが少なくないと思います（比較的明瞭な 自験例1・自験例2）

（松下記念病院 川崎達也）

😕 肺疾患？ パート2

息切れで紹介受診した症例（端座位で呼吸調整なし）

👾 解説

• 腹式呼吸で吸気時の腹部膨隆時に下位肋間が内方陥凹（フーバー徴候）しているため慢性閉塞性肺疾患COPDに合致する． しかし口すぼめ呼吸はなく，呼気と吸気の時間比は凡そ1:1と呼気時間の延長はないため，重篤COPDではない？
• よく見ると呼吸パターンとは独立した拍動に気がついた（動画中の矢印）．触診で心尖拍動であることを確認（抬起性であったため心肥大の疑い）．拍動位置が通常よりも左（乳輪外側）かつ下方に偏位しているため心拡大も疑われた．
• 頼みの頸静脈拍動は座位で鎖骨上に視認せず，クスマウル徴候も陰性であった．最終的な診断はCOPDを伴った心不全．いずれの病態も重篤ではなかったためか典型的な身体所見とは言えないが，両疾患の合わせ技で息切れが生じていると推察した．

💁 最近のマイブーム「フーバー徴候」に関する過去の投稿 ➜ コチラ

（松下記念病院 川崎達也）

👴 歴史クイズ

(Singapore Med J 2016;57:215–6)

🎾 ホワイト

• アメリカの心臓専門医であるPaul Dudley White（1886–1973）はwinking ear lobe sign （耳たぶウインク徴候）を発見している
• これは頸静脈拍動に伴う耳たぶの拍動で，重症の三尖弁逆流時に出現する巨大V波（ランチシまたはランチージ徴候／Lancisi's sign）などで認める
• 上図は1986年に発行された米国偉人の3セント切手（※）．死亡時にはなんとニクソン米大統領（当時）も哀悼を表明している（参照）
• もっともホワイト先生は，この耳ウインクサインよりもWPW症候群（Wolff–Parkinson–White syndrome）の方がはるかに有名（Am Heart J 1930;5685-704）
• 左冠動脈肺動脈起始であるBland-White-Garland syndrome（BWG症候群）にも名を連ねる（Am Heart J 1933;8:787-801）

🉐 関連投稿 ➜ 過去の歴史クイズ（PC版なら画面右の分類からも選択可）

（松下記念病院 川崎達也）

新”最強”負荷法

息切れで来院した症例

👻 解説

• 立位では頸静脈の拍動は目立たないが，しゃがみこみ（蹲踞姿勢）で内頸静脈の陽性拍動が出現（矢頭）
• その後に追加した深吸気で，内頸静脈の陽性拍動は顎下まで上昇した（矢印）➜ 広義のクスマウル徴候陽性
• 耳垂にある45度の皺にも注目 ➜ フランク徴候またはearlobe creaseと呼ばれ虚血性心疾患を示唆する
• 本例は冠動脈バイパス術の既往があり慢性左心不全の増悪と診断 ➜ 利尿薬の追加と減塩指導を行い2週間後に再診

👾 独り言

• 蹲踞負荷は前負荷（静脈還流）と後負荷（下肢血管抵抗）がいずれも上昇します．さらに蹲踞時にはバランスをとろうと前かがみ（前屈負荷）になる多いことが多いため，個人的にはトリプル負荷と呼んでいます（旧"最強"負荷法）．
• 今回はさらに吸気負荷を加えているため，これが外来診察室で行える"最強"の心負荷かもしれません（命名：負荷の四重奏）．もちろん蹲踞負荷は膝痛などで施行できないことが少なくないので，応用範囲は限られますが…

（松下記念病院 川崎達也）

心臓番外編

手の痛みが急激に進行した高齢者

👊 関節リウマチ（Rheumatoid arthritis: RA）

• 腫脹は中手指節（MP）関節＞近位指節間（PIP）関節＞遠位指節間（DIP）関節の順
• 関節リウマチは初期には本例のように手のPIP関節やMP関節から発症することが多い
• 逆にDIP関節だけの腫脹なら場合はへバーデン結節（いわゆる変形性関節症）を疑う
• 本例のような高齢発症関節リウマチ（EORA）はPMRと類似することあり注意を要す

（Actuators 2016;5:1）

👍 臨床現場

• 有症候性の高度大動脈弁狭窄症に対して以前に外科的に生体弁置換を行った方です．定期的にフォローしていましたが，突然手の形が変わってびっくりしました．関節リウマチとMP，PIP，DIPの関係はつい混乱しがちですが，本例を見た時に「これで一生忘れないな」と思いました．『百聞は一見に如かず』ならぬ『百座学は一経験に如かず』です．

💁 心臓番外編 ➜ コチラ（PC版なら右欄からも選択可能）

（松下記念病院 川崎達也）