心臓フィジカル広場: 12月 2020

2020-12-31

番外編：深爪・陥入爪・巻き爪

臨床現場 💨

循環器内科医A「深爪って専門用語で何て言うんですか？」
循環器内科医B「う～ん，陥入爪（かんにゅうつめ）？」
循環器内科医C「過剰切断爪なんかだったりして…笑」

😎 なんでも調査隊

学会誌にも深爪という記載が散見されるため医学用語として使用できると思います．深爪は陥入爪（かんにゅうそう）や巻き爪（まきづめ・まきつめ）の原因
陥入爪（Ingrown nail）とは爪甲が側爪郭を損傷し，炎症を引き起こした状態．若い男女に多く，様々な外因によって引き起こされる一過性の病態のようです．
一方，巻き爪（Pincer nail）とは爪甲が過度に彎曲した状態．中高年齢の女性に多く，遺伝的素因や生活環境などによる爪変形が継続する病態と考えられます．

参考）日本皮膚科学会雑誌 2013;123:2069-76／日本フットケア学会雑誌 2018;16:200-7

左：陥入爪（Ingrown nail）　右：巻き爪（Pincer nail）

（J Cutan Immunol Allergy 2018;1:165–9）

🉐 爪に関連する過去の投稿 ➜ コチラ（松下ERランチカンファレンスに移動します）

フィジカル　広場　心臓　physical exam examination

（松下記念病院川崎達也）

2020-12-28

「座位の心尖拍動」普及委員会

慢性左心不全でフォロー中の症例

😀 解説

座位で心尖拍動の最外側は左乳輪の左側かつ心尖拍動が2肋間で観察 ➜ 心拡大の疑い
仰臥位では心尖拍動は視認できない ➜ 残念ながら心拡大を確定することができず
左半側臥位で心尖拍動の最外側は左乳輪の左側かつ心尖拍動が2肋間 ➜ 心拡大の疑い

😌 独り言

心尖拍動を用いた心拡大の判定のゴールドスタンダードは仰臥位（復習はコチラ）．しかし仰臥位では重力の影響で心臓が胸壁から離れるため，心尖拍動の視認性は良くない．よって左半側臥位でも確認する．
心尖拍動は座位でも意外に分かりやすい（自験例1・自験例2）．座位の頸静脈評価が少しずつ普及してきたのと同様に，座位の心尖評価をもっと活用してもいいと思う（特に最近のコロナ禍での診療では）．
特異度を重視して仰臥位で心拡大の確定（ルールイン）にこだわるか，感度を優先して座位や左半側臥位で心拡大の除外（ルールアウト）を重視するのかの問題だと思う．身体所見を学習中の管理人は後者よりかな 😊

フィジカル　広場　心臓　physical exam examination

（松下記念病院川崎達也）

2020-12-24

ペースメーカ感染症

ペースメーカ植込み慢性期に創部異常を認めた症例

😈 コメント

皮膚が壊死してペースメーカ本体が露出し，創部からメチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）が検出された．抗菌薬投与と創面切除（デブリードマン）では完治せず，最終的にペースメーカ抜去を要した．
ポケット感染の発生頻度は759手術中20例（約3%）で，3月以内が5例，7ヵ月〜2年が12例（心臓 2002;34:639-43）．その予後は不良で，感染デバイス416件の30日死亡は5.5%， 1年死亡は14.6%（Heart Rhythm 2011;8:1678-85）
一旦ポケット感染を発症した症例では，創部治癒後に再手術を対側に行うことが多いが，再感染を生じるリスクが低くない．心房ペーシングが必須でないなら，リードレスペースメーカ（下図）を植込む選択肢がある．

（杏林医学会雑誌 2019;50:55-6）

フィジカル　広場　心臓　physical exam examination

（松下記念病院川崎達也）

2020-12-21

簡易定性法＋プラス

中心静脈圧を推定する従来定量法（例：45度座位で拍動上縁と胸骨角の垂直距離）は不便
近年，鎖骨上の内頸静脈拍動の有無を座位で判定する簡易定性法が少しずつ普及してきた
この簡易定性法にわずかな工夫を加えるとより多くの情報が得られる ➜ 簡易定性法プラス

実例：息切れで来院した症例

😗 解説

座位で鎖骨上に内頸静脈の拍動あり ➜ 非代償性心不全
拍動上縁は耳垂（耳ウインクサイン）➜ 重篤な心不全
右内頸静脈の拍動は絶対不整である ➜ 心房細動の疑い
耳垂皺あり（フランクサイン）➜ 虚血性心疾患の疑い
実際に本例は心房細動かつ冠動脈バイパス術の既往あり

😙 独り言

簡易定性法＋プラスのプラスに何を加えられるかはあなた次第だよ．面白い症例があったら是非，この心臓フィジカル広場に投稿してネ（投稿方法）．このページは元々，心臓フィジカルの共有サイトとしてスタートしたんだし...

フィジカル　広場　心臓　physical exam examination

（松下記念病院川崎達也）

2020-12-17

📛 心音の復習

ポケット心音基礎編の症例1より

【第2肋間胸骨左縁】

【心尖部】

（松下記念病院川崎達也）

2020-12-14

外頸静脈に騙されるな！

労作時の動悸で来院した症例

💙 解説

外頸静脈の明瞭な拍動（＋呼吸性変動）が視認できる．その最高点は頸部中央まで達し，中心静脈圧のかなりの上昇が推察される．しかし内頸静脈は陰性で，クスマウル徴候もなかった．
本例ではBNP値の上昇はなく，心エコー図も正常であった．冠動脈CTで狭窄病変なく，運動耐容能も年齢相応．貸出心電計で記録した動悸時の波形にも問題になる不整脈を認めず．

😶 独り言

中心静脈圧の推定には，その直線的位置関係から右側の頸静脈を使用（復習）．さらに外頸静には逆流防止に有効な静脈弁があるため，内頸静脈をより信頼すべきである（復習）．
ただし外頸静脈でも，その拍動や呼吸性変動が明瞭な場合は中心静脈圧の推定に用いることができるという意見が多いと思う．本例では残念ながら外頸静脈はあまりあてにならなかった．
外頸静脈は表在静脈であるため，微妙な変化は内頸静脈よりも得意（例：収縮性心膜炎のフリードライヒ徴候）．本例でも，その規則正しい拍動は洞調律を示唆した（実際に正常洞調律）．

フィジカル　広場　心臓　physical exam examination

（松下記念病院川崎達也）