今週の一枚 🎯

- 両側の趾痛を訴える高齢者 -

🚑 臨床現場

• 左第2趾と5趾に黒色部分（左図と中央図）
• 左第5趾は血液汚染と疼痛，右母趾も黒色
• CTで腹部大動脈～総腸骨動脈に瘤状拡張
• 動脈瘤周囲の血管壁には血栓付着（下図）
• CTで動脈狭窄はなくABIも正常内（下図）
• 大動脈瘤に対してステント留置術を予定

😐 追加コメント（Blue Toe Syndrome）

• 類似した病態に青色趾症候群（ブルートウ症候群／Blue Toe Syndrome）があります（自験例）．その機序はコレステロール塞栓症（アテローム塞栓症）で，カテーテル検査後などに生じることが多いと思います．
• 本例では患趾の生検は未施行ですが，大動脈瘤に関連した血栓性塞栓症と考えられました．大動脈へのステントグラフト治療を行っている同僚（心臓血管外科医）が，これはよくある病態だと教えてくれました．

👻「今週の一枚」の過去の投稿は コチラ（松下ERランチ・カンファレンスの名物コーナー）

（松下記念病院 川崎）

フィジカルクイズ（No. 37 & 38）

• 循環器Physical Examination講習会は故･吉川純一先生が2003年に立ち上げられた身体所見に関する研究会です．「生きた physical examination」を体感･習得して，「感動できる」ものにしていきたいと思っています．
• 2025年4月から毎週末に循環器に関するフィジカルクイズをX（旧Twitter）で発信しているので，よろしければフォローしてみてください（@PhysicalExamin1）．こちらのページには2週分ずつまとめてアップします．

👻「フィジカルクイズ」の過去の投稿は コチラ（PC版なら画面右の分類からも選択可）

（松下記念病院 川崎達也）

心拍出量のFick法

• 下記は松下記念病院 総合診療科の共有ページ「松下ERランチ・カンファレンス」にアップしたコンテンツです．本ページにも関連すると思われるので共有しておきます．
• フィック法は，物質（気体、液体、固体すべてを含）の拡散に関する法則（フィックの法則）に基づきます．その発見者はドイツ生まれののAdolf Eugen Fick (1829–1901）

問題：心拍出量を測定する際，熱希釈法よりFick法が望ましい病態はどれか． 2つ選べ．

ａ．心房細動
ｂ．肺動静脈瘻
ｃ．僧帽弁狭窄症
ｄ．心房中隔欠損症
ｅ．重症三尖弁閉鎖不全症

判定

😐 解説：正解　d, e

• 心拍出量の測定に関する問題である．心拍出量は酸素消費量を動脈血と混合静脈血の酸素含量差で除して求めるFick法と指示薬希釈法があり，後者ではSwan-Ganzカテーテルが開発されてからは冷水を指示薬とする熱希釈法が一般的に用いられている．
• Fick法の原理は，肺での血液の酸素摂取速度と肺静脈と肺動脈の酸素含量差から肺血流量は決定され，定常状態では血液の酸素摂取速度と肺による室内空気からの酸素取り込み速度は等しくなることから，肺血流量＝酸素消費量÷肺静脈と肺動脈の酸素含量差で求められる．心臓内短絡（シャント）がなければ肺血流量は体血流量に等しくなることから心拍出量も測定することになる．通常は混合静脈血として肺動脈血を用いるが，肺静脈血のサンプリングは困難なため左室あるいは動脈血で代用している．心臓内シャントがあった場合には混合静脈血として肺動脈血の代わりにシャント直前の心腔内でサンプリング行う必 要がある．
• 熱希釈法は肺動脈内に先端を留置したカテーテル近位部（右房）のポートから冷たい生理食塩水を注入し，血液の温度変化をカテーテル先端のサーミスターで測定し，経時的な温度変化から肺血流量が計算される．Fick法と同様に心臓内シャントがなければ心拍出量を表すが，Fick法と比べて動脈穿刺を行っての血液サンプル採取が不要なことや速やかに結果がわかる利点がある．しかしながら，三尖弁逆流が存在すると注入した冷水がカテーテル先端のサーミスターに到達しにくくなるため温度が低下せずに心拍出量を過大評価することや，心臓内シャントが存在すると肺血流量と心拍出量が一致しなくなる．
• よって，熱希釈法よりFick法での心拍出量測定が望ましいのは d.心房中隔欠損症と e.重症三尖弁閉鎖不全症の患者である．
• a, c.心房細動や僧帽弁狭窄症があっても熱希釈法で心拍出量は測定可能である．
• b. 肺動静脈瘻は心臓外短絡であり，奇異性塞栓症や脳膿瘍の原因にはなるが，熱希釈法による心拍出量の測定に支障はない．

解説引用）日本循環器学会専門医試験問題より

（松下記念病院 川崎）

ChatGPT（GPT-5.2）の返答

• AIを仕事で利用する頻度がとても増えました．とんでもない嘘を自信満々で答えるときがあるため，返答を鵜吞みにすることはできません．しかし大いに参考になります（特に基本的な知識がある領域）
• AIは進化がとても早い領域です．その変化を知るため現時点のレベルをまとめておきます．各設問に対するAIの答えをそのまま記載します．忘れなかったら😅1年後に同じことを最新AIに問うてみます

 

Q1 心尖拍動の臨床的意義を200語程度にまとめてください

• 心尖拍動は左心室収縮により生じる胸壁の拍動で、心機能評価に重要な身体所見である。正常では左第5肋間・鎖骨中線上に触知され、範囲は限局する。外側・下方への偏位は心拡大を示唆し、びまん性で強い拍動は左心室肥大や容量負荷を考える。触知困難な場合は肺気腫や肥満が原因となることがある。このように心尖拍動は心疾患の存在や重症度推定に有用である。

Q2 心音の臨床的意義を200語程度にまとめてください

• 心音は心臓の弁運動や血流変化により生じ、心機能や弁膜症評価に重要な身体所見である。第Ⅰ音は房室弁閉鎖を反映し、増強は頻脈や僧帽弁狭窄、減弱は心筋障害を示唆する。第Ⅱ音は半月弁閉鎖音で、分裂の変化は肺高血圧や右脚ブロックなどの診断に有用である。第Ⅲ音は容量負荷や心不全、第Ⅳ音は心室拡張障害を示すことが多い。さらに心雑音の有無や性状から弁膜症や先天性心疾患の推定が可能であり、心音聴診は非侵襲的に循環器疾患を評価できる基本かつ重要な診察手技である。

Q3 頚静脈拍動の臨床的意義を200語程度にまとめてください

• 頚静脈拍動は右心系の圧・容量状態を反映する重要な身体所見である。内頚静脈の拍動を観察することで中心静脈圧を推定でき、右心不全、容量負荷、脱水の評価に有用である。正常では半坐位で鎖骨上に軽度の拍動を認める程度であり、明らかな怒張は右心不全、三尖弁閉鎖不全、心タンポナーデ、収縮性心膜炎などを示唆する。波形の観察も重要で、a波増高は右房圧上昇、v波増高は三尖弁閉鎖不全を考える。Kussmaul徴候（吸気時の頚静脈怒張増強）は収縮性心膜炎や右室梗塞に特徴的である。頚静脈拍動は非侵襲的かつ迅速に右心機能を評価でき、循環動態把握に欠かせない所見である。

Q4 頚動脈拍動の臨床的意義を200語程度にまとめてください

• 頚動脈拍動は左心室からの駆出血流を直接反映する重要な身体所見であり、心拍出量や大動脈弁疾患の評価に有用である。正常では立ち上がりが速く、なだらかに下降する拍動を触知する。拍動の減弱や遅延（parvus et tardus）は大動脈弁狭窄を示唆し、逆に強く跳ねるような拍動（bounding pulse）は大動脈弁閉鎖不全や高拍出状態で認められる。二峰性拍動は肥大型心筋症を、拍動の左右差は頚動脈狭窄や大動脈解離を疑う所見となる。また、頚動脈雑音の聴取は動脈硬化性病変のスクリーニングとして重要である。頚動脈拍動の触診・聴診は簡便かつ非侵襲的に全身循環や弁膜症の手がかりを得られるため、循環器診察における基本かつ不可欠な所見である。

Q5 傍胸骨拍動の臨床的意義を200語程度にまとめてください

• 傍胸骨拍動は胸骨左縁で触知される心拍動で、主に右心系や心室負荷の状態を反映する重要な身体所見である。正常では明瞭に触知されないが、持続的で強い傍胸骨拍動は右心室肥大や右心系圧負荷を示唆する。肺高血圧、肺動脈弁狭窄、慢性肺疾患に伴う肺性心などで認められることが多い。また、胸骨左縁下部での拡張期に強い拍動は右心室容量負荷や三尖弁閉鎖不全を考える手がかりとなる。心室中隔欠損などでは拍動が増強する場合もある。傍胸骨拍動は視診・触診のみで評価可能であり、右心機能や肺循環異常を推定するうえで有用な、基本的かつ重要な循環器身体所見である。

（松下記念病院 川崎達也）

成功体験

- 息切れで来院した症例 -

👀 解説

• 通常時には爪床に特記すべき異常所見なし
• 爪床の圧迫時に色調変化（クインケ徴候）
• おまけ：検者の爪床にはクインケ徴候なし

😊 独り言

• 本例は心音で明瞭な拡張期雑音を聴取しました．そこで循環器外来を見学していた初期研修医1年目の先生に爪床を圧迫してもらいました．
• すると明瞭な拍動が出現したため，大動脈弁逆流と診断してくれました．その後に行った心エコー図でも高度の大動脈弁逆流を認めました．
• その先生はとても感動していました．このような成功体験を積むことが身体所見を学ぶ近道です．ただし志望は循環器以外のようですが...

（松下記念病院 川崎達也）