夢叶う２ Dreams come true 2

• 心不全臨床では負荷を併用した頚静脈の座位定性法がとても有用です
• 5-ステップで学ぶ無料アプリ「シンプル頚静脈」を昨年公開しました
• 日本語版は総説やSNS，講演などで宣伝する機会がある程度ありました
• 実は海外展開を念頭に英語版も同時にリリースしていました（コチラ）
• 今回，国際誌にアプリが掲載されました（ESC Heart Fail 2025 May 27）

😎 舞台裏

• はじめに米国の雑誌に投稿しましたが，あっさりreject．でもこれは想定内でした．（内容はともかく）アプリの掲載はとてもリスクがあるからです（スパムを組み込むことも技術的に可能）．今回の雑誌にも期待せずに投稿しました．3日後に返事があったので「やっぱりダメだな」と思っていたら，ともて高評価．実際にその1週間後（投稿10日後）に出版されました．
• 本邦の心不全ガイドライン（2025.3更新）への収載が一つ目の「夢叶う　Dreams come true」で，今回の海外展開が二つ目の「夢叶う　Dreams come true」です．そしていつか，海外のガイドライン収載へ…これは三つ目の「夢叶う　Dreams come true」になるでしょうか😃

（松下記念病院 川崎達也）

夢叶う Dreams come true

• 2025年3月28日に新しい心不全ガイドラインが公開されました．そして遂に頚静脈の座位定性法が記載されました（下の上図）．おまけに吸気負荷の有用性も併記されています．その部位で引用されているのが2論文です（下の下図）．
• 最初の論文は頚静脈の座位定性法を（初めて？）報告したフィンランドのSinisaloらの報告です（Am J Cardiol 2007;100:1779-81）．もう一つはなんと座位定性法に吸気負荷を加えた当院の報告です（Am J Cardiol 2022:170:71-5）．

（2025 心不全ガイドライン）

🕔 特別な朝

• この日は（いつも通り）５時前に起きて，真っ先に日循ホームページを覗いてみました．そして更新された心不全ガイドラインの図と文言を見てとても驚きました．予想を大幅に上回る改定で，おまけに引用論文も最高です．この変更は前もって何も知らされていませんでした（僕レベルでは当然😅）
• 早速（おそらく今回の改定に尽力していただいた）先生にお礼のメールをしました．すると５分後に「いままで使われていなかったことが問題...これから広めていきましょう」とお返事をいただきました．時計はまだ６時にはなっていません．とても素晴らしい朝になりました．本当に夢が叶いました．

（松下記念病院 川崎達也）

心不全と長母音（声）

• 急性の非代償性心不全では発声も注目すべき身体所見の一つになるようです．肺うっ血などによる息切れに加えて，声帯浮腫などの影響があるようです．心不全症例に「あ～」と言ってみてくださいという日が来るのかもしれません（すでに実施されている施設が少なくなかったりして…😅）

🚨 臨床研究（Appl Sci (Basel) 2023;13:1827）

• 急性心不全で入院した患者52人の会話を毎日記録
• 音声と会話の特徴を同定し治療中との関連を調査
• 治療後は治療前より安定（明瞭で速くて長い発声）

😀 独り言

• 息切れの判定方法としてはリハビリ中のトークテスト(Talk test）が有名です．運動強度を推定する簡便な方法の一つで，快適に会話しながら行える運動強度はおおむね安全に実施できることがガイドラインにも記載されています． 
• 昨年の心不全学会での講演で，「長母音を18秒出せれば5メッツ以上の運動耐容能」ということを耳にしました（論文を探し出せず）．循環器診療では身体所見が大切ですが，音声に関してはまだこれからの領域かもしれません．

（松下記念病院 川崎達也）

シンプル頚静脈© Simple JVP©

• 頚静脈評価が心不全管理に役立つことは疑いありませんが，あまり現場では活用されていません．その大きな理由に複雑な方法論の問題があると思われます．本邦のガイドラインには「45度の半座位で内頸静脈の拍動上縁と胸骨角の垂直距離が3cm以上で静脈圧上昇」と記載されています．しかし臨床現場では患者さんに45度の半座位という姿勢をとってもらうことは容易ではありません．さらに内頸静脈は深部静脈であるため，その拍動上縁を見極めることも難しいと思われます．
• 当院では頚静脈のシンプルな評価方法を追求してきました．まぁこれ位でいいかな〜という段階に達したので，その手法を「シンプルJVP」としてアプリ化（WEB版）してみました．ポイントは，座位の姿勢で頸静脈拍動が視認できるか否かの定性法です．そして軽度〜中等度の中心静脈圧上昇を見逃さないために各種負荷を併用します．当院では患者さん自身やそのご家族にも活用していただいています．将来，ガイドラインに記載されたらすてきだな〜なんて思っています 😊

（シンプルJVP：日本語版 / English edition）

（松下記念病院 川崎達也）

頚静脈 vs 頸静脈

頚は頸の略字体ですが，個人的には一貫して頸を使用してきました．これは2000年以後の書籍でも頸静脈と記載されているためです．

• 心疾患の視診・触診・聴診 2002/5/1 福田 信夫 (著)（アマゾン）
• 循環器フィジカルイグザミネーションの実際 2005/9/1 吉川 純一 (著) (アマゾン)
• General Physician循環器診察力腕試し―達人の極意，マスター! 2012/9/1 室生 卓 (著)（アマゾン）
• 心エコーハンドブック 別巻 心臓聴診エッセンシャルズ 2012/9/14 坂本 二哉 (著)（アマゾン）
• 循環器Physical Examination: 診断力に差がつく身体診察! 2017/9/25 山崎 直仁 (著)（アマゾン）
• Physical Examinationからみた循環器の病態生理 2022/3/24 林田 晃寛 (著)（アマゾン）

• 日本循環器学会/日本心不全学会合同ガイドライン 急性･慢性心不全診療ガイドライン（2017年改訂版）では頚静脈を採用していることは知っていました．頚静脈が17か所あり一方，頸静脈の記載はなし．
• しかし先日，日本医学会医学用語管理委員会が略字体の使用を推奨していることを同僚医師から教えてもらいました．例として頚部と頸部を記載（下表）．遅ればせながら頚静脈を使用していく決心がつきました．

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（日医雑誌 2007;27:451-60）

（松下記念病院 川崎達也）

循環器 Best Teacher Series

• 「5分でわかる循環器Best Teacher Series」は日本循環器学会が主導する学習動画です．医学部生を主な対象とする無料のe-ラーニングコンテンツで，会員登録なしにすべて視聴することができます．
• 今回，本ページの管理人が『心不全の身体所見～すぐに役立つ頸静脈と心音～』を担当しました．よろしければ一度ご覧ください．収録時にちょっと風邪気味だったので，鼻声が気になりますが 😅

 😎 追加コメント

• 同シリーズでは動画作成前に予定内容を学会に提出し審査を受ける必要があります．今回は出だしで日循ガイドラインが推奨する方法の問題点を指摘し，未記載の別方法を勧めました．訂正を指示されると思いきや，逆にお褒めの言葉で驚きました．
• この循環器Best Teacher Seriesは全国の医学部生を対象にしているとうたっています．しかし今回担当した心不全の身体所見コンテンツは，むしろ臨床現場で日々，心不全診療を担われている先生方に見ていただければいいな〜と思っております．

（松下記念病院 川崎達也）

ホーマンズ徴候 Homans's sign

• 5年ほど前に松下ERランチ・カンファレンスにアップした投稿ですが，今でもよく参照するため，心臓フィジカル広場にもアップしておきます

• 深部静脈の血栓（性静脈炎）の有無を判定するのに有用な身体所見のひとつ
• 足首の強制背屈時に膝の屈曲あるいは下腿の疼痛が出現すれば陽性と考える
• 米の外科医 John Homans (1877–1954) に由来（N Engl J Med 1944;231:51-60）
• 診断能は必ずしも高くないため，Dダイマーや静脈エコーと組み合わせて使用
• 感度10-54%，特異度39-89%（McGee. Evidence-Based Physical Diagnosis 2012）

（Homan's Sign by siom916 より）

😶 おまけ＋独り言

• ガイドラインには「末梢型DVTには画一的に抗凝固療法を施行しない」（推奨クラス I  エビデンスレベル B）と記載されています（表33）．（追記：中枢型＝腸骨・大腿・膝窩静脈の血栓）．本文中にも「末梢型は，中枢型にくらべてPTEのリスクは約半分と低く，2週間以内に血栓の中枢伸展がなければその後の伸展はない．超音波検査で1週ごとに中枢伸展の有無を経過観察するのがよい．中枢伸展があり，症候性で出血リスクが低い場合には，中枢型に準じた抗凝固療法を行う．」とも書かれています．つまり無症候性の遠位部血栓はエコーによるフォローで良さそうです．
• ガイドラインには「Homans徴候は足関節を強く背屈させると腓腹部に強い疼痛が生じる所見で，Lowenberg徴候は腓腹部に血圧計のカフを装着し，60～150 mmHgに加圧すると疼痛を生じる所見であるが，特異性がなく，あまり使用されなくなっている⁵²⁴⁾」とも記載されています．しかしここでの引用⁵²⁴⁾は半世紀以上前の論文です（Br J Surg 1968;55:822-4）．Homans徴候とLowenberg徴候の説明のための引用かもしれませんが，それならば ⁵²⁴⁾ の記載位置が少しずれていると思います．いずれにせよ個人的には今でもHomans徴候を活用しています 😁

（松下記念病院 川崎達也）

Twitterで出会った圧波形

診断は？

（投稿者@mandeep_mayo）

🌀 解説

• 心電図と（おそらく）動脈圧波形の同時記録
• 3つ目のQRS波形は期外収縮（上室性の疑い）
• 長いRR間隔後の圧波形（5つ目）が異なる
• よく見ると1つ目も違う（ただし心電図なし）
• 波形はspike and dome型（pulsus bisferiens)
• 本例は閉塞性肥大型心筋症の症例だそうです

😐 追加コメント

• 肥大型心筋症はしばしば流出路狭窄を伴います（一般的な定義：左室流出路圧較差＞30mmHg）．この圧較差は前負荷や後負荷，収縮力などでダイナミックに変化します．特に代償性休止期を伴う心室期外収縮後の増加はBrockenbrough現象と呼ばれています（自験例）．
• 本例では先行するRR間隔が延長した時にスパイク＆ドーム波形を生じているため，流出路狭窄は潜在性（ガイドラインではlabile / provocableと表記）と考えられました．通常は心室期外収縮（PVC）後ですが，本例では心房期外収縮であることも興味深いと思いました．

（松下記念病院 川崎達也）

論文 🏆 if you miss the goiter…😱

• 当院の初期研修医 熊田先生が循環器内科で経験した症例が出版されました
• 労作時の息切れで受診 ➜ 心エコー図で肺高血圧（推定収縮期圧50 mmHg）
• 頻脈はないが甲状腺の軽度びまん性腫脹あり ➜ 最終的にバセドウ病と診断
• 心肺疾患や血栓症なし ➜ 肺高血圧症のダナポイント分類第1群または第5群
• 本例は甲状腺治療のみで肺動脈収縮期圧は経時的に低下して最終的に正常化

（Cureus 2022;14(10):e30567）

😀 臨床現場

• 肺高血圧のガイドラインには第5群として①血液疾患（慢性溶血性貧血，骨髄増殖性疾患，脾摘出），②全身性疾患（サルコイドーシス，肺組織球増殖症，リンパ脈管筋腫症），③代謝性疾患（糖原病，ゴーシェ病，甲状腺疾患），④その他（腫瘍塞栓，線維性縦隔炎，慢性腎不全，区域性肺高血圧）の4つが記載されています．
• 本例では「甲状腺疾患をたまたま合併した第1群肺高血圧」（共に若い女性に多い）と「甲状腺疾患が誘発した第5群肺高血圧」が考えられました．甲状腺の治療と並行して，肺高血圧の特異的薬物治療（プロスタサイクリン経路・エンドセリン受容体拮抗薬・一酸化窒素経路）の導入の要否を判断する必要があります．
• 本例では（患者さんと協議の上）甲状腺治療のみを開始しました．肺高血圧が特異的薬物治療なく消失したため，「甲状腺疾患が誘発した第5群肺高血圧」と考えられました．肺高血圧と甲状腺疾患が合併した場合，17症例中16例で甲状腺治療のみで肺高血圧が正常化したという（すごい😮）報告があります（Angiology 2006;57:600-6）．

👿「論文」の過去の投稿は コチラ（PC版なら画面右の分類からも選択可）

（松下記念病院 川崎達也）

🐨 意外な疾患でした

🐤　臨床現場

• 労作時の息切れで中年女性が循環器内科を受診されました．身体所見に特記すべき異常所見はありません（僕の評価ですが...😅）．心電図やBNP値，心エコー図，冠動脈CTも正常でした．心肺運動負荷試験で運動耐容能や変時性応答不全の有無を調べようかな〜と考えていました．
• その後に本例は重症筋無力症（Myasthenia gravis, MG）であることが判明しました．本ページで扱うフィジカルとはあまり関係がないかもしれませんが，循環器内科医が臨床で遭遇する病態です．重症筋無力症の症状は眼瞼下垂だけではないことを確認するため少しまとめてみました．

🔍　重症筋無力症のタイプ

• 眼筋型（眼瞼下垂や複視）
• 全身型（筋力低下，嚥下障害，嗄声，重症なら呼吸困難）

※約半数は眼筋症状のみで発症するが，その内半数以上は2年以内に全身型に進展する
※特徴は持続運動で増悪（易疲労性）して安静で改善し，夕方以降に好発（日内変動）

参考）重症筋無力症診療ガイドライン2014

😠 重症筋無力症具の具体的な症状

1. 髪を洗ったり、ドライヤーで乾かしていると腕がだるくなりやすい
2. 歯を磨いていると腕がだるくなりやすい
3. 雑巾がけで腕がだるくなりやすい
4. お盆で運んでいると、載せたものを前方に落としてしまう
5. 手作業が長く続かず、休息しながら行っている
6. 走っているうちに脚が動かなくなる
7. 階段を続けてのぼれない
8. 歌を歌っていると、鼻声になる
9. 音読を続けるとろれつがまわらなくなる
10. 硬い物を噛んでいるとあごが疲れてくる
11. 飲み物を一気に飲もうとすると、むせたり、鼻に逆流する
12. 午後の授業では、黒板の字がだぶって見える
13. 帰宅時の運転の時にセンターラインが二重に見える
14. 午後にまぶたが下がってくる

参考）一般社団法人 全国筋無力症友の会の公式ホームページ

※ 以前に松下ERランチカンファレンスに投稿した内容の更新版です 🎶

（松下記念病院 川崎達也）

大動脈弁狭窄の重症度と音量

📖 弁膜症治療ガイドライン（2020年改訂版）の63ページ

• 「なお，ASが進行して左室機能障害をきたし一回拍出量が低下すると収縮期雑音は小さくなるので，収縮期雑音の強弱で病態の重症度を判断するのは誤りである．」

😟 呟き

• 左室駆出率が低下してくれば，いわゆる”Low-Flow／Low-Gradient Aortic Stenosis（低流量低圧較差大動脈弁狭窄）”になるため雑音の音量が低下することは理にかなっています．しかし収縮力が保たれている症例でもあまり音量が大きくない重症例をしばしば経験します．そこで手持ちの心音図を比較してみました（当院の心音図はすべて同一のスケールで記録／選択バイアスは否定できませんが作為的な操作は一切なし／左室駆出率は全症例で正常）

（松下記念病院 川崎達也）

👴 歴史クイズ

(Public Domain)

🍛 トレンデレンブルグ

• ドイツの外科医 Friedrich Trendelenburg (1844–1924)でトレンデレンブルグ体位の由来になっている
• 論文としての報告は弟子Meyerが行なった（Archiv für klinische Chirurgie, Berlin, 1885;31:495-525）
• 仰臥位で頭部を腰部より低位にした体位で，別名は骨盤高位（本来は分娩中の臍帯脱出防止に使用）
• 脚だけを上げる修正トレンデレンブルグや頭部を腰部より高くする逆トレンデレンブルグ体位もある

👶 おまけ

• 静脈還流が増加して血圧が上昇するという考えから，救急現場ではショック症例に使用されてきたが，心拍出量は必ずしも増加せず脳浮腫の助長や呼吸機能の悪化を誘発する可能性の指摘もある（参考：日本救急医学会・医学用語解説集）
• トレンデレンブルグ体位はPSVT停止でガイドラインに記載（＊）されてきたが，最近のトレンドはバルサルバ手技と体位変換（逆トレンデレンブルグ体位 ➜ トレンデレンブルグ体位）の組み合わせた修正バルサルバ手技を行うことが多い

🉐 関連投稿 ➜ 過去の歴史クイズ（PC版なら画面右の分類からも選択可）

（松下記念病院 川崎達也）

👀 眼クイズ

発熱が持続する症例の左眼瞼結膜

😗 感染性心内膜炎

• 眼球結膜出血で，ジェインウェイ病変と同じく敗血症性の血管塞栓を反映した血管現象の一つである．修正Duke診断基準の小基準の一つで出現頻度は30%（ガイドライン2017年改訂版）．網膜の出血斑であるRoth斑（読み方はロスではなくてロート）は免疫学的機序で生じ，その頻度は2～10%（ガイドライン2017年改訂版）．

🉐 関連投稿 ➜ 眼（※ウェブ版なら画面右にあるラベル一覧からも選択可能です）

フィジカル　広場　心臓　physical exam examination

（松下記念病院　川崎達也）

家族性高コレステロール血症 FH (Familial Hypercholesterolemia)

成人の診断基準（下記の2項目以上でFHと診断）

1. 高LDL-C 血症（未治療時のLDL-C値 180mg/dL 以上）
2. 腱黄色腫（手背、肘、膝等またはアキレス腱肥厚）あるいは皮膚結節性黄色腫
3. FHあるいは早発性冠動脈疾患の家族歴（2親等以内）

---

• 原因はLDL受容体変異（8割以上で1000種以上），アポリポ蛋白やPCSK9の遺伝子変異
• 頻度はFHホモ接合体では100万人に1人程度でFHヘテロ接合体は200～500人に1人
• FHは稀な疾患ではなく高LDL-C患者の約8.5%（LDL-Cが250 mg/dL以上でFHを疑う）
• 治療はヘテロ接合体ならスタチン，ホモ接合体ならLDLアフェレシスやPCSK9阻害薬など
• 個人のリスクを考慮した定期的な冠動脈疾患の評価と家族のスクリーニング検査を施行
• ホモ接合体や薬物治療抵抗、小児、妊娠中や挙児希望のヘテロ接合体は専門医へ紹介

参考）心臓 2013;45:656-651

👶 おまけ

アキレス腱肥厚はX線撮影の9mm以上で診断（エコー診断も可能のようですが・・・）

（家族性高コレステロール血症診療ガイドライン 2017より一部改変：矢印追加）

※ 松下ERランチ・カンファレンスとのマルチポストです 🎶

関連投稿 🉐

• non-HDLコレステロール
• トリグリセライド　6,377 mg/dL
• コレステロールの目標値
• レパーサ皮下注(エボロクマブ)について

（投稿者　川崎）　

手クイズ

• 発熱で来院した症例の左手掌に有痛性の隆起した紅斑を認めた

👊 感染性心内膜炎

• オスラー結節（Osler's node）と呼ばれて，免疫学的現象による微小血管炎症を反映している．
• 修正Duke診断基準の小基準の一つで，出現頻度は3～10%（ガイドライン2017年改訂版）．

🚑　ERでのやり取り

• 専攻医　「末梢サインがあるので感染性心内膜炎を疑って血培をとりました」
• 指導医　「聴診はどう？　心雑音はあったの？」
• 専攻医　「心雑音はないと思います」
• 指導医　「ちゃんと聞いたの？　心雑音がないなら違うよ，きっと」
• 専攻医　「・・・」

---

👴 呟き

• 本例には本当に心雑音がなかったが，血培からMRSAが検出され最終的に感染性心内膜炎と診断した．日々，教えてくれる若手に感謝！

🉐　関連投稿

• 末梢クイズ
• 視診クイズ
• 発熱が持続する症例の口腔

フィジカル　広場　心臓　physical exam examination

（松下記念病院　川崎達也）

末梢クイズ

• 不明熱で当院を紹介受診した症例

👿　スプリンター出血（線状出血／splinter hemorrhage）

• 爪床にある毛細血管の破綻で縦長に観察される（通常は痛みを伴わない）
• 本例は血液培養が陽性かつ心エコー図で疣腫 ➜ 感染性心内膜炎と診断
• 初報は（おそらく）英国の医師 Thomas Horder（BMI 1920;2:301-11）
• 修正Duke診断小基準に含まれ頻度は約10%（ガイドライン2017年改訂版）
• 強皮症や全身性エリテマトーデス，関節リウマチ，外傷，白癬などでも出現

関連投稿 🉐

• 末梢サインの頻度
• 発熱が持続する症例の口腔
• 👴 歴史クイズ
• 視診クイズ

フィジカル　広場　心臓　physical exam examination

（松下記念病院　川崎達也）

視診クイズ

• 発熱が持続するため当院を紹介受診した症例の第二趾病変で圧痛はなかった

• 感染性心内膜炎で出現する手掌や足底の無痛性紅斑（ジェインウェイ病変，Janeway lesion）
• 敗血症性の血管塞栓を反映した現象で病理学的には真皮内の微小膿瘍（壊死＋炎症細胞）
• 感染性心内膜炎の修正Duke診断小基準一つで頻度は5～10%（ガイドライン2017年改訂版）

👿　熱源検索時には末梢サインを隈なく探すこと．発熱＋血培＋末梢サインのみで感染性心内膜炎と診断可能（心エコー図による疣贅の検出は必須でないヨ）

関連投稿 🉐

• 末梢サインの頻度
• 発熱が持続する症例の口腔

フィジカル　広場　心臓　physical exam examination

（松下記念病院　川崎達也）

末梢サインの頻度

• 各種末梢サインは感染性心内膜炎のDuke臨床的診断基準で小基準に含まれます
• 心エコ－図で疣贅を認めなくても発熱 (38℃以上)＋血培＋末梢サインで診断可能

名称	特徴	頻度*
点状出血斑	無痛性（血管塞栓）	30％
オスラー結節　Osler's node	有痛性 （免疫反応）	3～10%
爪下（そうか）出血斑　Splinter hemorrhage	無痛性（血管塞栓）	10%
ジェインウェイ病変　Janeway lesion	無痛性（血管塞栓）	5～10%
網膜出血斑（ロート斑）　Roth's spot	免疫学的現象	2～10%

*感染性心内膜炎の予防と治療に関するガイドラインより （2019年4月閲覧）

フィジカル　広場　心臓　physical exam examination

（松下記念病院　川崎達也）