例の三徴です！

呼吸困難感で来院した症例の心電図（黒が今回／茶・緑・青は過去3回の記録）

🚑 臨床現場

• 見に行くとすでに心電図が記録されていた（R波高の減弱と増高T波の消失）
• バイタルサインは低血圧と頻呼吸，頻脈であるが，酸素飽和度の低下はなし
• 臥床で頸静脈は怒張し，心音は減弱（distantあるいはmuffled heart sound）
• もちろん心タンポナーデを疑い心エコ－図（下図）➜ 続いてドレナージ施行

👽 ベックの三徴（Beck's triad）

• 心タンポナーデで認められる特徴的な所見で頸静脈怒張＋低血圧＋心音減弱
• 米国の心臓外科医 Claude Beck (1894–1971) が報告（JAMA 1935;104:714-6）
• 他の有名所見（奇脈やKussmaul徴候）と比較し地味であるが，圧倒的に簡便

※ 以前に松下ERランチカンファレンスに投稿した内容の更新版です 🎶

（松下記念病院 川崎達也）

😳 まるで頸静脈！

腹痛で来院した若者の腹部エコー

💣 解説

• 1番目の動画：肝臓内の脈管（下大静脈？　肝静脈？）に拍動あり
• 2番目の動画：下大静脈へ左腎静脈が合流 ➜ 拍動は2段階の陥凹
• 3番目の動画：下大静脈の画面右（体の左側）に下行大動脈の拍動
• 動脈拍動とほぼ同時に下大静脈の大きな陥凹 ➜ そして小さな陥凹
• これはまさに頸静脈x谷（収縮期）とy谷（拡張期）（ココで復習）

😗 おまけ

• 下大静脈径から中心静脈圧を推定する方法は多くの現場で行われています．しかし本例の様ように静脈拍動を明瞭に認めることは稀だと思います（僕が気付いてないだけかもしれませんが…）．
• 下大静脈は右房と直線的に繋がっている点では右内頸静脈と同じです．しかし腹圧や周囲にある腹腔内臓器の影響をより強く受けるため，微妙な静脈拍動が出現しにくいのかもしれません．
• ちなみに本例ではCTや採血を行いましたが，腹痛の原因を同定できず（症状は対症療法のみで改善し心疾患はなさそう）．腹痛時の腹圧上昇によって下大静脈の拍動が顕性化されたのかも...

（松下記念病院 川崎達也）

心臓番外編：クスマウル兄弟

💣 クスマウル呼吸（Kussmaul breathing）

• 規則正しくて深い（大きな）呼吸が連続している状態
• ドイツ人医師の クスマウル（1822-1902）が発見した
• 代謝性アシドーシスに対する呼吸性代償（ココで復習）
• 糖尿病性ケトアシドーシスや腎不全を伴う尿毒症で出現
• クスマウル徴候は吸気時の頸静脈隆起（詳細はコチラ）

糖尿病性ケトアシドーシスに出現したクスマウル呼吸の症例（YouTubeより）

 

  Kussmaul Breathing in Diabetic Ketoacidosis (DKA）より

    😤 独り言

• 今回，経験した症例は糖尿病性ケトアシドーシスに伴うクスマウル呼吸でした．その時に呼吸数で少し議論になりました（当院の症例は頻呼吸）．クスマウル呼吸はゆっくりした呼吸と記載されていることもありますが，Sapira先生の成書では"Kussmaul respirations are regular, deep, and usually fast."と表現されています．
• 同教科書には，呼吸数が正常であるクスマウル呼吸の症例では，一回換気量の増加を会話困難であることから気付くことができると記載されています．会話のために呼吸を止めることができないため，会話を途中で止めないといけないからのようです（初版100ページ右段）．

（松下記念病院 川崎達也）

😳 まさかの疾患でした

1週間前より増悪する息切れで来院した壮年の大酒家

🎤 現場中継

• 胸部X線では両側に大量の胸水貯留を認めた．左心不全が疑われ循環器内科医がコンサルトされたが，身体所見に心不全を示唆する所見（座位での頸静脈拍動やギャロップ音，下腿浮腫など）はなく，ベットサイド心エコー図にも特記すべき異常所見はなかった．
• 採血ではP型アミラーゼが上昇していた．CTで膵臓に著明な腫大はなかったが，主膵管が不整に拡張していた．膵体部の不整形な嚢胞性病変が食道方向に進展しているように観察され、周囲の脂肪織濃度は上昇していた（下図）．この時点で膵炎と仮性嚢胞が疑われた．
• 穿刺では血清胸水でP型アミラーゼの高値が確認され，食道周囲の仮性嚢胞が破裂し胸腔に穿破した可能性が考えられた．ドレナージと膵炎治療で胸水は経時的に減少した．最終的にアルコール性慢性膵炎の急性増悪，膵仮性嚢胞の胸腔内穿破（膵性胸水）と診断した．
  

膵性胸水 💦

• 膵液が直接漏出することに起因する胸腔内の液体貯留（炎症による反応性を除く）
• 30～60代男性の左側に多く，82～95％はアルコ ール性の慢性膵炎に関連している
• 発生頻度は膵仮性囊胞の1％以下で，胸水中アミラーゼ・リパーゼの上昇が特徴的
• 膵管－胸腔瘻孔の診断はERCP（内視鏡的逆行性胆道膵管造影）により確診される
• 重症例では外科療法が推奨されてきたが，近年は経皮的ドレナージで保存的加療

参考）日臨外会誌 2008;69:2656-9

（松下記念病院 川崎達也）

聴打診 Auscultatory percussion

• 聴診と打診を組み合わせて身体所見をとる方法
• auscultatory【ɔːskəltéɪtəri】（形容詞）聴診の
• percussion【pərkʌ́ʃən】（名詞）打診，打楽器
• 打聴診とも言う（ただし用語集には共に記載無）

適応疾患と方法

1. 大腿骨頸部骨折 ➜ 恥骨結合部分に聴診器を当てて左右の膝蓋骨を指で軽くたたく
2. 慢性硬膜下血腫 ➜ 額中央に聴診器を当てて額の左右を指で軽くたたく
3. 胸水貯留 ➜ 坐位で中腋窩線に聴診器を当てて椎体や胸骨を順に指で軽くたたく

（解釈：左右差がある場合，音量が低下している方が患側）

👶 独り言

• 心疾患では視診・触診・聴診と比べて，打診の臨床的意義は少ないと思われます（※）．上記の胸水貯留以外であえて言うなら……思いつきません（すいません😅募集中）
• 一方，視触診（例：頸静脈a波の時相確認）や視聴診（例：Ⅱ音を用いた頸静脈x谷とy谷の鑑別），触聴診は（例：複雑心音時の拡張期の確認）は多用されています（多分）

※ 以前に松下ERランチカンファレンスに投稿した内容の更新版です 🎶

（松下記念病院 川崎達也）

😳 クイズ

降圧薬が足りなくなったため来院した症例

💣 解説

• 長方形の塊が胸の中央から突出していて，どうやら蠕動運動も伴っている
• よく見ると腫瘤中央から上方（胸骨正中）と下方（腹部正中）に手術創！
• 問診で冠バイパス術と腹部手術（理由不明）の既往があることが判明した
• 冠動脈のバイパス術後は，創部感染の合併症で入院が長引いたようである
• 最終的に胸骨分離および白線ヘルニア（＝正中腹壁ヘルニア）と診断した

ご本人の許可が得られたのでイメージ論文にしました（論文には動画なし）

（Intern Med. doi: 10.2169/internalmedicine.8114-21）

（松下記念病院 川崎達也）

🐨 意外な疾患でした

🐤　臨床現場

• 労作時の息切れで中年女性が循環器内科を受診されました．身体所見に特記すべき異常所見はありません（僕の評価ですが...😅）．心電図やBNP値，心エコー図，冠動脈CTも正常でした．心肺運動負荷試験で運動耐容能や変時性応答不全の有無を調べようかな〜と考えていました．
• その後に本例は重症筋無力症（Myasthenia gravis, MG）であることが判明しました．本ページで扱うフィジカルとはあまり関係がないかもしれませんが，循環器内科医が臨床で遭遇する病態です．重症筋無力症の症状は眼瞼下垂だけではないことを確認するため少しまとめてみました．

🔍　重症筋無力症のタイプ

• 眼筋型（眼瞼下垂や複視）
• 全身型（筋力低下，嚥下障害，嗄声，重症なら呼吸困難）

※約半数は眼筋症状のみで発症するが，その内半数以上は2年以内に全身型に進展する
※特徴は持続運動で増悪（易疲労性）して安静で改善し，夕方以降に好発（日内変動）

参考）重症筋無力症診療ガイドライン2014

😠 重症筋無力症具の具体的な症状

1. 髪を洗ったり、ドライヤーで乾かしていると腕がだるくなりやすい
2. 歯を磨いていると腕がだるくなりやすい
3. 雑巾がけで腕がだるくなりやすい
4. お盆で運んでいると、載せたものを前方に落としてしまう
5. 手作業が長く続かず、休息しながら行っている
6. 走っているうちに脚が動かなくなる
7. 階段を続けてのぼれない
8. 歌を歌っていると、鼻声になる
9. 音読を続けるとろれつがまわらなくなる
10. 硬い物を噛んでいるとあごが疲れてくる
11. 飲み物を一気に飲もうとすると、むせたり、鼻に逆流する
12. 午後の授業では、黒板の字がだぶって見える
13. 帰宅時の運転の時にセンターラインが二重に見える
14. 午後にまぶたが下がってくる

参考）一般社団法人 全国筋無力症友の会の公式ホームページ

※ 以前に松下ERランチカンファレンスに投稿した内容の更新版です 🎶

（松下記念病院 川崎達也）

耳寄りなお話

循環器内科に通院している男性

👂 解説

• 両側の耳垂に45度の皺（earlobe crease）あり（別名はフランク徴候）
• 外耳道毛（ear-canal hair）はないが耳珠（外耳道の突起物）に短毛！
• 耳垂皺（特に両側）や外耳道毛は動脈硬化と関連（過去投稿：典型例）
• 実際に本症例は虚血性心疾患で以前に冠動脈バイパス術を受けている

👅 こぼれ話

• 本例は若い頃から耳朶が大きく，60歳を超えたあたりからシワが出てきたそうです．耳垂皺は体位によって異なり（座位で消失あり：自験例），診断能も感度・特異度が60％台（※）と今ひとつですが，お手軽なのでちらっと診ておきたい所見です．
• 外耳道毛の診断能は，耳垂皺ほど検討されてないようです（※）．しかし耳垂皺のついでに要確認です．本例では耳珠の毛がよく伸びるので，月に2回ほどシェーバーで剃っていたようです．ちなみに僕は女性の外耳道毛例を経験したことがありません．

👻 耳の関連投稿 ➜ コチラ（ウェブ版なら画面右の分類からも選択可）

（松下記念病院 川崎達也）

動脈並みの静脈拍動？

肺性心による右心不全症例（在宅酸素中）

🐼 解説

• 座位で右側頸部に腫瘤あり（精査は未ですが長年変化がないようです）
• 腫瘍が周期性に拍動している ➜ 頸動脈の拍動を反映した腫瘍の拍動？
• よく見ると腫瘍上部の皮膚面が周期的に陥凹 ➜ 拍動は動脈でなく静脈
• 吸気保持で頸静脈に怒張の出現はない ➜ 狭義のクスマウル徴候は陰性
• 左側にも腫瘍あり，こちらは拍動していない（頸静脈陥凹は視認可能）
• 右側と異なり，左側の頸静脈拍動は吸気時に少し不明瞭になっている

🐶 独り言

• 右頸部を見て腫瘍があったので頸静脈評価を早々に諦めました．左側で評価しようと思い反対を見たら反対にも腫瘍があってビックリしました．しかしよく見ると右側で腫瘍が拍動していたため，見直して内頸静脈の陥凹に気がついた次第です．
• 内頸静脈の拍動が腫瘍を振動させていることにチョット驚きました．動脈拍動に比べて静脈拍動は弱々しいと勝手に思っていたことを反省 😑 もっとも左側の腫瘍は拍動していませんでした．おそらく腫瘍が後頭部よりに位置していたためと思います．
• 右側に比べて左側で，吸気時に内頸静脈の拍動が少し分かりにくくなりました．正確な機序は不明ですが，吸気保持で肺が過膨張して上大静脈と左内頸静脈の間に存在する2つの屈曲（解剖図はココ）が強くなったためと（勝手に）解釈しています．

（松下記念病院 川崎達也）