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2020-07-30

📣 心音クイズ：労作時の胸痛と息切れで来院した症例





フィジカル　広場　心臓　physical exam examination
（松下記念病院　川崎達也）
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2020-07-27

座位＋左側 ➜ 稀

心電図異常で受診した無症状の症例の座位頸部（呼吸調整なし）

🐥 解説
  • 陽性波が目立つ ➜ 頸静脈ならa波または巨大v波，頸動脈ならコリガン脈
  • 圧迫で消失＋時相はⅠ音直前 ➜ 陽性波は増高a波 ➜ 肥大型心筋症の疑い
  • 心エコー図で肥大型心筋症を確認（復習 👼 増高したa波は同疾患の特徴）

🐤 独り言
  • 肥大型心筋症では増高したa波を認めることは少なくないが，座位で明瞭に視認する症例は稀．通常，a波は臥床で認め，座位では深吸気や蹲踞などの負荷後にのみ顕性化する．おまけに本例では右側よりも左側で目立っている（一般的に頸静脈拍動は右側でより明瞭：その解剖学的な理由）．内臓逆位では左側の方が目立つこともあるが，本例ではそのような所見はなかった．
フィジカル　広場　心臓　physical exam examination　クスマール
（松下記念病院　川崎達也）
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2020-07-23

🙌 おさらい

呼吸困難感で来院した症例

😨 チアノーゼ　Cyanosis
  • 末梢毛細血管内の血液の還元ヘモグロビン濃度がおよそ5g/dl以上になると出現
  • 爪床（そうしょう）や指先以外にも，口唇や鼻尖，耳朶（じだ＝耳垂）にも出現
  • 本例は急性左心不全で15L／分のリザーバー酸素投与下でも酸素飽和度は60％台
  • 英語発音は日本語と異なるので注意【sàiənóusis】サァィアノォゥシィス／音声

🚒 おまけ
  • 高度の貧血では還元ヘモグロビン濃度の絶対値が上昇しにくいため，低酸素血症があってもチアノーゼが出現しにくいことは有名．同様に一酸化中毒時にもチアノーゼは出現しにくい（COHbは血ガスで測定可能 ➜ コチラ）．チアノーゼは，本例のように動脈血の酸素化障害による中心性チアノーゼと局所の循環不全により生じる末梢性チアノーゼ（実例）に分類される．アイゼンメンジャー化した動脈管開存症（PDA： Patent Ductus Arteriosus）に特徴的な身体所見 differential cyanosis（上肢 ➜ チアノ－ゼなし／下肢 ➜ チアノ－ゼあり）は覚えておきたい病態．
フィジカル　広場　心臓　physical exam examination
（松下記念病院　川崎達也）
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2020-07-20

頻脈時の頸静脈

陳旧性心筋梗塞例に生じた頻脈時の心電図と頸部所見


🔎 臨床現場
  • 可能性としては心室頻拍，心房粗動，変更伝導を伴った上室頻拍などが考えられる
  • 心室頻拍なら房室解離が生じるため一定の間隔でサイズの異なる巨大a波が生じる
  • 本例ではa波サイズは一定と判断 ➜ 上室性を疑いアデノシンを投与したが変化なし
  • 引き続いて除細動を行い洞調律に回復した（下図）➜ 最終的に心室頻拍と診断した


😳 コメント
  • 本例は血圧が比較的保たれていたが，バイタルサインが不安定な時は迷わず除細動を行うことは言うまでもない．サパイラ先生も心拍数が毎分100回以上では（初心者は）波形解析を試みないよう述べている（Sapira's Art and Science of Bedside Diagnosis, p363）．ただし頻脈でも，頸静脈のフロッグ・サインは分かりやすいので覚えておきたい．
フィジカル　広場　心臓　physical exam examination
（松下記念病院　川崎達也）
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2020-07-16

ゲーム 🎮 心音-30　HS-30

  • 聴診は心疾患の診断や重症度判定にすぐれた感度と特異を有し，身体所見の中でも特に重要です
  • コロナ禍でカンファレンスが行われない間に，若手が各自自習できるようゲームを開発しました
  • 代表的な心音計30問を1問30秒で回答（解説は心音図付き） ➜ 初級突破が目標＋上級者は四段！


（スマホ仕様ですがタブレットやデスクトップにも対応／現在の閲覧がウェブ版なら右欄にリンクあり）

🉐 関連投稿（ゲーム編）
フィジカル　広場　心臓　physical exam examination
（松下記念病院　川崎達也）
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2020-07-13

🎯 一発診断

心雑音と下腿浮腫を指摘された症例




フィジカル　広場　心臓　physical exam examination
（松下記念病院　川崎達也）
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2020-07-09

頸静脈圧：ルイス法　JVP: Lewis Method

  • 頸静脈所見と胸骨角の垂直距離から中心静脈圧の値を推定する方法のひとつ
  • 英国の循環器医Thomas Lewisが開発した（Br Med J 1930;1(3618):849–52）
  • 健常者では頸静脈拍動の最高点が体位に関わらず胸骨角から垂直1-2㎝以内
  • よって頸静脈拍動の最高点が胸骨角から垂直3㎝以上なら静脈圧上昇と判定
  • その後に中心静脈圧＝垂直距離＋5㎝と拡大解釈（Lewisの主張ではない）
  • これは右房が体位によらず胸骨角から5cm垂直下に存在という仮定に基づく
    •  



おまけ 💬
  • 胸骨柄と胸骨体の結合部位（胸骨角）の別名はルイ角 （Angle of Louis）で，フランスの内科医Pierre Charles Louis（1787-1872）に由来（過去の投稿）
  • ルイ角の命名はフランスの外科医Antoine Louis（1723–1792）に由来という報告もあるが現在では否定的（Eur J Anat 2013;17:190-2）．彼はギロチンの開発者で，落下させる刃の目標がルイ角だったらしい（参考）
  • ちなみに頸静脈圧のルイス法を開発したThomas Lewisは，心電図を臨床応用した最初の一人で，頸静脈波の解釈に心電図を活用（J Physiol 1908;37:445–58）

👿 頸静脈に関する過去の投稿は コチラ（ウェブ版なら画面右の分類からも選択可）
フィジカル　広場　心臓　physical exam examination
（松下記念病院　川崎達也）
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2020-07-06

🔨 水槌脈 Water-hammer pulse

心雑音で来院した症例の肘部



🔎 解説

😗 独り言
  • 画像診断が発達した現代では弁膜症の診断は比較的容易です．しかし身体所見による診断は医学（特に循環器学）の醍醐味です．特に視診で診断できた時の喜びはなんとも言えません．患者さんに触れずに診断できる病態は意外に多いと思います ➜ 自験例1・自験例2・自験例3・自験例4

🉐 関連投稿（大動脈逆流の身体所見）
フィジカル　広場　心臓　physical exam examination
（松下記念病院　川崎達也）
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2020-07-02

👴 歴史クイズ

(Public Domain)


フィジカル　広場　心臓　physical exam examination
（松下記念病院　川崎達也）
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