心臓番外編

中学生（サッカー部）が左膝痛を訴えて来院

⚽ オスグッド病

• 正式名はオスグッド・シュラッター病（Osgood-Schlatter disease）で成長痛とも言う
• 成長期のスポーツ選手に多く，脛骨粗面部の骨性隆起（下図の矢印）と圧痛が特徴的
• 患者層と身体所見から診断可能（確定にはＸ線で骨端核の乱れや遊離骨片を確認する）
• 成長が終了すると多くは自然治癒（必要なら運動制限やストレッチング，テーピング）

💁過去の番外編の投稿は コチラ へ

（投稿者　川崎）

番外編：頚部つながり（大腿と首）でお後がよろしい？

（心臓とは関係ありませんが身体所見が重要だったので…）

  転倒した高齢者のCT

🧣 解説

• 軸椎歯突起（dens）に王冠のような（crowned）の石灰化がある（下図矢印）
• 回旋制限を伴う明瞭な頚部痛もあった（ただし認知症があり自らの訴えはなし）
• もちろん最終診断は Crowned Dens Syndrome（クラウンド・デンス症候群）

🚑 臨床現場

• 本例は「転倒後の左大腿部痛で動けない」（家族の話）ため当院に搬入された．当初は大腿骨の頚部骨折などが疑われたが，こちらには問題がなかった．
• 一方，身体所見で頚部痛が著明であった．頭部CTに含まれた頚部の画像を見直し診断に至った（軸椎歯突起周囲の石灰化は意識しないとに逃しやすい）
• 首が痛いため（左右に首が回らないことが同症候群の特徴）転倒し柵に左大腿をぶつけた様子．認知機能障害がある症例では身体所見が大切（他の自験例）

💁 心臓番外編 ➜ コチラ（PC版なら右欄からも選択可能）

※ 松下ERランチ・カンファレンスとのマルチポストです 🎶

（松下記念病院 川崎達也）

心臓番外編

手の痛みが急激に進行した高齢者

👊 関節リウマチ（Rheumatoid arthritis: RA）

• 腫脹は中手指節（MP）関節＞近位指節間（PIP）関節＞遠位指節間（DIP）関節の順
• 関節リウマチは初期には本例のように手のPIP関節やMP関節から発症することが多い
• 逆にDIP関節だけの腫脹なら場合はへバーデン結節（いわゆる変形性関節症）を疑う
• 本例のような高齢発症関節リウマチ（EORA）はPMRと類似することあり注意を要す

（Actuators 2016;5:1）

👍 臨床現場

• 有症候性の高度大動脈弁狭窄症に対して以前に外科的に生体弁置換を行った方です．定期的にフォローしていましたが，突然手の形が変わってびっくりしました．関節リウマチとMP，PIP，DIPの関係はつい混乱しがちですが，本例を見た時に「これで一生忘れないな」と思いました．『百聞は一見に如かず』ならぬ『百座学は一経験に如かず』です．

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（松下記念病院 川崎達也）

心臓番外編

陳旧性心筋梗塞で通院中の男性から左示指痛の相談を受けた

🔗 屈筋腱腱鞘炎（いわゆる "ばね指"）

• 定義　輪状靭帯狭窄で指屈伸の円滑な動作が阻害され弾発的なった状態
• 疫学　生涯での発生率は3%で中高年の女性に多い傾向（特に更年期）
• 原因　機械的反復の炎症による浮腫や線維化（主にA1プーリー：下図）
• 歴史　フランスのNottaが初めて報告？（Arch Gen Med 1850;4:142–61）
• 別名　弾撥指（だんぱつし），trigger finger，stenosing tenosynovitis
• 治療　安静と腱鞘内のステロイド注射で，無効・再発時には腱鞘切開術

参考）超音波検査技術 2013;38:13-20

参考）超音波検査技術 2013;38:13-20

😊 独り言

• 特徴的な身体所見はスマホで撮影して患者さんに見てもらい，その意義と対処法を説明するようにしています（例：心不全症例では頸静脈拍動が出現したら早期受診など）．すると逆に患者さんがいろいろなことを教えてくれる様になりました（例1・例2）．また循環器外来であるにもかかわらず，他科疾患についてもよく相談してくれる様になりました．このような持ちつ持たれつの関係は両者にとってウィンウィンだと思います．感謝 m(_ _)m

🉐 関連投稿（手指編）

• シンプルな身体所見と複雑な病態
• 🙌 おさらい
• 末梢クイズ
• 指クイズ
• 末梢クイズ

フィジカル　広場　心臓　physical exam examination

（松下記念病院　川崎達也）

👽 フィジカル番外編

末期心不全で緩和ケア中の症例のモニター心電図

👥 心室粗動（Ventricular flutter: VFL）

• QRS幅の広い規則正しい頻拍（wide QRS regular tachycardia）
• およそ14マス（2800ms）に13心拍あるため心拍数は279bpm
• 一見，心室頻拍（VT）であるがVTの心拍数は毎分120～250回
• よって本例は心室粗動（毎分250～300回）であると考えられた
• 本例はその後，心室細動（VF）になり（下図）心静止に至った

👤 おまけ

• 心室粗動（VFL）の対応は心室頻拍（VT）と同様であるが，心拍数が極めて早いため心室細動（VF）と同様に血行動態が保たれることはない．これは1:1伝導の心房粗動（AFL）でも同じである．
• 心室粗動（VFL）は稀ならず日常臨床で出現していると思う（自験例1・自験例2） ．心室頻拍（VT）にしては「ちょっとレートが早いな〜」と感じたら思い出したい疾患である．

フィジカル　広場　心臓　physical exam examination

（松下記念病院 川崎達也）

番外編

• 循環器疾患ではありませんが，興味深い症例を見かけたので本ページにもアップしておきます（松下ERランチ・カンファレンスとのマルチポストです 🎶）

🏀 頭部脳回転状皮膚（Cutis Verticis Gyrata: CVG）

• 頭皮軟組織の過剰肥厚で脳のような外観を呈する病態
• 初報は1837年にフランスの皮膚科医であるJLM Alibert
• 隆起部は硬く圧を加えても平らにすることはできない
• 頭皮の中央〜後部に多いが頭皮全体に及ぶこともある
• 頻度は1/10万人以下で男女比6:1，好発は思春期〜30歳
• 脳性麻痺やてんかん，精神神経疾患と関連する可能性
• 二次性CVGは先端巨大症，母斑，炎症過程などと関連
• 通常は良性疾患で治療不要（二次性では原疾患の治療）
• 美容的に外科切除，皮膚充填剤，ヒアルロニダーゼ注射

参考）StatPearls Publishing; 2023

- 頭部脳回転状皮膚を呈した先端巨大症の60歳男性 -

（An Bras Dermatol 2022;97:369-71）

（松下記念病院 川崎達也）

番外編：主治医のナイスプレイ！

🚑 現場中継

1. 強い腹痛を訴える若者が深夜ER室に搬入された
2. 本例には癒着性イレウスで複数の開腹歴があった
3. 採血や腹部CTに特記すべき異常所見はなかった
4. 試験開腹は見合わせて，その日は観察入院した
5. 翌朝の採血にも特記すべき異常は認めなかった
6. 自覚症状と臨床データの乖離から詐病を疑った
7. 関連者の病歴聴取から過去の詐病歴が判明した
8. 最終的に本人も詐病であったことを認めて退院

👹 つぶやき

• 臨床には様々な罠（ヒューリスティック & 認知バイアス）が存在します．本例のアンカリング・バイアスは癒着性イレウスによる開腹歴でした．
• 詐病は忘れた頃に遭遇する気がします．ミュンヒハウゼン症候群や代理ミュンヒハウゼン症候群と一緒に，頭の片隅に置いておきたい病態です．

※ 松下ERランチカンファレンスとのマルチポストです 🎶

（松下記念病院 川崎達也）

心臓番外編

おせんべいを食べていて何か違和感に気づいた症例

👉 顔面神経麻痺

• 左側の鼻唇溝（ほうれい線）消失と口角下垂（動画）
• 左眼の閉眼不全を認めたが四肢の感覚運動障害なし
• 頭頸部に水泡や発赤はなく顎関節の異常もなさそう
• 耳鼻咽喉科に紹介し最終的にベル麻痺と診断された
• 発症5日目の来院であり内服ステロイド治療を開始

🔔 ベル麻痺 vs 顔面神経麻痺

• 顔面神経麻痺は大きく末梢性と中枢性に分類される．末梢性麻痺が全体の90％以上を占め，Bell麻痺，Ramsay Hunt症候群，外傷性麻痺，耳炎性麻痺の順に多い（下図）． ベル麻痺はいわゆる除外診断であるため，すべての原因を除外する必要がある．Bell麻痺の約70％が自然治癒することから麻痺の重症度と発症時期に応じた薬物投与を行う（例：軽症例ならプレドニゾロンで 30mg/日から開始して１〜２週間で漸減終了／発症８日以後に受診した患者では投与しない）．
• 命名はスコットランドの解剖学者チャールズ・ベル（Sir Charles Bell: 1774–1842）による1829年の顔面神経麻痺の3例報告（そのうち2例が特発性）（※）．しかし1683年にオランダのCornelis Stalpart van der Wiel （1620–1702）がすでに報告していたようです（※）．さらに最古の医学文献は9世紀でペルシアの医師Muhammad ibn Zakariya al–Razi（854–932 or 925）まで遡るようです（※）

（日耳鼻　2012;115:118-21）

👾 独り言

• 循環器外来だけど色々な相談を聞く”よろず外来”を心がけています．本例は心筋梗塞後でフォローしていた方ですが，循環器内科の定期受診が近いため待っていたようです．もちろん患者さんも循環器の病気じゃないのは分かっています（類似の自験例）．
• 非循環器疾患も相談にのっているためか，身体所見のスマホ撮影にも快く応じてもらえます．ちなみに本ページにアップした身体所見は，患者さん自身にもすべて確認してもらい，YouTUBEやLINEなどウェブ共有の同意を得ております（当たり前ですが…）

フィジカル　広場　心臓　physical exam examination

（松下記念病院 川崎達也）

心臓番外編：クスマウル兄弟

💣 クスマウル呼吸（Kussmaul breathing）

• 規則正しくて深い（大きな）呼吸が連続している状態
• ドイツ人医師の クスマウル（1822-1902）が発見した
• 代謝性アシドーシスに対する呼吸性代償（ココで復習）
• 糖尿病性ケトアシドーシスや腎不全を伴う尿毒症で出現
• クスマウル徴候は吸気時の頸静脈隆起（詳細はコチラ）

糖尿病性ケトアシドーシスに出現したクスマウル呼吸の症例（YouTubeより）

 

  Kussmaul Breathing in Diabetic Ketoacidosis (DKA）より

    😤 独り言

• 今回，経験した症例は糖尿病性ケトアシドーシスに伴うクスマウル呼吸でした．その時に呼吸数で少し議論になりました（当院の症例は頻呼吸）．クスマウル呼吸はゆっくりした呼吸と記載されていることもありますが，Sapira先生の成書では"Kussmaul respirations are regular, deep, and usually fast."と表現されています．
• 同教科書には，呼吸数が正常であるクスマウル呼吸の症例では，一回換気量の増加を会話困難であることから気付くことができると記載されています．会話のために呼吸を止めることができないため，会話を途中で止めないといけないからのようです（初版100ページ右段）．

（松下記念病院 川崎達也）

👴 歴史クイズ：番外編

（Public Domain）

🔍 曲直瀬 道三（まなせ どうさん）

• 戦国時代から安土桃山時代の日本人の医師（1507-1594）
• 察証弁治（中国伝統医学＝中医学）を日本に導入し広めた
• 田代三喜・永田徳本などと並んで「医聖」と呼ばれている
• 皇室医療にも従事し"啓迪集"や"医心正伝"を著した（下表）

（科学史研究 2002;41:129-36）

😶 追加コメント

• 曲直瀬 道三が日本に導入したのは当時中国の最先端医学であった金元医学（きんげんいがく）です．これは金王朝（1115-1234）と元王朝（1271-1368）の時代に発達した新しい医学です．
• 中医学とは中国を中心とする東アジアで行われてきた伝統医学の総称です．中国医学や中医薬学，中医とも呼ばれます．広義には本邦の漢方医学や朝鮮半島の韓医学も中医学に含まれます．
• 漢方医学は日本で独自の進化を遂げた医学だそうです．名称も江戸時代に入ってきた「オランダ医学＝蘭方」に対してつけられた日本独自の呼び方のようです（漢は漢王朝の由来）（出典）．

🉐 関連投稿 ➜ 歴史クイズ（PC版なら画面右の分類からも選択可）

（松下記念病院 川崎達也）

心臓番外編パート2

数日前から左耳に違和感（ポコポコという音）を自覚する循環器内科医の外耳道～鼓膜

👂 外耳道異物

• 外耳道に長い毛髪があって，その先端が鼓膜に接している ➜ 鑷子で毛髪を取り除いたら違和感は消失＋再発なし
• 通常は散髪後に多いらしい ➜ 名前はない様子なので勝手にヘアカット後症候群（Post-Haircut Syndrome）と命名
• もっとも本例では散髪後ではなかった（むしろ散髪屋さんに行く少し前）／短髪の男性に多いと思うがデータなし？

🐝 外耳道異物83症例の検討（耳鼻臨床 1998;91:899-904）

• 平均23歳（1～85歳）で10歳未満が46例（55.4%）／有生異物20例（23.5%）, 無生異物65例（76.5%）
• 動物性異物：虫20例（コガネ虫6例, 蛾4例, イモ虫3例. 他に蜂・蜘蛛・蝿など），毛髪2例
• 植物性異物：穂5例，種4例，紙片4例，他に豆類・綿棒の先・米粒・楊子の破片・小ガーゼなど
• 鉱物性異物：玩具の玉19例，玉以外の玩具9例，石5例，他に消しゴム・菓子・ガム・粘土・磁石・香料玉・ゴム製耳栓など
• 異物挿入の自覚あり48例（57.8%）／ 自覚症状あり56例（67.5%）, 自覚症状なし27例（32.5%）／症状は耳痛10例，異物感8例，耳鳴7例など

😅 内緒話

• 実は本例は本ページの管理人です．以前にも経験したことがあって，その時は散髪後でした（まさにヘアカット後症候群）．入浴後などの耳掃除が好きなので，今回は抜けた髪の毛を綿棒で耳奥に押し込んでしまったのかな〜と思っています．
• 今回は毛髪の抜去時に強い痛みを感じました（前回はなし）．症状が出現してから暫く放置しておいたので，毛髪と鼓膜が少し癒着していたのではないかと予想しています．散髪後でないヘアカット後症候群はより重症化することがあるのかも…

👂 耳に関する過去の投稿は コチラ（ウェブ版なら画面右の分類からも選択可）

フィジカル　広場　心臓　physical exam examination

（松下記念病院 川崎達也）

番外編

人名が冠された身体所見3つとは？

1．テリー爪（Terry’s Nails）　

• 第2指を除き爪床の乳白色部が80％まで増加し遠位端のみピンク色が残っている
• 肝疾患に加え，腎疾患，心不全，糖尿病，甲状腺機能亢進，栄養不良などで出現
• 英国の医師 R. Terry が肝硬変に伴う所見として報告（Lancet 1954;266:757-9）

2．リンジー爪（Lindsay’s Nails）

• 第2指では爪床の乳白色部が20～60％(half-and-half nailとも称される） 
• 米国の医師 Philip G. Lindsay が報告（Arch Intern Med 1967;119:583-7）
• βメラノサイト刺激ホルモン蓄積が原因と考えられ慢性腎疾患などと関連

3．へバーデン結節（Heberden's node）

• 第3指などの遠位指節間（DIP）の腫脹（加齢・反復刺激に伴う変形性関節症）
• 英国の医師 William Heberden が報告（London, T. Payne, News-gate, 1802）
• 中手指節間（MP）関節や近位指節間（PIP）が主なら関節リウマチ（自験例）

🐥 臨床現場

• 本例には実際，肝疾患・心疾患・変形性関節症がありました．腎疾患は認めませんでしたが，思ったよりも正解でちょっとびっくり 😮

👻 爪に関する過去の投稿は コチラ（PC版なら画面右の分類からも選択可）

（松下記念病院 川崎達也）

🎯 今週の一枚 （ちょっと番外編ですが胸痛なので...）

定期薬を服用後に胸痛を自覚した症例

💅 PTP 包装シートの誤飲

• PTPはPress-Through-Packageの略で薬剤の包装形態の一つ
• ポリ塩化ビニルまたはポリプロピレン＋蓋材のアルミニウム箔
• 誤飲されたPTP包装シートの多くは食道内にとどまり穿孔は稀
• 内視鏡摘出が必要／下部消化管なら自然排泄も可で穿孔は手術
• PTP包装シートはX線透過性であるため胸部X線による同定は難

💊 追加コメント

• 現在PTP包装シートの切り取り線は最低2錠毎になっているため，用手的には嚥下可能な1錠にできなくなっています．しかし患者さんが鋏などで1錠単位に裁断するため，シートごと誤飲・誤嚥する事故が散見されます．
• 誤飲とは食べ物以外を飲み込んで食道に入ってしまうことです．一方，誤嚥とは物質（食べ物を含む）が誤って気管に入ってしまうことです．誤嚥性肺炎を考えれば当たり前ですが僕はちょっとこんがらがっていました 😓

👻「今週の一枚」の過去の投稿は コチラ（松下ERランチ・カンファレンスの名物コーナーです）

（松下記念病院 川崎／杉原）

番外編：Hoagland sign ホーグランド徴候

• 伝染性単核球症で出現する早期皮膚所見（両側の上眼瞼浮腫）
• 命名は米国のHOAGLANDの初報（Am J Med 1952;13:158-71）
• 同所見は通常、臨床症状が出現した急性期の数日間のみ存在
• 鑑別は接触性皮膚炎や血管性浮腫，川崎病，旋毛虫，蜂窩織炎
• 機序は不明（リンパの閉塞？）／発生頻度は58％？（引用）

伝染性単核球症の20代女性（A)・解熱前（来院3日後）には消失（B)

参考）BMJ Case Rep 2022;15:e250857

🔗 感想

• 循環器領域で眼瞼浮腫といえば心不全です．伝染性単核球症とは対象が異なるため，ホーグランド徴候を現場で活用する機会は多くなさそうです．
• でも伝染性単核球症の3大所見（発熱・咽頭炎・リンパ節腫脹）はいずれも非特異的です．感染を契機に悪化する慢性心不全は少なくありません．
• 感冒所見と同時に両側の目尻の腫れがあって，頸静脈の座位陰性を確認できれば，一発診断ができそうです．これってフィジカルの醍醐味です 😋

👻 眼瞼に関する過去の投稿 ➜ コチラ（PC版なら画面右の分類からも選択可）

（松下記念病院 川崎達也）

番外編：深爪・陥入爪・巻き爪

臨床現場 💨

• 循環器内科医A「深爪って専門用語で何て言うんですか？」
• 循環器内科医B「う～ん，陥入爪（かんにゅうつめ）？」
• 循環器内科医C「過剰切断爪なんかだったりして…笑」

😎 なんでも調査隊

• 学会誌にも深爪という記載が散見されるため医学用語として使用できると思います．深爪は陥入爪（かんにゅうそう）や巻き爪（まきづめ・まきつめ）の原因
• 陥入爪（Ingrown nail）とは爪甲が側爪郭を損傷し，炎症を引き起こした状態．若い男女に多く，様々な外因によって引き起こされる一過性の病態のようです．
• 一方，巻き爪（Pincer nail）とは爪甲が過度に彎曲した状態．中高年齢の女性に多く，遺伝的素因や生活環境などによる爪変形が継続する病態と考えられます．

参考）日本皮膚科学会雑誌 2013;123:2069-76／日本フットケア学会雑誌 2018;16:200-7

左：陥入爪（Ingrown nail）　右：巻き爪（Pincer nail）

（J Cutan Immunol Allergy 2018;1:165–9）

🉐 爪に関連する過去の投稿 ➜ コチラ（松下ERランチカンファレンスに移動します）

フィジカル　広場　心臓　physical exam examination

（松下記念病院 川崎達也）

R on T（ アールオンティー） ならぬ P on T （ピーオンティー ）

😊 番外編ですが最近知って，手持ちの心電図を見直したらその通りだったので…

R on T（アール・オン・ティー）

• 心室性期外収縮のR波がT波の上に出現 ➜ このタイミングは心室の受攻期で心室細動のリスクとして昔から有名

P on T（ピー・オン・ティー）

• 心房期外収縮のP波がT波の上に出現 ➜ これも心房の受攻期（？）で心房細動のリスクとして最近注目されている

自験例（赤矢印のP on Tを契機に心房細動に移行）

（松下記念病院 川崎達也）

番外編：ボー線条 Beau's line

• すべての指趾の爪甲表面のほぼ同位置に認める短軸方向の溝（隆起とくぼみ）
• 機序は爪甲を作っている爪母の機能の一時的な低下によると考えられている
• 名前の由来は初報のフランス人医師 Joseph Honoré Simon Beau (1806–1865)
• 原因は麻疹，手足口病，川崎病など発熱性疾患や感染症，亜鉛欠乏，薬剤他
• 爪溝の幅は原因疾患の罹病期間と相関し，その位置から罹病時期も推測可能

参考）杏林医会誌 2018;49:169-72，他

（杏林医会誌 2018;49:169-72）

💁 爪に関する過去の投稿 ➜ コチラ（PC版なら画面右の分類からも選択可）

※ 松下ERランチカンファレンスとのマルチポストです 🎶

（松下記念病院 川崎達也）