番外編：深爪・陥入爪・巻き爪

臨床現場 💨

• 循環器内科医A「深爪って専門用語で何て言うんですか？」
• 循環器内科医B「う～ん，陥入爪（かんにゅうつめ）？」
• 循環器内科医C「過剰切断爪なんかだったりして…笑」

😎 なんでも調査隊

• 学会誌にも深爪という記載が散見されるため医学用語として使用できると思います．深爪は陥入爪（かんにゅうそう）や巻き爪（まきづめ・まきつめ）の原因
• 陥入爪（Ingrown nail）とは爪甲が側爪郭を損傷し，炎症を引き起こした状態．若い男女に多く，様々な外因によって引き起こされる一過性の病態のようです．
• 一方，巻き爪（Pincer nail）とは爪甲が過度に彎曲した状態．中高年齢の女性に多く，遺伝的素因や生活環境などによる爪変形が継続する病態と考えられます．

参考）日本皮膚科学会雑誌 2013;123:2069-76／日本フットケア学会雑誌 2018;16:200-7

左：陥入爪（Ingrown nail）　右：巻き爪（Pincer nail）

（J Cutan Immunol Allergy 2018;1:165–9）

🉐 爪に関連する過去の投稿 ➜ コチラ（松下ERランチカンファレンスに移動します）

フィジカル　広場　心臓　physical exam examination

（松下記念病院 川崎達也）

「座位の心尖拍動」普及委員会

慢性左心不全でフォロー中の症例

😀 解説

• 座位で心尖拍動の最外側は左乳輪の左側かつ心尖拍動が2肋間で観察 ➜ 心拡大の疑い
• 仰臥位では心尖拍動は視認できない ➜ 残念ながら心拡大を確定することができず
• 左半側臥位で心尖拍動の最外側は左乳輪の左側かつ心尖拍動が2肋間 ➜ 心拡大の疑い

😌 独り言

• 心尖拍動を用いた心拡大の判定のゴールドスタンダードは仰臥位（復習はコチラ）．しかし仰臥位では重力の影響で心臓が胸壁から離れるため，心尖拍動の視認性は良くない．よって左半側臥位でも確認する．
• 心尖拍動は座位でも意外に分かりやすい（自験例1・自験例2）．座位の頸静脈評価が少しずつ普及してきたのと同様に，座位の心尖評価をもっと活用してもいいと思う（特に最近のコロナ禍での診療では）．
• 特異度を重視して仰臥位で心拡大の確定（ルールイン）にこだわるか，感度を優先して座位や左半側臥位で心拡大の除外（ルールアウト）を重視するのかの問題だと思う．身体所見を学習中の管理人は後者よりかな 😊

フィジカル　広場　心臓　physical exam examination

（松下記念病院 川崎達也）

ペースメーカ感染症

ペースメーカ植込み慢性期に創部異常を認めた症例

😈 コメント

• 皮膚が壊死してペースメーカ本体が露出し，創部からメチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）が検出された．抗菌薬投与と創面切除（デブリードマン）では完治せず，最終的にペースメーカ抜去を要した．
• ポケット感染の発生頻度は759手術中20例（約3%）で，3月以内が5例，7ヵ月〜2年が12例（心臓 2002;34:639-43）．その予後は不良で，感染デバイス416件の30日死亡は5.5%， 1年死亡は14.6%（Heart Rhythm 2011;8:1678-85） 
• 一旦ポケット感染を発症した症例では，創部治癒後に再手術を対側に行うことが多いが，再感染を生じるリスクが低くない．心房ペーシングが必須でないなら，リードレスペースメーカ（下図）を植込む選択肢がある．

（杏林医学会雑誌 2019;50:55-6） 

フィジカル　広場　心臓　physical exam examination

（松下記念病院 川崎達也）

簡易定性法 ＋プラス

• 中心静脈圧を推定する従来定量法（例：45度座位で拍動上縁と胸骨角の垂直距離）は不便
• 近年，鎖骨上の内頸静脈拍動の有無を座位で判定する簡易定性法が少しずつ普及してきた
• この簡易定性法にわずかな工夫を加えるとより多くの情報が得られる ➜ 簡易定性法プラス

実例：息切れで来院した症例

😗 解説

• 座位で鎖骨上に内頸静脈の拍動あり ➜ 非代償性心不全
• 拍動上縁は耳垂（耳ウインクサイン）➜ 重篤な心不全
• 右内頸静脈の拍動は絶対不整である ➜ 心房細動の疑い
• 耳垂皺あり（フランクサイン）➜ 虚血性心疾患の疑い
• 実際に本例は心房細動かつ冠動脈バイパス術の既往あり

😙 独り言

• 簡易定性法 ＋プラスのプラスに何を加えられるかはあなた次第だよ．面白い症例があったら是非，この心臓フィジカル広場に投稿してネ（投稿方法）．このページは元々，心臓フィジカルの共有サイトとしてスタートしたんだし...

フィジカル　広場　心臓　physical exam examination

（松下記念病院 川崎達也）

📛 心音の復習

ポケット心音 基礎編の症例1より

【第2肋間胸骨左縁】


【心尖部】

😙 健常者の正常心音

• Ⅰ音は低調で長く心尖部優位．一方，Ⅱ音は高調で短く心基部優位．コツは"Ⅰ音-Ⅱ音" を一塊に捉えて耳に焼き付ける（頭で考えない）．

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（松下記念病院 川崎達也）

外頸静脈に騙されるな！

労作時の動悸で来院した症例

💙 解説

• 外頸静脈の明瞭な拍動（＋呼吸性変動）が視認できる．その最高点は頸部中央まで達し，中心静脈圧のかなりの上昇が推察される．しかし内頸静脈は陰性で，クスマウル徴候もなかった．
• 本例ではBNP値の上昇はなく，心エコー図も正常であった．冠動脈CTで狭窄病変なく，運動耐容能も年齢相応．貸出心電計で記録した動悸時の波形にも問題になる不整脈を認めず．

😶 独り言

• 中心静脈圧の推定には，その直線的位置関係から右側の頸静脈を使用（復習）．さらに外頸静には逆流防止に有効な静脈弁があるため，内頸静脈をより信頼すべきである（復習）．
• ただし外頸静脈でも，その拍動や呼吸性変動が明瞭な場合は中心静脈圧の推定に用いることができるという意見が多いと思う．本例では残念ながら外頸静脈はあまりあてにならなかった．
• 外頸静脈は表在静脈であるため，微妙な変化は内頸静脈よりも得意（例：収縮性心膜炎のフリードライヒ徴候）．本例でも，その規則正しい拍動は洞調律を示唆した（実際に正常洞調律）．

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（松下記念病院 川崎達也）

頸静脈確認のついでに…

心不全のフォローで来院した症例

🐸 解説

• 前頸部の下半分が少しぽってりしている ➜ 甲状腺腫（Goiter）が疑われる
• 内頸・外頸静脈ともに視認せず（静止画だが）➜ 心不全は代償されている
• 本例は抗不整脈のアミオダロン®による薬剤性の甲状腺機能低下症であった
• アミオダロンは100mg中に37.5mgのヨードを含有 ➜ 甲状腺機能に影響あり

🐨 おまけ

• 甲状腺腫大は機能亢進でも機能低下でも生じてくるからややこしい．さらに面倒なことに，アミオダロン®の薬剤性甲状腺障害は機能亢進も機能低下もいずれもあり得る（その機序はコチラ）．
• 両者の鑑別には頸部雑音（甲状腺雑音：thyroid bruit）の有無が有用．機能亢進症の9割程度に聴取される連続性雑音で甲状腺峡部が最多．機序は動脈動脈瘻または動脈静脈瘻で，その重症度と概ね一致して治療で消失（Jpn Heart J 1968;9:247-57）．ちなみに本例はもちろん頸部雑音なし．

🎯「甲状腺」に関する過去の投稿は コチラ

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（松下記念病院 川崎達也）

👀 時間分解能に挑戦

ヒントなしで挑戦！

🍙 肥大型心筋症

• 座位で心尖部に貼り付けた黄色い紙が周期的に震えている（単純な上下運動ではない）
• よく見ると二峰性で最初の揺れが二つ目に負けず劣らず大きい（その後は慣性の揺れ）
• 巨大なⅣ音を聴取（＋触知）➜ ダブルインパルス（double apical impulse）と診断した

🍘 おまけ

• 抬起性拍動＋ventricular kick（Ⅲ音）による二峰性との鑑別が重要になる．この場合は，大きい変位後に小さな揺れが続く（自験例）．理論的にはそうであるが，臨床現場で視覚的に鑑別難しい．
• しかし心尖拍動部位に右手の第2〜3指腹を当ててみれば一目瞭然（正確には一"指"瞭然と書くべきか？）．通常atrial kickはビンビン伝わってくるが，ventricular kickは弱々しい．まさしく関西風命名：触ってナンボの法則である（その1・その2）

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（松下記念病院 川崎達也）

👴 歴史クイズ

(Original)

⛳ ブロッケンブロー

• 米国の外科医Edwin C. Brockenbrough（1930–）で，閉塞性の肥大型心筋症では心室期外収縮後に流出路圧較差が著増すること（ブロッケンブロー現象／the Brockenbrough-Braunwald-Morrow Sign）を発見した．
• さらに経静脈的心房中隔穿刺法のブロッケンブロー手技（Brockenbrough maneuver）も開発している．医学（循環器領域）の歴史に二つも名前を残せるなんて素晴しい（しかも共にとても有名な現象）🎊

ブロッケンブロー現象 （Brockenbrough phenomenon）＝心室期外収縮後の心収縮増強 ➜ いわゆるPESP

• Brockenbrough EC, Braunwald E, Morrow AG. A hemodynamic technic for the detection of hypertrophic subaortic stenosis. Circulation 1961;23:189-94

(JACC Cardiovasc Interv 2017;10:e143-5)

ブロッケンブロー手技 （Brockenbrough maneuver）＝経静脈的心房中隔穿刺法 ➜ 左房に到達する手技

• Brockenbrough EG, Braunwald E. A new technic for left ventricular angiocardiography and transseptal left heart catheterization. Am J Cardiol 1960;6:1062-4

(JACC Cardiovasc Interv 2016;9:2465-80)

🉐 関連投稿 ➜ 過去の歴史クイズ（ウェブ版なら画面右の分類からも選択可）
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（松下記念病院 川崎達也）

🙇 一句できました

拡張型心筋症による慢性左心不全で通院中の症例

🐤 独り言

• コロナ禍の診察で身体所見を詳細に確認することは難しい．しかし頸静脈はちょっと覗くだけ
• 本例は通常呼吸時に内頸静脈を視認しないが深吸気息止め後に鎖骨上窩に拍動が出現し要注意
• 「頸静脈・座位で陰性・一安心・深吸気でも陰性・かなり安心」（字余り：読人知らず？）

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（松下記念病院 川崎達也）

ニコニコしている症例

無症状の高齢者（家族が何かおかしいと感じて受診）

👵 認知症を伴う非代償性心不全

• 座位で鎖骨上に内頸静脈の明瞭な拍動 ➜ 中心静脈圧の高度上昇
• 内頸静脈の拍動は不規則 ➜ 心房細動の疑い（後に心電図で確認）
• 身体所見と自覚症状との乖離 ➜ 認知機能障害の疑い（後に確定）

👵 頸静脈の簡易定性法

• システマティックレビュー（J Card Fail 2017;23:464-75）では，心不全患者の認知機能障害の頻度は43％（95％信頼区間30～55）と高く， 年齢・性別・合併症などで補正しても認知機能障害のオッズ比が1.67（95％信頼区間1.15～2.42）と有意
• 認知症を有する高齢の慢性心不全患者で家族がとらえた心不全増悪徴候は以下の3つ：「目にみえる身体の変化がある」「発話，身支度，移動がままならなくなる」「その人なりの身体の不調を表すようになる」（老年看護学 2017;21:42-50）
• 認知症を有する高齢者では多数の鑑別疾患を考慮する必要があるが，このような状況においては座位の内頸静脈の視認法（簡易定性法）は利用価値が高い．心疾患の有無で不要な検査を回避できる．
• この簡易定性法は視認で心不全と診断できるためコロナ禍の診療でも大活躍．従来の複雑な判定法（例：45度半座位で胸骨角より3cm以上高い）よりも実用的．おまけにこのテクニックは無料ゲームで簡単にマスター可能 ➜ 頸静脈-30

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（松下記念病院 川崎達也）

📣 連続しない連続

🍙 右冠動脈-右房瘻による連続性雑音

• 収縮期雑音がスムースに拡張期まで持続（Ⅱ音前後で雑音が変化しない点が往復雑音と異なる）
• 心エコー図では短絡部位の同定は意外に難しく，この点では心臓CTが圧倒的に有利と思われる

🍘 おまけ

• 連続性雑音は必ずしも一心周期にわたり連続しないことに要注意．雑音に埋没するⅡ音に意識を集中すればよい．
• 通常は連続と雑音の間に性を入れる（連続雑音とはあまり言わない）．一方，往復雑音を往復性雑音とは言わない．

🉐 関連投稿 ➜ 心音（※ウェブ版なら画面右にあるラベル一覧からも選択可能です）
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（松下記念病院 川崎達也）

格言：胸痛時には耳も？

胸痛で来院した症例

👄 解説

• 耳朶（みみたぶ）に斜め後方約45度に走る皺がある（フランク徴候陽性）
• 耳朶の皺（Earlobe crease）は虚血性心疾患との関連が報告されている
• 本例は心電図で胸部誘導にST上昇を認め緊急前壁梗塞と診断（下図の左）
• 緊急冠動脈造影で前下行枝に高度狭窄（下図の矢印）➜ ステントで治療

👶 独り言

• 耳垂皺は体位によって変化するので注意が必要です．一般に座位よりも臥床の方が出現しやすいと思います（過去の投稿）．また本例では認めませんが，外耳道の毛も動脈硬化と関連するようです（コチラ）．
• 本例の心電図は明瞭なR波とST上昇で，発症早期でなければ記録できない心電図です（通常はST上昇に伴いR波が減高あるいはSTに埋没）．本例は不安定狭心症で当院を紹介受診して，来院後に胸痛が偶然出現しました．

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（松下記念病院 川崎達也）

ランチージ徴候 vs クスマウル徴候

労作時の胸部症状がニトロで改善する症例

👌 解説

• 陽性波なので頸動脈のコリガン脈（大動脈弁逆流）or 頸静脈のランチージ徴候（三尖弁逆流）
• 通常は，頸静脈には呼吸性変動が存在し頸動脈には存在しない ➜ 本例には呼吸性変動はない
• 拍動は圧迫で容易に消失 ➜ 内頸静脈と判断（触診や聴診を併用した視診もその鑑別に有用）
• 最終的に高度の三尖弁逆流によるランチージ徴候を伴った慢性左心不全の増悪と診断された

😸 独り言

• ランチージ徴候陽性の高度の三尖弁逆流では持続性の心房細動になっていることが多いと思う．そして三尖弁に対する外科的介入の至適時期をすでに逃していることが少なくない．本例では陽性波が規則正しいため洞調律の疑い ➜ 実際に心電図で正常洞調律を確認
• ランチージ徴候を認める症例では吸気負荷でも頸静脈拍動に変化を認めることは少ないと思う．本例でも変化なしと判定（クスマウル徴候陰性と表記すべし？）．これは中心静脈圧はすでに十分上昇しているため前負荷の増加をもはや反映しないためであろうか？
• 本例の症状はニトロ製剤で改善した．硝酸薬が狭心症の症状緩和に有効であることは有名（表在冠動脈の拡張）．ただ心不全の症状緩和にも有用：低用量で静脈系容量血管を拡張（前負荷軽減効果）＋高用量で動脈系抵抗血管も拡張（後負荷軽減）．本例の冠動脈はまだ評価していないが，臨床現場では虚血と心不全の両者が並存することも少なくない ➜ 自験例

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（松下記念病院 川崎達也）

収縮期クリックと体位

👂 臨床現場

• 先日，僧帽弁逸脱症例の収縮期クリックを色々な体位で確認したのでまとめておきます

(Circulation 1976;54:3-14)

 😈 機序

1. 前負荷が増加 ➜ 左室容積が増加 ➜ 逸脱が遅れる
2. 前負荷が減少 ➜ 左室容積が減少 ➜ 逸脱が早まる

(Circulation 1976;54:3-14)

🉐 関連投稿（体位編：松下ERランチカンファレンスに移動します）

• 受動的下肢挙上　PLR: Passive leg raising
• POTS（ポッツ）の診断
• シェロングテスト　Schellong test
• 頸静脈圧：ルイス法　JVP: Lewis Method
• POS　扁平呼吸／臥位呼吸

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（松下記念病院 川崎達也）

😕 心不全？

労作時の息切れで受診した症例・左半側臥位で心尖部を記録

😺 慢性閉塞性肺疾患　COPD

• 心尖拍動は左乳輪外側であるが左半側臥位であり心拡大とは判定できない（※）
• よく見ると心尖拍動の1肋間尾側で吸気時に肋間が内方に陥凹（フーバー徴候）
• 肋間の内方陥凹は吸気に一致して，呼気時間の延長もすこし目立つ（気がする）
• 米国の医師 Hoover CF（1865–1927）が報告（Am J Med Sci 1920;159:633-46）
• 重篤なCOPD（特に肺気腫）で出現／呼吸筋麻痺を来す頚髄損傷でも出現例あり

🐹 臨床現場

• 座位で内頸静脈の拍動を認めたため安易に心不全と考えてしまいました．しかしBNP値は100 pg/mlと比較的低値で，胸部X線で肺うっ血や胸水貯留はありませんでした．スマホに記録しておいた心尖拍動の動画を見直してフーバー徴候（Hoover's sign）に気付いたという反省すべき症例です．
• フーバー徴候の機序を説明することは意外に難しいかもしれません．気腫肺では横隔膜が平坦化（通常は上に凸）し胸腔も膨張しています．この様な状況では，吸気時の横隔膜低下に伴い下位胸腔の横径が減少するようです（CMAJ 2011;183:E133）. よって下部肋骨間の側胸壁が内方に引き込まれると考えられます．

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（松下記念病院 川崎達也）

👴 歴史クイズ

(Original)

⛳ リベロ･カルバイヨ

• メキシコの循環器専門医 José Manuel Rivero Carvallo（1905–1993）
• 吸気時に三尖弁逆流が増加する現象 (Rivero-) Carvallo's signを発見
• 初報 ➜ Archivos del Instituto de cardiologia de Mexico 1946;16:531
• 様々な呼び方があるが学会用語集ではリベロ･カルバイヨ徴候と定義
• とても有名ですが臨床現場でその有用性を実感することは意外に稀 😅

下図のように肝圧迫を併用した聴診の方が三尖弁閉鎖不全の診断能は高いようです

(FIG 2の上段右は吸気・下段右は肝圧迫／Clinical cardiology 1983;6:277-80)

👀 独り言

• 上記の肝圧迫法は簡便かつ有用な方法だと思います．米国の循環器医であるGooch ASらの報告なので是非ともグーチ徴候（Gooch's sign）と呼びたいところです．もっともオリジナルはさらに14年前のVitums VCらですが，そこにもGooch ASは二番目に記載されています（Med Ann DC 1969;38:533-42）．

🉐 関連投稿 ➜ 過去の歴史クイズ（ウェブ版なら画面右の分類からも選択可）
フィジカル　広場　心臓　physical exam examination

（松下記念病院 川崎達也）

📣 心音クイズ：心雑音を指摘された症例

🐦 本例は”右室肥大”を伴う閉塞性肥大型心筋症

• Ⅳ音と収縮期駆出性雑音の組み合わせは閉塞性肥大型心筋症の特徴．理論上は大動脈弁狭窄でも生じるが，大動脈弁狭窄では駆出性雑音がもっと広い範囲で聴取できる．
• Ⅳ音は肥大型心筋症では明瞭であるが，大動脈弁狭窄では通常は不明瞭（大きな収縮期駆出性雑音のため最小可聴値曲線が歪み低調音は認識が難しいため＝マスキング効果）
• 肥大型心筋症でも閉塞性であれば雑音がありⅣ音の認識は難しくなるが，大動脈弁狭窄とは比べ物にならない（練習すればⅠ音直前の引っかかり＝Ⅳ音を認識できる様になる）
• 通常はⅣ音は心尖部に限局する低調音として認識されるが，広範囲で聴取することがある（本例では2R~胸骨左縁~心尖部 ➜ どこでもⅣ音）．その場合は右室肥大を伴う肥大型心筋症が多い．

🐧 おまけ

• 本ビデオを注意深く聴くと，3Lで4心拍目にⅡ音直後の過剰音に気がつく．心音図ではⅡ音から約200ms後に低調〜高調な成分を含む過剰音がある．もちろんこれはⅢ音ではなくてアーチファクトである．心音や心音図にはこのようなノイズが混入しやすいため常に再現性を重視する．
• 大動脈弁狭窄では，閉塞性肥大型心筋症と異なり，雑音が頸部や鎖骨に放散するため両疾患の鑑別に利用できる．しかし大動脈弁硬化が存在すると肥大型心筋症でも雑音が上方に放散するため注意を要する（特に高齢者）．

🉐 関連投稿 ➜ 心音（※ウェブ版なら画面右にあるラベル一覧からも選択可能です）
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（松下記念病院　川崎達也）

手クイズ

難治性心不全（ステージD）で低拍出症候群と悪液質の症例

🍧 解説

• 爪床の蒼白とチアノーゼ，手指のうっ滞性チアノーゼ，蒼白な手掌と明瞭な静脈
• 一言で述べると”とても冷たそうな手” ➜ 実際にびっくりするほど冷たかった 😱
• 心不全の治療でこれらの所見は改善し，手の冷感も消失（患者さんも自覚できた）

臨床現場 💦

• 本例は座位で頸静脈はまったく視認できなかった．心不全はコントロールできていると思い安心していたが，手を見て👀触って🙏びっくりした．
• 低拍出症候群の場合は中心静脈圧を下げすぎると前方駆出ができないことを再確認しておく必要がある．おおむね低血圧も必発してくる．
• 本例では利尿薬を大幅に削減して，カテコラミン投与下でβ遮断薬を再導入・漸増した．最終的にカテコラミンから離脱することに成功した．

🉐 関連投稿 ➜ 過去の末梢の投稿（ウェブ版なら画面右の分類からも選択可）
フィジカル　広場　心臓　physical exam examination

（松下記念病院 川崎達也）

再登場：触ってナンボの法則

心電図異常を指摘された無症状の症例

🔗 肥大型心筋症

• 触診では典型的な二峰性の抬起性心尖拍動であった．しかし視診や舌圧子（収縮期に左方移動）では分かりにくい．抬起性拍動は明瞭であるが，その直前にあるatrial kickはあまり伝わらない．
• これも”触ってナンボの法則”が当てはまる．右手の第2〜3指腹を拍動部に当ててみる．ダブルインパルスは肥大型心筋症の特徴であるが，視診で明瞭に認識できる例は決して多くない（自験例）．
• 視診はわずかな色調差の認識は得意であるが，微妙な凹凸の判定は苦手である．一方，指腹は超高精度の圧センサーである．フィジカルをとるときには，視診・聴診・触診をうまく使い分けたい．

🉐 関連投稿（ダブルインパルス編）

• 肥大型心筋症の二峰性心尖拍動
• 心機図
• 心尖拍動クイズ

フィジカル　広場　心臓　physical exam examination

（松下記念病院　川崎達也）

大きなギャップ

増悪する左下腿の浮腫で来院した症例

👾 深部静脈血栓症

• 手術歴や骨盤腫瘍，リンパ節腫脹はなく，血液で炎症反応も僅か ➜ リンパ浮腫や蜂窩織炎は否定的
• 左総腸骨静脈が右総腸骨動脈の背面を通過する部位から血栓が存在 ➜ メイ・ターナー症候群の疑い
• 同症候群の血栓の機序は単なる静脈圧迫ではなく慢性的な動脈拍動による左総腸骨静脈の内膜損傷
• 本例には発症前の長期臥床などの病歴はなかったが，血液素因としてプロテインC欠乏症の合併あり
• 同欠乏症は先天性でも0.1-0.5％と意外に多い（産生と消費のバランスによる後天性も少なくない）

🚑 臨床現場

• 見た目は痛々しく，壊死性筋膜炎やウォーターハウス・フリードリヒセン症候群などの致死性疾患も考慮すべき緊迫した状態．しかしご本人は自覚症状に乏しく，歩きながら笑顔で診察室に入って来られた．ズボンをとって足を見てとてもびっくりした 😱 下肢の左右差以上に，症状と見た目の大きなギャップが印象に残った．

フィジカル　広場　心臓　physical exam examination　身体所見

（松下記念病院 川崎達也）

改良版指輪っかテスト Modified finger-ring test

重症心不全で悪液質の症例

👌 改良版指輪っかテスト陽性

• 指輪っかテスト（finger-ring test）はサルコペニアの有無を判断する簡便なテストで，下腿の最大径部を患者さん自身の母指と示指で作った指の輪っかで囲めれば陽性（以前の投稿）．本動画のように足首から膝下まで指輪っかを移動できるかどうかで判定するとより分かりやすいと思う．

😸 独り言

• 指輪っかテストは下腿の最大径部を指で囲むだけであるが，最大の部位が意外に分かりにくい．しかし，この改良版ならより簡単に判定することができると思う．リハビリテーションの効果をみる方法として患者さんに伝えれば，モチベーション維持に役立つかも．

フィジカル　広場　心臓　physical exam examination

（松下記念病院 川崎達也）

👴 歴史クイズ

(Public Domain)

🍛 マルファン

• フランスの臨床医Antoine Bernard-Jean Marfan（1858–1942）で，特徴的な身体的所見を呈する常染色体優性遺伝の結合組織病（マルファン症候群）を発見した（Bulletins et memoires de la Société medicale des hôspitaux de Paris 1896;13:220–6）．
• ただしその症例（ガブリエルという5歳の少女）は実はマルファン症候群ではなくて，先天性拘縮性くも状指趾症（ビールス症候群）であったと現在では考えられているようである（※）．
  

🉐 関連投稿 ➜ 過去の歴史クイズ（ウェブ版なら画面右の分類からも選択可）
フィジカル　広場　心臓　physical exam examination

（松下記念病院 川崎達也）

😗 これは心電図でいいね！

心電図異常を指摘され紹介受診した無症状の症例

🙇 解説不能（すいません）

• 内頸静脈が不規則に拍動しているため不整脈がありそうです．また仰臥位で外頸静脈が虚脱していないため高度の脱水はなさそうです．でもそれ以上は僕には分かりませんでした．
• 諦めて心電図を確認するとウェンケバッハ型の2度房室ブロックでした（下図）．診断が分かった上で（橈骨動脈を触知しながら）頸静脈をじっくり見直しましたが，やはり理解できませんでした 😂

🐦 トリビア

• 2度房室ブロックの初報はイギリスの医師 John Hay（1873-1959）です． 徐脈を有する65歳男性で，頸静脈波形のa波とc波の関連および動脈拍動から同疾患を診断しています（Lancet 1906;167(4299):139-43）．
• 同報告の3年前（1903年）にはウィレム・アイントホーフェン（Willem Einthoven, 1860-1927）によって心電計が発明されていますが，当時の心電計は巨大で臨床的な普及には時間がかかったと思います．John Hayの歴史的な論文は ココ から全文が読めるので是非ご覧ください．
• その18年後にドイツの医師 Woldemar Mobitz（1889–1951）が2度房室ブロックをMobitz type I（ウェンケバッハ型）とMobitz type IIに分類しました（Zeitschrift für die gesamte experimentelle Medizin volume 1924;41:180–237）．

フィジカル　広場　心臓　physical exam examination

（松下記念病院 川崎達也）

心臓番外編パート2

数日前から左耳に違和感（ポコポコという音）を自覚する循環器内科医の外耳道～鼓膜

👂 外耳道異物

• 外耳道に長い毛髪があって，その先端が鼓膜に接している ➜ 鑷子で毛髪を取り除いたら違和感は消失＋再発なし
• 通常は散髪後に多いらしい ➜ 名前はない様子なので勝手にヘアカット後症候群（Post-Haircut Syndrome）と命名
• もっとも本例では散髪後ではなかった（むしろ散髪屋さんに行く少し前）／短髪の男性に多いと思うがデータなし？

🐝 外耳道異物83症例の検討（耳鼻臨床 1998;91:899-904）

• 平均23歳（1～85歳）で10歳未満が46例（55.4%）／有生異物20例（23.5%）, 無生異物65例（76.5%）
• 動物性異物：虫20例（コガネ虫6例, 蛾4例, イモ虫3例. 他に蜂・蜘蛛・蝿など），毛髪2例
• 植物性異物：穂5例，種4例，紙片4例，他に豆類・綿棒の先・米粒・楊子の破片・小ガーゼなど
• 鉱物性異物：玩具の玉19例，玉以外の玩具9例，石5例，他に消しゴム・菓子・ガム・粘土・磁石・香料玉・ゴム製耳栓など
• 異物挿入の自覚あり48例（57.8%）／ 自覚症状あり56例（67.5%）, 自覚症状なし27例（32.5%）／症状は耳痛10例，異物感8例，耳鳴7例など

😅 内緒話

• 実は本例は本ページの管理人です．以前にも経験したことがあって，その時は散髪後でした（まさにヘアカット後症候群）．入浴後などの耳掃除が好きなので，今回は抜けた髪の毛を綿棒で耳奥に押し込んでしまったのかな〜と思っています．
• 今回は毛髪の抜去時に強い痛みを感じました（前回はなし）．症状が出現してから暫く放置しておいたので，毛髪と鼓膜が少し癒着していたのではないかと予想しています．散髪後でないヘアカット後症候群はより重症化することがあるのかも…

👂 耳に関する過去の投稿は コチラ（ウェブ版なら画面右の分類からも選択可）

フィジカル　広場　心臓　physical exam examination

（松下記念病院 川崎達也）

🎯 一発診断

心臓リハビリテーション目的に当院を紹介受診した症例（頸部拍動は橈骨拍動に遅れていた）

😺 高度三尖弁逆流を伴う重症心不全

• 橈骨拍動に遅れる頸部拍動 ➜ 頸静脈の拍動（頸動脈拍動なら同時）
• 頸静脈の陽性波 ➜ 高度三尖弁逆流の存在を示唆（ランチージ徴候）
• 外頸静脈の怒張（拍動や呼吸性変動が消失）➜ 重症心不全を示唆

🐹 臨床現場

• 頸部の陽性拍動には頸動脈のコリガン脈（大動脈弁逆流を示唆）と頸静脈のランチージ徴候（三尖弁逆流を示唆）があります．通常は用手圧迫による拍動の消失あるいは拍動の呼吸性変動があれば頸静脈拍動と診断できます．
• しかし本例ではともに認められず，まるで動脈のような力強い拍動でした．このような時には脈拍を取りながら頸部を見ればどちらであるかは鑑別できます．もっとも聴診すれば一発ですが… 😉（ポケット心音）
• 学会や論文でおきまりの表現「頸静脈の怒張なし」は安易に用いる表現ではないと思います（その理由）．しかし本例の外頸静脈はまさしく怒張という表現がぴったりです．また怒張を座位で観察することはとても珍しいと思います．

フィジカル　広場　心臓　physical exam examination

（松下記念病院 川崎達也）

📣 心音クイズ：動悸と息切れで来院した症例

👾 解説

• 心房細動時の心音は難解であるが収縮期だけでなく拡張期にも雑音？
• 洞調律時は収縮期駆出性雑音と拡張中期雑音から成る往復雑音である
• 心エコー図は心室中隔中部に肥大を伴う心室中部閉塞性肥大型心筋症
• 収縮期雑音は収縮期に狭小化した心室中部の血流通過音と考えられる
• 拡張期雑音も同部位を通過する急速流入血流音(カラーMモードの矢印)

👶 現場中継　

• 実は本例は心室中部閉塞生肥大型心筋症のため定期受診している患者さん．いつもは洞調律で，拡張期中期に雑音を伴う特徴的な往復雑音であった．眼を閉じると心音や心音図が再現できるほど聴き慣れていた．
• ある日，息切れと動悸を訴えて予約外で来院した時に，聴診してとても驚いた😵心房細動が生じていたことはすぐに分かったが，心音はうまく理解できなかった．いまだに心音図を見ても頭に音が鳴らない…

🉐 関連投稿 ➜ 心音（※ウェブ版なら画面右にあるラベル一覧からも選択可能です）

フィジカル　広場　心臓　physical exam examination

（松下記念病院　川崎達也）

関西風命名：触ってナンボの法則

心電図異常で来院した症例（持続する胸痛の既往あり）

🐧 解説

• 収縮期に持続時間の長い外方運動＝抬起性 ➜ 心肥大の疑い
• その隆起は後半（収縮中期〜後期）が大 ➜ 収縮期バルジ
• 収縮期バルジの存在 ➜ 心室瘤あるいは左脚ブロックを示唆
• 本例の最終診断は陳旧性前壁心筋梗塞＋心尖部瘤であった

🐦 コツ

• 収縮早期の隆起＋収縮中期〜後期の大きい隆起（収縮期バルジ）は，まるでふたコブラクダ🐫です．しかし視認で気がづくことは稀です．Atrial kickやventricular kickの視認が難しいのと同じ現象です．是非，触診で感じてください（個人的に関西風に命名：触ってナンボの法則）．収縮期バルジは時相判定が必要であるため，動脈触診や頸静脈視診を併用した心尖部触診がおすすめです．

🐤 おまけ

• 心尖拍動を用いた心拡大の評価は通常，仰臥位で行われます（実際の方法）．しかし臨床では座位で評価しても問題ないと思います（実例）．実際に胸部X線では心拡大の判定は立位像で行っています．
• 本例のように心尖拍動が左乳輪の外側にあれば心拡大が強く疑われます．2肋間以上での拍動も心拡大を示唆します．座位の頸静脈評価（簡易定性法）が普及してきたのと同様に，座位の心尖拍動評価が現場でもっと活用されることを期待します．

フィジカル　広場　心臓　physical exam examination

（松下記念病院 川崎達也）

さぁ，次の一手は？

下腿浮腫と倦怠感を主訴に来院した高齢女性の前胸部（座位）

 😕 臨床現場 😕

前胸部の表在静脈が怒張している．索状硬結や圧痛はないためモンドール病は否定的．
中心静脈圧の上昇が予想されるが，座位で鎖骨上に頸静脈拍動はない．次の一手は？

😎 現場実況 😎

• 呼吸負荷を追加してみると，深吸気後に内頸静脈が見事に怒張した（クスマウル徴候陽性：下動画参照）．最終的に本例は器質的な三尖弁疾患を伴った高度三尖弁逆流による慢性右心不全と診断された．
• クスマウル徴候は右心不全以外にも，収縮性心膜炎や重篤な左心不全で出現する．高度三尖弁逆流では頸静脈の収縮期陽性波（ランチージ徴候）がよく知られているが，感度は高くない（ただし特異度は高い）．
• 心不全が疑われる症例で安静座位で内頸静脈の拍動を認めなければ，もう一歩踏み込む癖をつけておきたい．クスマウル試験は前負荷を簡便に増大させることができる．前負荷と後負荷を増大させる蹲踞負荷（しゃがみ込み）も有用であるが，高齢者では膝痛のため施行できないことが多い．

フィジカル　広場　心臓　physical exam examination

（松下記念病院　川崎達也）

心臓番外編

陳旧性心筋梗塞で通院中の男性から左示指痛の相談を受けた

🔗 屈筋腱腱鞘炎（いわゆる "ばね指"）

• 定義　輪状靭帯狭窄で指屈伸の円滑な動作が阻害され弾発的なった状態
• 疫学　生涯での発生率は3%で中高年の女性に多い傾向（特に更年期）
• 原因　機械的反復の炎症による浮腫や線維化（主にA1プーリー：下図）
• 歴史　フランスのNottaが初めて報告？（Arch Gen Med 1850;4:142–61）
• 別名　弾撥指（だんぱつし），trigger finger，stenosing tenosynovitis
• 治療　安静と腱鞘内のステロイド注射で，無効・再発時には腱鞘切開術

参考）超音波検査技術 2013;38:13-20

参考）超音波検査技術 2013;38:13-20

😊 独り言

• 特徴的な身体所見はスマホで撮影して患者さんに見てもらい，その意義と対処法を説明するようにしています（例：心不全症例では頸静脈拍動が出現したら早期受診など）．すると逆に患者さんがいろいろなことを教えてくれる様になりました（例1・例2）．また循環器外来であるにもかかわらず，他科疾患についてもよく相談してくれる様になりました．このような持ちつ持たれつの関係は両者にとってウィンウィンだと思います．感謝 m(_ _)m

🉐 関連投稿（手指編）

• シンプルな身体所見と複雑な病態
• 🙌 おさらい
• 末梢クイズ
• 指クイズ
• 末梢クイズ

フィジカル　広場　心臓　physical exam examination

（松下記念病院　川崎達也）

命名：こめかみサイン Temple sign of JVP

増悪する息切れで来院した症例

😲 解説

• 外頸静脈の怒張に加えて，内頸静脈の収縮期陽性波（ランチージ徴候）が目立つ．その拍動は耳垂を超えてこめかみ（側頭部）まで達している．内頸静脈は外耳孔の内側にある頸静脈孔から頭蓋内に入るため，本例で認める側頭部の拍動は拡張した下顎後静脈の拍動と考えられる．また拍動は絶対不整であり心房細動が疑われる．本例の最終診断は心房細動を合併したアルコール性心筋症による重篤な両心不全であった．

😨 独り言

• 頸静脈の拍動の上縁が高位であるほど，中心静脈圧は高値であると考えられます．例えば頸静脈の拍動と同期して耳たぶが動く現象はwinking earlobe sign（ウインクサイン／耳朶サイン）と呼ばれ，重症の心不全を示唆します．同所見は日常臨床で稀ならず認めますが，多くは臥床（自験例）あるいは半坐位（実例）であり，座位ではあまり見かけません．本例の様に，座位で耳たぶを超えてこめかみの拍動を観察できることは極めて稀と思います．個人的には こめかみサイン（Temple sign）と呼んでいます．

フィジカル　広場　心臓　physical exam examination

（松下記念病院　川崎達也）

ダブル・キャノン

1週間前から急に増悪した倦怠感で来院した症例

😊 解説

• 正中寄りの左鎖骨上に内頸静脈の間欠的隆起（巨大a波／cannon a wave）を観察
• 心音ではⅠ音の大きさが心拍毎に異なり4拍目に最大（大砲音／cannon sound）である
• いずれの所見も房室解離時に認めることで有名であるが，心室期外収縮でも出現する
• 本例は心臓サルコイドーシスによる3度房室ブロックを生じたときに記録された所見

😙 独り言

• いずれの所見もcannonと記載されるが，そのメカニズムは異なることに要注意．巨大a波（cannon a wave）の出現機序は，三尖弁閉鎖中に心房収縮が生じるため．一方，大砲音（cannon sound）の機序は，心房収縮直後（房室弁の最大開放時）に心室収縮が生じるため．実際の本例の心音図でも，大砲音ではP波がQRS直前に生じている点に注目．
• 注意深い聴診あるいは心音図（本例では低音と低中音を表示）ではP波の後に過剰心音（Ⅳ音）が観察される．このⅣ音も音量が変化して，心室急速流入期に合致すれば大きくなることが知られている（我々はatrial cannon soundと呼んでいます）．

フィジカル　広場　心臓　physical exam examination

（松下記念病院　川崎達也）

🏆 論文：頸静脈を見てみよう！

• 手前味噌で恐縮ですが投稿者のフィジカル論文が出版されました．心臓リハビリテーション学会誌の循環器教育講座であるため，あまり堅苦しくならない論調を心がけました．イラストも自前で，英語タイトルはフィジカルの温故知新を考慮して”Jugular venous pulsation revisited”としてみました．無料アプリのポケット・フィジカルや本ページ（心臓フィジカル広場）のようなweb上での身体所見の共有にも触れています．よければご覧ください．

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（心臓リハビリテーション JJCR 2020;26:291-3）

👿 身体所見に関する「論文」の過去の投稿は コチラ（ウェブ版なら画面右の分類からも選択可）
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（松下記念病院　川崎達也）