心不全？

• 呼吸困難感を訴えてERに搬入された症例
• 来院時には起座呼吸で会話は不能であった

🔎 解説

• ビデオ前半では鎖骨上に周期的な陥凹があり，ビデオ後半では消失している
• 本例の陥凹は1峰性である ➜ 頸静脈の拍動は通常2峰性（正常波形はコチラ）
• y下降が目立たない症例もあるが（実例），x下降は本例のように持続しない
• 本例はウィーズを聴取したため陥没呼吸（吸気時の鎖骨上窩の陥凹）と判断
• 気管支喘息の重症発作と診断 ➜ 幸い短時間作用型吸入β刺激薬のみで改善

🚑 臨床現場

• 一緒に対応した初期研修医に「鎖骨上の所見をどう判断する？」と質問したら，「心不全ではなくて陥没呼吸と思います」とすぐに答えてくれた．彼らの成長は常に指導医の励みです．

フィジカル　広場　心臓　physical exam examination

（松下記念病院　川崎達也）

👴 歴史クイズ

（Wellcome Images）

💁 ランチージ

• イタリアの内科医・疫学者・解剖学者Giovanni Maria Lancisi（1654–1720）で，三尖弁逆流時に出現する頸静脈の巨大v波（ランチージ徴候／Lancisi's sign/CV merger）を発見した．

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（松下記念病院　川崎達也）

負荷心電図ならぬ負荷頸静脈！

• 僧帽弁逆流による慢性左心不全症例で直近のBNP値は800pg/ml余
• 心臓リハビリテーションの運動処方のため心肺運動負荷試験を施行

🐤 解説

• 負荷前に認めなかった右外頸静脈の拍動が運動負荷中に観察できる
• よく見ると鎖骨上窩にも新たな内頸静脈の拍動（陥凹）がありそう
• 嫌気性代謝閾値ATの前に認めることは稀で通常は症候限界の少し前
• このような反応の出現頻度は高くないが認めた場合は注意を要する
• 座位で鎖骨上の頸静脈視認の有無を判定する方法の応用範囲は広い

🏃 関連投稿 ➜ 頸静脈 vs 運動負荷
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（松下記念病院　川崎達也）

📣 心音クイズ

【問題】胸痛を訴えて来院した症例の心音（第3肋間胸骨左縁）．診断と予想される疾患は？

1. 正常音で健常者
2. 収縮期駆出性雑音で大動脈弁狭窄
3. 収縮期逆流性雑音で僧帽弁逆流
4. 収縮後期雑音で僧帽弁逸脱＋逆流
5. ギャロップで非代償性心不全

判定

👾 解説

• 収縮期に漸増漸減する雑音でⅠ音とⅡ音は認識可能
• 雑音直前のⅠ音は認識が難しいため常にⅡ音に注目
• 上記4の病態ではⅠ音の方がⅡ音より聞き取りやすい
• もっとも上記2でも重症化すればⅡ音が減弱してくる

👀 ただし理屈よりも耳で覚えるコト（耳で覚えた後に理屈を確認！）

🉐　関連投稿 ➜ 心音（※画面右にあるラベル一覧からも選択可能です）

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（松下記念病院　川崎達也）

お腹を触る

• 検診で心電図異常を指摘され循環器内科を受診した高齢者
• 臥床で記録した腹部（自然呼吸下で左の白いタオルが尾側）

🐥 解説

• 呼吸に伴う腹壁の上下運動と異なった規則正しい拍動がある（軽く指を添えると拍動はより明白）
• 腹部CTで腎動脈下〜総腸骨分岐部に紡錘型の腹部大動脈瘤（外径の最大短径が70mm）を認めた

👶 呟き

• 拍動＝大動脈瘤ではない（特に痩せた女性）が，破裂すれば致命的になる疾患である．治療可能な病態であるため，破裂するまでに診断することが外来担当医の責務と考えられる．初診時は必ず，定期受診時にも時々はお腹を触っておきたい．

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（松下記念病院　川崎達也）

末梢クイズ

• 不明熱で当院を紹介受診した症例

👿　スプリンター出血（線状出血／splinter hemorrhage）

• 爪床にある毛細血管の破綻で縦長に観察される（通常は痛みを伴わない）
• 本例は血液培養が陽性かつ心エコー図で疣腫 ➜ 感染性心内膜炎と診断
• 初報は（おそらく）英国の医師 Thomas Horder（BMI 1920;2:301-11）
• 修正Duke診断小基準に含まれ頻度は約10%（ガイドライン2017年改訂版）
• 強皮症や全身性エリテマトーデス，関節リウマチ，外傷，白癬などでも出現

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• 末梢サインの頻度
• 発熱が持続する症例の口腔
• 👴 歴史クイズ
• 視診クイズ

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（松下記念病院　川崎達也）

心エコー図よりも身体所見で診断！

• 腹部膨満感で消化器内科を受診した開心術の既往がある症例
• 座位の頸静脈所見の記録（前半は通常呼吸 ➜ 後半は深吸気）

🐧 解説

• 外頸静脈の急峻な虚脱（フリードライヒ徴候／Friedreich's sign）が目立つ．これは拡張期の深いy下降でdip and plateauのdipに相当する．一方，深吸気時には 外頸静脈の怒張が目立つ（クスマウル徴候／Kussmaul sign）．本例は両心カテーテルを行い最終的に収縮性心膜炎と診断し心膜剥離術を行った．心房細動もあったためか，心エコー図では収縮性心膜炎と確定できなかった．

再確認　 🎃 収縮性心膜炎は身体所見で疑わないと心エコー図での診断は難しいよ

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• 心膜ノック音
• 肝拍動

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（松下記念病院　川崎達也）

肥大型心筋症の心尖拍動図

😶 解説

• 駆出波（E波）の後に収縮期膨隆が続く ➜ 持続時間の長い抬起性の心尖拍動
• よく見ると抬起性心尖拍動の直前に心房収縮波（A波）あり ➜ Ⅳ音の触知
• P波に関連するⅣ音と二峰性心尖拍動を視診・触診・聴診でしっかり感じたい

関連投稿 👴

• Ⅳ音の視診・触診・聴診
• 肥大型心筋症の二峰性心尖拍動
• 心尖拍動のおさらい
• ペンライトの活用
• 色々な角度から見てみよう！

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（松下記念病院　川崎達也）