カエル徴候 🐸 Frog sign

😊 興味深い報告（J Innov Card Rhythm Manag 2022;13:5184-7）

• 房室結節回帰性頻拍（AVNRT）でアブレーションを予定した78歳の男性．発作中にカエル徴候（Frog sign）が明瞭だったため，電気生理学的検査中に右房圧も同時測定．

上室性頻脈発作中の12誘導心電図

発作開始（VA = 0 ms）直後から右房圧に大砲波（Cannon a waves）が出現

発作終了後は右房圧の大砲波（Cannon a waves）が消失

💁 カエル徴候（Frog sign）の過去投稿は コチラ

（松下記念病院 川崎達也）

頸静脈クイズ

• 整形外科病棟から頻脈発作に対する診察要請があった
• 意識は清明で血圧は保たれている／頻脈は突然発症

• 頸静脈の規則正しい速い拍動 ➜ カエル🐸の喉の動きに似るためフロッグ・サインと呼ばれる
• 房室結節リエントリー頻拍で出現しやすい（機序は右房と右室がほぼ同時に収縮するため）
• 心電図で診断を確定した後，バルサルバ法で洞調律に回復 ➜ フロッグ・サインは消失した

frog signフィジカル　広場　心臓　physical exam examination

（松下記念病院　川崎達也）

ハミングバード徴候 Hummingbird sign

ひと月前に突然出現した動悸とその後の息切れ（座位）

👶 解説

• よく見ると右側の頸部が細かく振動している
• 深い吸気の保持中に外頸静脈が怒張（矢頭）
• 病歴＋フィジカル診断は頻拍誘発の心不全
• 最終診断は2:1伝導のAT＋頻拍誘発性心筋症

🐝 ハミングバード徴候（Hummingbird sign）

• 同徴候はハチドリの激しい羽ばたきを想定して命名しました（当科論文）．房室結節回帰性頻拍（AVNRT）によるフロッグサイン（frog sign）のおよそ2倍の周期で振動します．
• 頸部の拍動では動脈性か静脈性かの鑑別が必要ですが，このような早い拍動（＞200 bpm）なら静脈性と考えられます．安静時に生じる超頻脈では動脈圧が低下するためです．
• 静脈性拍動には隆起と陥凹の二通りありますが，本例のように周期が極めて短い場合は隆起が多いと思います．x谷とy谷の2峰性陥凹は早ても100 bpm程度でしょうか（自験例）．

（松下記念病院 川崎達也）

今度は間違えなかった！

• 1週間前から急に動悸が出現し，その後に息切れを感じるようになった症例の頸部（座位＋呼気止め）

👀 解釈

• 座位で内頸静脈の明瞭な拍動が鎖骨上に出現 ➜ 中心静脈圧は（かなり）上昇
• 拍動パターンは規則正しくて速い（カエル🐸の喉の動き）➜ フロッグ・サイン
• 心尖の聴診でギャロップあり ➜ 最終的に2:1伝導の心房頻拍による心不全と診断

実際の心電図

👿 コメント

本例は不整脈が出現して時間が経過して頻脈誘発性心筋症（tachycardia induced cardiomyopathy）を生じていた．中心静脈圧がある程度上昇していたため，すべての心房収縮波を明瞭に視認することができたと考えられた．通常のフロッグサインは，頻脈発作の発症直後は臥床＋呼吸調整を行わないと観察しにくい（自験例）．前回は安易にフロッグ・サインと誤診したが（コチラ），今回は大丈夫だった（👍）．ただし通常のフロッグ・サインは房室結節リエントリー頻拍で生じるため，本例のような場合もフロッグ・サインと呼んでいいのかは不明

frog signフィジカル　広場　心臓　physical exam examination

（松下記念病院　川崎達也）

超フロッグサイン

数日前から動悸が続く症例（体位は座位）

🐸 解説

• 座位で頸静脈は視認しないが吸気後には出現（矢印）
• 拍動はとても早い（まるでハチドリの羽ばたきの様）
• 最終診断は心房頻拍（2:1伝導）による心不全の増悪
• DCを予定したがジギタリス点滴で洞調律に回復した

🐝 独り言

• 頸静脈の早い拍動としては，房室結節回帰性頻拍（AVNRT）のフロッグサイン（frog sign）が有名です．フロッグサインの拍動は140回／分前後の周期ですが，本例は240回／分程度で一見静止している様にみえます（勝手に命名：ハチドリ徴候／Hummingbird sign）．
• このハチドリサインは頻脈誘発性の非代償性心不全になれば，吸気負荷を行わなくても観察できる様になります（自験例）．一方，フロッグサインは心不全を伴わなくても観察できることが多いと思います．心拍数がそれほど早くないので拍動自体が大きくなるためでしょうか...
• 進行性核上性麻痺（PSP）では中脳被蓋が萎縮するため，そのMRI像をハミングバード徴候と言うそうです（下図）．頸静脈Hummingbird signの命名は，あまりにも素早い翼の羽ばたき（ホバリング中は約3,000回／分）からなので，厳密には被ってはいないと思いますが...😅

（Menoufia Med J 2017;30:325-6）

（松下記念病院 川崎達也）

よく見ると…

冠動脈バイパス術の既往のある症例の慢性左心不全の増悪時（座位かつ呼吸調整なし）

解説

• 左鎖骨上で内頸静脈の明瞭な拍動（陥凹）が確認できる ➜ 静脈圧上昇
• 一見フロッグ・サイン ➜ しかしよく見ると2回陥凹して1回休む三拍子
• 正中よりの鎖骨上に見える動脈拍動（隆起）と頸静脈陥凹の関連を意識
• 2つ目の陥凹（動脈拍動後）がより深い ➜ 心エコー図での高いE波を示唆

👶 実は，頸静脈の規則正しい速い拍動から安易にフロッグ・サインと判断してしまった反省すべき症例．房室結節リエントリー頻拍の予想に反して，心電図では正常洞調律であった．頸静脈をもう一度確認して，dominant y（x谷＜y谷）の3拍子であることにようやく気づいた．

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（松下記念病院　川崎達也）

フロッグ様サイン

突然生じた動悸でERを受診した症例（仰臥位）

🚑 現場実況

• 血圧低下はないが頻脈（動画中のモニター音に注目）
• 内頸静脈は視認できないが外頸静脈（陥凹）は明瞭
• 拍動パターン解析は困難であるが静脈圧上昇はなし
• 頸動脈の拍動（もちろん隆起）も僅かに観察できる
• 吸気負荷で外頸静脈は怒張（隆起して拍動が消失）
• PSVTと診断：修正バルサルバ法は無効でATPで停止

🐸 追加コメント

• 本例はおそらく房室回帰性頻拍（AVRT／WPW症候群）と考えられました．外頸静脈の拍動であるため，単なる洞頻脈でも同様の所見になると思われます．房室結節回帰性頻拍（AVNRT）で有名なフロッグサイン（frog sign）とは少し異なる身体所見です（右房と右室がほぼ同時に収縮するため内頸静脈に出現）．ただしこのカエル徴候はAVRTや心房頻拍（AT）でも出現することがあるので（自験例），AVNRTとイコール関係ではありませんが...

（松下記念病院 川崎達也）

頸静脈クイズ

• 動悸と息切れを訴えて来院した冠動脈バイパス術後の症例

👀 解釈

• 座位で内頸静脈の明瞭な拍動が鎖骨上に出現 ➜ 中心静脈圧はかなり上昇している
• パターンは規則正しい単相性の拍動 ➜ ただしフロッグ・サイン🐸ほど早くない
• 本例は最終的に2:1伝導の心房粗動による慢性左心不全の急性増悪と診断された

👿 コメント

本例の頸静脈拍動は，心房粗動の心房収縮による（逆行する）駆出血流を反映している可能性と右室収縮時の三尖弁逆流（巨大v波＝ランチージ兆候）を反映している可能性が考えられる．理論的には心音との時相関係で鑑別可能であるが，実際には頻脈時は困難である．サパイラ先生も心拍数が毎分100回以上では（初心者は）波形解析を試みないよう述べている（Sapira's Art and Science of Bedside Diagnosis, p363）

frog signフィジカル　広場　心臓　physical exam examinationランチシ

（松下記念病院　川崎達也）