心不全でなくても体位を意識しよう！

ST上昇と連絡を受け早朝ERへ駆けつけた

👦 解説

• 胸痛で救急搬入された症例で心電図で前胸部誘導のST上昇　➜ 急性前壁心筋梗塞
• 右脚ブロックも合併 ➜ 右脚ブロックの心筋梗塞は予後が悪く要注意（過去の投稿）
• 動画では臥位＋枕ありで外頸静脈の呼吸性変動がおよそ消失 ➜ 中心静脈圧の上昇
• ベットサイド心エコー図では前壁中隔を中心に高度の壁運動低下（EFは20%程度）
• 酸素飽和度は正常であったが半座位になってもらった ➜ 頸静脈はほぼ視認できず

😉 独り言

• ERで心不全症例を臥床にしておくことはあまりないと思います．多くは起座呼吸だからです．しかし心筋梗塞例では心電図を記録したり心エコー図を行なった後も，カテ室に移動するまで臥床のままの症例が少なくありません．
• 本例では緊急カテーテル検査で前下行枝近位部の完全閉塞（側副血行路なし）を含む3枝病変であることが判明しました．このような症例では心筋梗塞の発症と同時に，肺うっ血が顕性化することがあるため注意が必要です．
• 動画をよく見ると早くて深い呼吸であることが分かります．臥位から半座位にすると，患者さんはずいぶん楽になったと言いました．半座位直後に動画を記録したためまだ頻呼吸ですが，しばらくすると落ち着いてきました．

（松下記念病院 川崎達也）

番外編：頚部つながり（大腿と首）でお後がよろしい？

（心臓とは関係ありませんが身体所見が重要だったので…）

  転倒した高齢者のCT

🧣 解説

• 軸椎歯突起（dens）に王冠のような（crowned）の石灰化がある（下図矢印）
• 回旋制限を伴う明瞭な頚部痛もあった（ただし認知症があり自らの訴えはなし）
• もちろん最終診断は Crowned Dens Syndrome（クラウンド・デンス症候群）

🚑 臨床現場

• 本例は「転倒後の左大腿部痛で動けない」（家族の話）ため当院に搬入された．当初は大腿骨の頚部骨折などが疑われたが，こちらには問題がなかった．
• 一方，身体所見で頚部痛が著明であった．頭部CTに含まれた頚部の画像を見直し診断に至った（軸椎歯突起周囲の石灰化は意識しないとに逃しやすい）
• 首が痛いため（左右に首が回らないことが同症候群の特徴）転倒し柵に左大腿をぶつけた様子．認知機能障害がある症例では身体所見が大切（他の自験例）

💁 心臓番外編 ➜ コチラ（PC版なら右欄からも選択可能）

※ 松下ERランチ・カンファレンスとのマルチポストです 🎶

（松下記念病院 川崎達也）

傍胸骨版クスマウル徴候 Parasternal Kussmaul's sign

息切れで来院した中年男性（向かって左が頭側）

🐳 解説

• 胸骨部分がやや陥凹しているが漏斗胸というほどではない．胸骨左縁（動画の奥側）に少し拍動が確認できる（特に電子聴診器を置いた拡大像）．よく見ると吸気時にその拍動が明瞭になっている．
• 傍胸骨拍動は胸壁が薄い若者で認めることはあるが，正常では触知されない．中年である本例の傍胸骨拍動は，触診持続時間の短いタッピング（容量負荷）というより持続時間の長い抬起性（圧負荷）
• 本例の頸静脈は仰臥位で ”まさしく” 怒張し，心尖部でⅢ音を聴取した（ただし下腿浮腫はほぼなし）．引き続き心エコー図で心収縮力の低下と肺高血圧を確認した（現時点では拡張型心筋症の疑い）

🐟 おまけ

• 傍胸骨拍動は肺高血圧に伴う右室負荷を示唆（ただし稀に左房拍動や肺動脈拍動もあり）．また吸気に伴う右室拍動の明瞭化は稀ならず経験（他の自験例）
• 明瞭な傍胸骨拍動は稀です．特異度が高い検査なので僅かな所見を見逃さないためにも是非，呼吸時相の意識や吸気負荷の追加（クスマウル徴候の傍胸骨版）

（松下記念病院 川崎達也）

🏆 論文

• 当院の初期研修医である中西先生が循環器内科で経験した症例が出版されました
• コロナワクチンを2回接種後に収縮性心膜炎による右心不全を発症した症例です
• 座位の頸静脈にフリードライヒ徴候やクスマウル徴候はなく心膜ノック音もなし
• しかし臥位頸静脈に上記二徴候あり（同様に臥位のみの自験例・座位の典型例）
• 心エコー図で septal bounce（下図）があり，最終的に両心の同時圧測定で確定

（Int J Infect Dis 2022;116:238-40）

😀 臨床現場

• コロナワクチンに関連した急性の心膜炎や心筋炎の症例は散見されます．しかし収縮性心膜炎は聞いたことがありませんでした．心カテをした金曜の夕方，主治医の先生が類似報告がないことを教えてくれました．
• 世界初の症例報告になるかも…と気が引き締まりました．続く土日で論文を作成して，感染症の国際誌に投稿しました．相手も慎重になったのか初回査読に2ヵ月半かかりましたが，その後は出版まで数日でした．
• 収縮性心膜炎がワクチンを接種後そんな早期に生じるのか？ 収縮性心膜炎とワクチンとの関連をどう証明するのか？ など疑問も湧くと思います（僕もそうでした 😞）．その辺はDiscussionを是非ご覧ください．

👿「論文」の過去の投稿は コチラ（ウェブ版なら画面右の分類からも選択可）

（松下記念病院 川崎達也）

栄枯盛衰

50年ほど前の学童心臓検診の一例

（心臓 1970;2:1292-301）

👽 独り言

• リウマチ性弁膜症が比較的多かった時代背景を考慮しても，心音図計の活躍には何か感慨深いものがあります．もちろん心音図を見ながらの聴診では，集中力もさぞ高まったことと思います．
• 50年後の学童検診がどうなっているのかとても興味深いです（僕の年齢では50年後に生きているのは難しい 😥）．まさか全員デザイナー・ベビーで学童検診という観念がもはやないかも…

（松下記念病院 川崎達也）

身体所見は大切ですが…

心不全と末期腎不全で入院中の症例が呼吸困難を訴え，その後に意識消失

💀 解説

• 胸部X線で肺野の透過性低下が著明で，予想通り心不全の増悪
• 動脈血のガス分析では，代謝性アシドーシスで呼吸性代償あり
• でも意識障害を説明できる低酸素血症やCO2ナルコーシスなし
• 血ガスのデータをよく見ると血糖値が15 mg/dlしかなかった！
• ブドウ糖の静脈投与で意識は改善（もちろん心不全治療と並行）
• ちなみに本例には血糖降下薬やインスリンの投与歴はなかった

👹 おまけ

• 血ガスの読み方の基本（あくまでも当院）： pH（アシデミア vs アルカレミア）➜ PaCO₂（一次性原因の代謝 vs 呼吸）➜ HCO₃^-（代償の呼吸性 vs 代謝性）【復習は無料ゲームの血ガス30で】
• でも同時に算出される脇役（？）のGlu（高血糖や低血糖）やCO（一酸化炭素中毒)，MetHb（メトヘモグロビン），Cl（ブロム中毒や高クロール血症によるアシドーシス）も忘れずにチラ見
• 心不全の増悪に伴う低血糖の原因には，腎うっ血に伴う血中インスリンの代謝遷延，低酸素やカテコラミン増加によるインスリンの分泌亢進，グルカゴンの分泌低下，低栄養に伴う糖質の供給低下，貯蓄能の低下による糖新生阻害，BNPの直接・間接的な血糖低下作用などがあり（過去の投稿）

（松下記念病院 川崎達也）

せめてマフラーは取ろう

慢性左心不全でフォロー中の方の定期受診時

🧣 解説

• 頸部右側に隆起性の拍動がある．手指で容易に圧迫 ➜ 右内頸静脈の陽性拍動でランチシ（or ランチージ）徴候と診断
• よく見ると喉頭隆起の下にも同様の陽性拍動が確認でき，前頸静脈（Anterior jugular vein）への伝播が疑われた．
• 静脈性陽性波の大きさは一拍毎に異なり，かつその出現も規則的ではない ➜ 心房細動を伴う有意な三尖弁逆流が疑われる
• 実際に以前から慢性心房細動があり，心エコー図でも高度の三尖弁逆流あり（ただし汎収縮期雑音はあまり聞こえず）
• 前回受診時には内頸静脈は座位陰性であったたため，（本人の自覚症状には乏しかったが）慢性左心不全の増悪と診断

👹 おまけ

• 診察室に入ってこられた時にはマスクに加えてマフラーもされていた（定番の冬スタイル）．自覚症状にも変化なく体重増加もないため，身体所見の確認は省略しようかとも思った（コロナ第６波の真っ最中で当地大阪では1日1万人以上の新規症例だし…感心できない言い訳 😅）
• でも首だけは見ておこうと思ってマフラーをとってもらったら，拍動が見えてちょっとビックリ．追加投薬も考慮したが，多剤内服中であり見送った．その代わりこの動画を患者さんに見てもらい，朝の髭剃り時に確認して，増悪（拍動上縁の上昇）時には早めの受診を依頼

（松下記念病院 川崎達也）

👴 歴史クイズ

(Patologiya Krovoobrashcheniya i Kardiokhirurgiya 2017;21:97-104)

🔍 クロード・シェーファー・ベック

• アメリカの医師 Claude Schaeffer Beck (1894–1971) で米国初の心臓外科教授に就任した
• 心タンポナーデの特徴であるBeckの三徴（Beck's triad）を報告（JAMA 1935;104:714-6）
• 1947年に最初の除細動を行ったことでも有名（術中に心室細動に陥った14歳少年：下図）

(Patologiya Krovoobrashcheniya i Kardiokhirurgiya 2017;21:97-104)

 🐤 おまけ

• ベックが心タンポナーデの三徴を報告した論文（※）の序文がちょっと面白いので一部を記載します．” 心膜病変は一般に診断が難しく...... ラエンネック（聴診器の発明者）はこれらの困難さを早期に認識 ...... オスラー（医学教育の大家）も心膜病変を認識できなかったことをしばしば嘆いた．”
• 身体所見の匠であるこの3人が現在の臨床現場をどう感じるのか興味があります．ないがしろにされている身体所見を見て嘆くのか，はたまたベッドサイド心エコー図の素晴らしさに驚くのか．少なくともオスラーは，問診と身体所見をとらずにプローベを手にすればきっと顔をしかめると思いますが...😙

🉐 関連投稿 ➜ 過去の歴史クイズ（PC版なら画面右の分類からも選択可）

（松下記念病院 川崎達也）