論文 🏆 if you miss the goiter…😱

• 当院の初期研修医 熊田先生が循環器内科で経験した症例が出版されました
• 労作時の息切れで受診 ➜ 心エコー図で肺高血圧（推定収縮期圧50 mmHg）
• 頻脈はないが甲状腺の軽度びまん性腫脹あり ➜ 最終的にバセドウ病と診断
• 心肺疾患や血栓症なし ➜ 肺高血圧症のダナポイント分類第1群または第5群
• 本例は甲状腺治療のみで肺動脈収縮期圧は経時的に低下して最終的に正常化

（Cureus 2022;14(10):e30567）

😀 臨床現場

• 肺高血圧のガイドラインには第5群として①血液疾患（慢性溶血性貧血，骨髄増殖性疾患，脾摘出），②全身性疾患（サルコイドーシス，肺組織球増殖症，リンパ脈管筋腫症），③代謝性疾患（糖原病，ゴーシェ病，甲状腺疾患），④その他（腫瘍塞栓，線維性縦隔炎，慢性腎不全，区域性肺高血圧）の4つが記載されています．
• 本例では「甲状腺疾患をたまたま合併した第1群肺高血圧」（共に若い女性に多い）と「甲状腺疾患が誘発した第5群肺高血圧」が考えられました．甲状腺の治療と並行して，肺高血圧の特異的薬物治療（プロスタサイクリン経路・エンドセリン受容体拮抗薬・一酸化窒素経路）の導入の要否を判断する必要があります．
• 本例では（患者さんと協議の上）甲状腺治療のみを開始しました．肺高血圧が特異的薬物治療なく消失したため，「甲状腺疾患が誘発した第5群肺高血圧」と考えられました．肺高血圧と甲状腺疾患が合併した場合，17症例中16例で甲状腺治療のみで肺高血圧が正常化したという（すごい😮）報告があります（Angiology 2006;57:600-6）．

👿「論文」の過去の投稿は コチラ（PC版なら画面右の分類からも選択可）

（松下記念病院 川崎達也）

頸静脈確認のついでに…

心不全のフォローで来院した症例

🐸 解説

• 前頸部の下半分が少しぽってりしている ➜ 甲状腺腫（Goiter）が疑われる
• 内頸・外頸静脈ともに視認せず（静止画だが）➜ 心不全は代償されている
• 本例は抗不整脈のアミオダロン®による薬剤性の甲状腺機能低下症であった
• アミオダロンは100mg中に37.5mgのヨードを含有 ➜ 甲状腺機能に影響あり

🐨 おまけ

• 甲状腺腫大は機能亢進でも機能低下でも生じてくるからややこしい．さらに面倒なことに，アミオダロン®の薬剤性甲状腺障害は機能亢進も機能低下もいずれもあり得る（その機序はコチラ）．
• 両者の鑑別には頸部雑音（甲状腺雑音：thyroid bruit）の有無が有用．機能亢進症の9割程度に聴取される連続性雑音で甲状腺峡部が最多．機序は動脈動脈瘻または動脈静脈瘻で，その重症度と概ね一致して治療で消失（Jpn Heart J 1968;9:247-57）．ちなみに本例はもちろん頸部雑音なし．

🎯「甲状腺」に関する過去の投稿は コチラ

フィジカル　広場　心臓　physical exam examination

（松下記念病院 川崎達也）

心不全？

咳嗽で来院した症例の頸部動画（呼吸調整なし）

👽 甲状腺腫（Goiter）

• 頸部に巨大な甲状腺腫 ➜ 甲状腺腫は機能低下／亢進のいずれでも生じて心不全の原因になる
• 頸静脈は半座位で視認しない ➜ 中心静脈圧の上昇を積極的に疑う所見なし ➜ 心不全は否定的
• 本例は最終的に気管支炎と診断（橋本病の既往があったがホルモン値は正常でeuthyroid状態）

🐽 トリビア

• Goiter（英国ではGoitre）はラテン語で喉を表す gutturia が由来です．本例の様にびまん性のgoiterは，本邦ではバセドウ病や慢性甲状腺炎（橋本病），亜急性甲状腺炎を疑いますが，世界的にはヨード欠病が最多の原因のようです（ヨウ素添加塩を用いないため）．
• Goiterの治療は唐時代（618–907）の中国ですでに行われていました．ヒツジや豚などヨードを多く含む動物の生の甲状腺をgoiter症例に投与して治療していたようです（The Genius of China: 3,000 Years of Science, Discovery, and Invention. ISBN 0-671-62028-2. Pages 133-4）．

※ 松下ERランチ・カンファレンスとのマルチポストです 🍙

フィジカル　広場　心臓　physical exam examination

（松下記念病院　川崎達也）

ペンバートン徴候 Pemberton's sign

• 両腕を垂直挙上したときに出現する一連の身体所見と自覚症状
• 由来は英医師 Hugh Pemberton の報告（Lancet 1946;248:509）
• 顔面うっ血やチアノーゼ，呼吸困難感などがあれば陽性と判断
• 甲状腺腫や縦隔腫瘤などによって生じる血管の圧迫がその原因

甲状腺腫大の77歳男性（図Cの矢印は気管偏位を示す）

（N Engl J Med 2018;378:e31）

甲状腺腫20年の病歴を持つ58歳女性

（N Engl J Med 2004;350:1338）

📺 おまけ

• 上記の2症例はともにNEJMに掲載されています．いずれも今世紀ですが，2018年掲載の上段の症例には動画があり時代の進歩を感じます（ココから動画参照）
• 下段の症例は2004年掲載で，当時はまだ動画共有システムがありませんでした，ちなみに YouTube は2005年設立で最初の投稿動画は Me at the zoo（ジョード・カリム投稿）

（投稿者　川崎）

Rosenbach sign ローゼンバッハ徴候

• 大動脈弁逆流症で出現する右上腹部の拍動（肝臓の収縮期拍動）
• 由来はドイツの医師Ottomar Ernst Felix Rosenbach（1851–1907）
• 報告はÜber arterielle Leberpulsation. 1878:4:498-500（コレ？）
• 甲状腺機能亢進で出現する閉眼時の眼瞼の微細な震えも同名徴候

 

 （@Bangaloresurgeon）

😁 おまけ

• 個人的には甲状腺クリーゼの若者で肝拍動を視診できたことがあります．もちろんこれもローゼンバッハ徴候（Rosenbach sign）と呼んでいい？　

（松下記念病院 川崎達也）

フィジカル三原則 🙈 🙉 🙊

下腿浮腫で受診した高齢者の指爪

💅 テリー爪（Terry’s nails）

• 爪床の白色部が80％以上で遠位端のみピンクの状態（leukonychia／爪白斑）
• 名称は英国の医師 Terry RB（1914-1960）の初報（Lancet 1954;266:757-9）
• 肝疾患以外に腎疾患や心不全，糖尿病，甲状腺機能亢進，栄養不良でも出現
• 正確な原因は不明であるが，爪床の血管密度の減少と結合組織の増加が一因
• 本例は最終的に代償された心不全と診断（肝不全や腎不全，甲状腺異常なし）

👻 独り言

• Terryの初報では肝硬変100例中82例（90%以上がアルコール中毒）に認めています（Lancet 1954;266:757-9）．よって頭の片隅に”テリー爪 ➜ 肝疾患”があったため，本例の下腿浮腫の原因は肝疾患だろうと信じながら診察してしまいました（いわゆるマズローの金槌）．
• しかし本所見の頻度は稀ではありません．入院患者の連続512例中25.2%にテリー爪があり，心不全症例も少なくないようです（Lancet 1984;1(8382):896-9）．これはまさしくフィジカル三原則：🙈 知らない所見は見えない 🙉 知らない音は聴こえない 🙊 知らない所見は触れない

💁 爪に関する過去の投稿 ➜ コチラ（PC版なら右欄からも選択可能）

（松下記念病院 川崎達也）

頚静脈の座位定性法も無敵ではありません

鼠経ヘルニア術前に心電図異常を指摘された症例（座位）

• 息切れなど心不全を示唆する症状はないが，BNP値は150 pg/ml程度に上昇していた．心エコー図には特記すべき異常所見はなし．
• 心不全の有無を判定するため頚部を観察したが，大きな腫瘍に占拠されていた．橋本病による長い治療歴あり（現在はeuthyroid）
• 心音でも心不全を示唆する所見（Ⅲ音やⅡ音肺動脈成分の亢進など）はなし．日常生活から判定した運動耐容能も保たれていた．
• 胸部圧迫感の自覚はなく，冠危険因子も高血圧のみ．最終的に手術に支障はないと判断して，紹介元の外科医に返書を作成した．
• 稀ながら頚静脈の座位定性法が困難が状況がある．甲状腺疾患による甲状腺腫，肥満，猪首，座位姿勢の困難例などが相当する．

（松下記念病院 川崎達也）

今週の一枚 🎯

肥大型心筋症で通院中の患者さんから相談を受けました

💅  爪甲そうこう剥離症（Onycholysis）

• 爪剥離は冬に基部から始まり上方へ進行
• 夏には自然に治癒（この数年繰り返し）
• 服用薬はなくⅣ音を除き身体所見は正常
• 栄養や甲状腺機能を含む血液検査は正常
• 皮膚科的には爪甲剥離を除いて異常なし
• 職業は通常デスクワークで寒冷刺激なし

👋 本態性爪甲剥離症（Idiopathic onycholysis）

• 爪甲剥離症の原因としては，感染症（真菌など），乾癬，外傷または損傷，薬物反応（テトラサイクリンなど），栄養不良，甲状腺疾患，紫外線暴露，刺激性反応などがある．
• 本例は特発性爪甲剥離症（Idiopathic onycholysis）と診断したが，爪甲剥離症が季節的なことから，冬の低温多湿などの環境条件が病状の悪化に関連している可能性がある．
• 爪甲剥離には下図に示すように様々な型があるが，いずれも爪の先端～中央に生じていることに注目．本例は爪床基部から生じているようであるが，その原因は不明であった．

（JEADV Clinical Practice 2023;2:213-24）

👻「今週の一枚」の過去の投稿は コチラ（松下ERランチ・カンファレンスの名物コーナー）

（松下記念病院 川崎達也）

🏆 論文

• 循環器内科の本田先生が執筆されたケースレポートが出版されました
• 収縮期雑音を呈した動脈管開存（PDA）の一例です（連続雑音なし）
• 軽度肺高血圧のみでEisenmenger（アイゼンメンジャー）症候群なし
• 心エコー図では拡張期にも短絡シグナルが描出されますが雑音なし

（Cureus 2025;17:e80691）

🎉 PDA雑音

• PDA患者の典型的な雑音といえばもちろん（第2音で途切れることなく持続する）連続性雑音です。本例のような大動脈-肺動脈シャントに加えて、動静脈シャント（冠動脈動静脈瘻、右心室へのバルサルバ洞動脈瘤破裂など）や動脈および静脈の流れの変化（静脈雑音、乳腺雑音、甲状腺雑音など）があります。
• 肺高血圧を伴うと拡張期雑音が消失することは理にかなっています。ただし本例の肺高血圧は軽度でした（平均圧28 mmHg、1.4～2.1 WU）。本例では収縮期雑音のみを聴取かつ記録した正確な原因は不明ですが、貧血や肝硬変などの併存疾患が非典型的なPDA雑音に変化させたと考えるのが妥当でしょうか？
• Eisenmenger患者にみられるように、大動脈圧と肺動脈圧の平衡例では、雑音が完全に消失し無音性PDAになります（一部の症例では拡張期雑音のみ）。PDA雑音の性状は、肺動脈内のジェットの方向によっても変化するようです。本論文の考察ではこの辺りを（少し）深堀したので興味がある方はご覧ください。

👉「論文」の過去の投稿は コチラ（ウェブ版なら画面右の分類からも選択可）

（松下記念病院 川崎達也）

今週の一枚 🎯

大動脈瘤を指摘された男性

👂 外耳道毛（ear-canal hair）

• 外耳道からはみ出ている耳毛が目立つ
• 外耳道の耳珠（突起）にも生えている
• 散髪時に毎回カットしてもらっている
• 耳垂皺はなし（フランク徴候は陰性）
• 家族歴：母親にも大動脈瘤を認めた

🌟 追加コメント

• 外耳道毛（ear-canal hair）が冠動脈疾患などの動脈硬化と関連していることは以前から何度かアップしています（過去の投稿）．両者が関係する正確な原因は解明されていませんが，耳毛の成長にはさまざまな要因が関与しているようです．遺伝に加えてプロスタグランジン（E2およびF2α），成長ホルモン，インスリン様成長因子1，形質転換成長因子ベータ1，腫瘍壊死因子，塩基性線維芽細胞成長因子，甲状腺ホルモン，グルココルチコイド，エストロゲン，アンドロゲンなどが，動脈硬化のリスクを増加させていると考えられているようです．

参考）Galen Med J. 2020;9:e1443

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（松下記念病院 川崎）

Rachitic Rosary くる病念珠

• Rachitic（発音：rəkítik）くる病の／Rosary（発音：róuzəri）宗教の数珠（じゅず）
• Ca欠乏による石灰化欠如と肋軟骨関節軟骨の過成長で，肋骨骨幹端が増大した状態
• くる病や骨軟化症，副甲状腺機能低下症などで出現して，肋骨念珠とも呼称される

（Tweet by Dr. Mo @DrMoIbrahim） 

👿 頭の整理

1. なんらかの代謝異常によって発症した骨の石灰化障害のうち，成長軟骨帯閉鎖以前に発症するもの（つまり小児）をくる病（rickets），骨端線閉鎖が完了した後の病態（つまり大人）を骨軟化症（osteomalacia）と呼んでいる．
2. ①ビタミンD欠乏性（摂取 or 日光不足），②ビタミンD依存性（遺伝性：1型＝腎臓でビタミンD活性化の酵素異常／2型＝ビタミンDの受容体異常），③低リン血症性（摂取不足，腸での吸収不足，腎臓での再吸収不足，血中から骨や細胞への過剰移動）に大別
3. 英名 rickets の語源はギリシャ語の背骨を意味する rhakhis に由来している．一方，芳名のくる病は，背中が曲がる状態を表す漢字の佝僂または痀瘻からきているらしい．洋の東西を問わず背中に由来している点は興味深い．

（松下記念病院 川崎達也）

力加減が大切です

倦怠感を訴える症例（指先を少しテーブルに押し当ててもらいました）

👉 解説

• 押し当て過ぎのビデオ前半では爪床の近位と遠位部が各々，赤と白に固定
• 程よい力加減になったビデオ後半では，爪床の赤部分が周期的に白く変化
• これはクインケ脈（Quincke's pulse）で脈圧の開大した大脈・速脈を反映
• 心エコー図では高度の大動脈弁逆流が観察された（甲状腺機能亢進なし）

😶 独り言

• クインケ脈（Quincke pulse）が何もせずに観察できることは極めて稀で（個人的には経験なし），通常は患者さんの爪先を自分の指で少し抑えて観察する（自験例）．本例のように患者さん自ら指先を机に押し付けても観察できるが，力が一定しないと偽陽性になることもあるため要注意（偽クインケ脈）．
• ドイツの医師 Heinrich Quincke 先生が約150年前に発見したこの所見は有名であるが，臨床的意義は微妙．高度の大動脈弁逆流でも出現しない症例が多く，偽陽性も稀ではない（Ann Intern Med 2003;138:736-42）．身体所見の超人サパイラ先生も臨床的には有用でないと結論づけている（South Med J 1981;74:459-67）．
• サパイラ先生の名著”Sapira's Art and Science of Bedside Diagnosis"には大動脈逆流で有名だけど無意味な身体所見（useless signs）として，クインケ徴候とMayne's sign（メイン？徴候：腕の挙上による拡張期血圧の15mmHgを超える低下）の二つが記載されている（312ページ）．

フィジカル　広場　心臓　physical exam examination

（松下記念病院 川崎達也）

今週の一枚 🎯

心不全で入院中の男性

👂 心臓悪液質（Cardiac Cachexia）

• 下腿の骨格筋量と脂肪の減少
• 指輪っかテスト陽性（smaller）
• 男性で下腿毛（すね毛）なし
• 本例は重症の心不全（Stage D）

🌟 追加コメント

• 悪液質は，悪性腫瘍をはじめとして，うっ血性心不全や関節リウマチ，後天性免疫不全症候群など，様々な疾患で認められる．その定義：12カ月間での5％以上の体重減少を認めるもの，もしくはBMI＜20に加えて，以下の5項目のうち3項目以上を満たすもの（①筋力低下，②全身倦怠感，③食欲不振，④体脂肪率の減少，⑤生化学指標の異常所見：炎症マーカーの上昇 [CRP＞0.5mg／dL，IL-6＞4.0pg／mL），貧血Hb＜12g／dL，血清アルブミン値の低下Alb＜3.2g／dL]）
• 悪液質の体重減少は，負のエネルギー・ 窒素バランスを背景とするが，絶食や飢餓による単純な低栄養や，加齢による筋肉量減少，うつ病，吸収障害，甲状腺機能低下症などとは異なる病態と考えられている．心臓悪液質の機序は下図のように考えられているが，浮腫によりしばしば体重の減少が目立ちにくく，骨格筋の減少に気付かれるのが遅れやすいことには注意が必要である．

参考）心臓 2016;48:1232-7

👻「今週の一枚」の過去の投稿は コチラ（松下ERランチ・カンファレンスの名物コーナー）

（松下記念病院 川崎）

👴 歴史クイズ

(Public Domain)

🎾 オットー・ベッカー

• ドイツの眼科 Otto Heinrich Enoch Becker (1828–1890)で，網膜動脈の拍動（ベッカー徴候またはベッカー現象）を発見した．
• ベッカーは大動脈弁逆流例で同所見を見出し（Klinische Monatsblätter für Augenheilkunde. 1871: 380-6)，翌年に21例をまとめた（Albrecht von Graefes Archiv für Ophthalmologie 1872;18:206-6）．
• 同所見は速脈による脈圧の開大を反映し，大動脈弁閉鎖不全症以外にも甲状腺機能亢進症などで出現することが知られている．

🉐 関連投稿 ➜ 過去の歴史クイズ（ウェブ版なら画面右の分類からも選択可）
フィジカル　広場　心臓　physical exam examination

（松下記念病院 川崎達也）

下腿浮腫：圧痕の有無と回復時間

下腿浮腫で紹介受診した症例

🐤 解説

• 靴下を脱いだ時点でゴム跡（sock marks）➜ 浮腫の疑い
• 脛骨前面を母指を用いて5～10秒間，約5mmの深さで圧迫
• 圧痕 ➜ リンパ浮腫・甲状腺機能低下・蜂窩織炎は否定的
• 圧痕回復の遅いslow edema（≧40秒）➜ 低ALBは否定的
• 最終的に本例のpitting edemaの原因は心不全と診断した

🐦 たかが浮腫，されど浮腫

• 浮腫とは細胞外液が血管外の間質に生理的な代償能を超えて過剰に貯留した状態と定義され，その原因は多岐に渡ります．
• 主な原因は，静水圧の上昇（A），膠質浸透圧の低下（B），血管透過性の亢進（C），リンパ系の還流障害（D）

（日本小児腎臓病学会雑誌 2021;34:1-5）

（松下記念病院 川崎達也）

バンザイはダメでした 😓

慢性左心不全の増悪が疑われる症例

🐥 解説

• 座位で頸部に内頸静脈の2峰性陥凹（中心静脈圧の高度上昇）
• 吸気で内頸静脈の陥凹は隆起（ランチシ徴候）に変化（矢印）
• 両側の上肢を挙上するとシャツの襟が頸部を隠してしまった
• 慌てて襟元を覗いてみたがやはり頸静脈の拍動は確認できず

🐤 コメント

• 上肢挙上は吸気よりも強い負荷になることが少なくありません．吸気負荷は前負荷の増大が中心ですが，上肢挙上負荷は上肢の静脈血液の還流（前負荷増大）に加え，挙上という仕事（心拍数増加を含む），呼気時間の延長（胸腔内圧上昇）などが加わるためと思われます（過去の投稿）．
• 本例では吸気負荷で陽性波（巨大v波／cv merger）が出現したため，過剰負荷にならないか少しヒヤヒヤしながら上肢挙上を追加しました．しかし両手をバンザイしてもらったら服がせり上がって頸静脈が見えなくなりました．急いで服をずらしましたが頸静脈の拍動は確認できませんでした．
• 単なる視界不良でなく，ペンバートン徴候（Pemberton's sign）と同様の機序が働いているのかもしれません．拡大した両側の頸静脈が万歳ポーズで圧迫された結果，頭部からの静脈還流が減少しそうです．顔面うっ血が生じないのは甲状腺腫大や縦隔腫瘍と異なり完全閉塞にならないため？
  

（松下記念病院 川崎達也）

肘も語っています

二尖弁による高度の大動脈弁逆流を有する症例

💪 解説

• 肘伸展時に左肘窩内側に拍動（矢印）➜ 肘屈曲で拍動はより明瞭になっている
• 拍動は触知で明らかに動脈性 ➜ 水槌脈や反跳脈，コリガン脈と呼ばれる所見
• 大脈・速脈を示唆し大動脈弁逆流で有名（甲状腺機能亢進症や高度貧血でも有）

😉 独り言

• 高度の大動脈弁逆流ではほとんどの症例で観察可能だと思います．軽く曲げると描出が容易になります（別の自験例）
• 加齢に伴う動脈の蛇行＋表在化による偽コリガン脈には要注意．この場合は肘なら伸展した方が見やすいと思います

🉐 関連投稿（大動脈逆流に関連する他の身体所見）

• ヒル徴候
• クインケ脈
• ピストル射撃音
• オースチン･フリント雑音
• デュロチー徴候
• ベッカー徴候
• スタインバーグ徴候

フィジカル　広場　心臓　physical exam examination

（松下記念病院 川崎達也）

心疾患も合併することがあります 😶

💙 アルカプトン尿症（Alkaptonuria）

• 原因：ホモゲンチジン酸-1,2-ジオキシゲナーゼの酵素欠損による常染色体潜性［劣性］遺伝疾患
• 診断：尿中ホモゲンチジン酸の増加（24時間尿で通常20～30mgが1〜8gへ増加）➜ 遺伝子検査
• 頻度：米国の発症率は約25万人に1人，スロヴァキア北西で頻度が高い（およそ19,000人中1人）
• 三徴：暗褐色尿または放置後に暗褐色尿，色素沈着（30歳〜），脊椎・大関節の関節炎（20歳〜） 
• 合併：大動脈弁や僧帽弁の石灰化・逆流，大動脈拡張，腎結石，前立腺結石，甲状腺機能低下など
• 治療：対症療法／欧州では進行を遅らせるニチシノン（高チロシン血症治療薬）（日本は未承認）

参考）Gene Reviews Japan アルカプトン尿症

（Appl Clin Genet. 2020;13:37-47）

（松下記念病院 川崎達也）

ミノサイクリンによる色素沈着

👤 Minocycline-induced hyperpigmentation

• 頻度：有病率は2.4〜41%で，治療期間や累積投与量と相関（顔面を除く）
• 病理：基底ケラチノサイトでのメラニンの増加および真皮メラノファージ
• 鑑別：アジソン病，甲状腺機能亢進，ヘモクロマトーシス，悪性腫瘍など
• 治療：ミノサイクリン中止，日光への露出回避，色素特異的レーザーなど

参考）Cleveland Clinic Journal of Medicine 2016;83:876-7

繰り返す創部感染症でミノサイクリン200 mg/日を6年服用していた症例

（Cureus 2018;10:e2672） 

👹 追加情報

•  薬剤性色素沈着にはミノサイクリン以外にも，アミオダロンやブレオマイシン，プロスタグランジン，経口避妊薬，フェノチアジン，抗マラリア薬などが知られています．
• 特にアミオダロンによる色素沈着は”Blue man”として知られています（下図）．ちなみに”Red man”といえばバンコマイシンによる過敏反応のレッドマン症候群です．

（Circulation 2006;113:e63）

（松下記念病院 川崎達也）

🔨 水槌脈 Water-hammer pulse

心雑音で来院した症例の肘部

🔎 解説

• 上腕動脈の明瞭な拍動が視認できる ➜ 大脈かつ速脈が示唆される
• この様な拍動所見は水槌脈以外にもコリガン脈，反跳脈と呼ばれる
• 駆出音と拡張期灌水様雑音あり ➜ 大動脈二尖弁による逆流の疑い
• 後に心エコー図で大動脈弁右冠尖と左冠尖の二尖弁＋逆流を確認
• この水槌脈は甲状腺機能亢進症や高度貧血，発熱時にも出現する
• ただし動脈の蛇行＋表在化による偽水槌（コリガン）脈には要注意

😗 独り言

• 画像診断が発達した現代では弁膜症の診断は比較的容易です．しかし身体所見による診断は医学（特に循環器学）の醍醐味です．特に視診で診断できた時の喜びはなんとも言えません．患者さんに触れずに診断できる病態は意外に多いと思います ➜ 自験例1・自験例2・自験例3・自験例4

🉐 関連投稿（大動脈逆流の身体所見）

• ヒル徴候（Hill's sign）
• クインケ脈（Quincke's pulse）
• ピストル射撃音
• オースチン･フリント雑音
• デュロチー徴候　Duroziez sign

フィジカル　広場　心臓　physical exam examination

（松下記念病院　川崎達也）