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2026-03-16

蹲踞負荷は古典ではない？

  • 最近，気になる論文を眼にしたので共有します．Javadi N, Galazka P, Peters M, Tajik AJ. Squat in Obstructive Hypertrophic Cardiomyopathy. JACC Case Rep. 2026 Feb 12:106920 (Epub ahead of print)
  • 「古典的な内容の視覚化だね」と読んでいると "This is to our knowledge the first documentation of confirmation of the hemodynamic changes associated with prompt squat." と記載がありました😮
  • Corresponding authorは，なんとメイヨー・クリニックに長年おられたDr. A. Jamil Tajik…タジク先生がそうおっしゃるならそうかもしれませんが…本ブログにも蹲踞負荷はしばしば登場（ココ）

図1　スクワット動作によるLVOT勾配の変化を示す心エコー図
閉塞性肥大型心筋症の（A）50歳男性と（B）33歳女性の左室流出路における連続波ドップラー心エコー図。1）安静時、2）バルサルバ法実施中、3）立位時、4）スクワット時、5）スクワットから立位への変化を示す。安静時から立位にかけての勾配増強とスクワット時の消失が示され、閉塞性肥大型心筋症に対する動的な生理学的影響が強調されている。LVOT = 左室流出路。（AI訳）

閉塞性肥大型心筋症におけるベッドサイド手技の血行動態への影響の視覚的要約
この模式図は、ベッドサイドでの動的操作中の前負荷、後負荷、LVOT勾配、および収縮期駆出性雑音の変化を示しています。バルサルバ法と立位は前負荷を軽減し、LVOT勾配と雑音の強度を増加させます。しゃがみ姿勢は前負荷と後負荷を増加させ、LVOT勾配と雑音の強度を低下させます。しゃがみ姿勢から立位に移行すると、前負荷と後負荷が急激に減少し、LVOT勾配と雑音の強度が著しく増大します。矢印の大きさは変化の相対的な大きさを示しています。LVOT = 左室流出路。（AI訳）


（松下記念病院 川崎達也）
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2025-03-13

立位負荷と日常生活

慢性心不全例（HFpEFでEF＝60％）

💁 解説
  • 頚部に血管の隆起あり（外頚静脈）
  • 吸気時虚脱（クスマウル徴候陰性）
  • 鎖骨上窩の周期的陥凹は呼吸性変動
  • 吸気負荷で頚部に拍動出現（矢印）
  • 内頚静脈の拍動であり心不全の状態
  • 座位から立位の体位変換で拍動消失

👻 補足
  • 本例は様々は治療を行っても内頚静脈の座位所見が陰転化しない慢性心不全例です．ただし日常生活には支障はなく，長年安定しています．
  • 座位から立位という体位変換はもちろん心臓にとっての大きな仕事です．しかし立位による前負荷（静脈還流）の低下は心負担を減らします．
  • 本例のように立位で内頚静脈所見が悪化しないあるいは陰性である症例は自覚症状に乏しいことが多いと思います（立位でも陽性の自験例）

（松下記念病院 川崎達也）
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2024-05-23

頸静脈の立位負荷

弁膜症で開心術の既往がある症例


（松下記念病院 川崎達也）
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2025-03-27

負荷の組み合わせ

心筋梗塞後の症例（座位）

🐔 解説
  • 安静では頚部に明らかな拍動なし
  • 吸気保持で拍動が出現？（矢印）
  • 吸気を保持したまま座位➜立位へ
  • 微妙な頚部の拍動は完全に消失！

    🐙 コメント
  • 本例は治療によってHFrEFからHFpEFに改善したHFrecEF症例です．深吸気保持（前負荷増加）で拍動が出現しているなら，中心静脈圧（≒右房圧）は軽度～中等度に上昇していると考えられます．しかし座位から立位への体位変換（前負荷減少）では中心静脈圧は低下しています． 実際に本例はテニスを楽しんでいます．
  • 吸気負荷などで頚静脈拍動が出現しても，立位で消失する症例は日常生活に支障が少ないと思います（自験例）．逆に立位になっても拍動が持続する症例は，労作時の息切れが問題になることが多いようです（自験例）．さまざまな負荷が可能なシンプル頚静脈©は，心不全管理管理で無限の可能性を秘めているかも...😁

（松下記念病院 川崎達也）
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2024-07-04

頸静脈の立位負荷②

拡張型心筋症（CRTD）例が息切れで来院（座位）

🐤 解説
  • 座位で鎖骨上に周期的な陥凹（内頸静脈）
  • 中心静脈圧はかなり上昇していると判断
  • 座位→立位で拍動パターンの変化に注目
  • 拍動は一旦消失するもその後に再び出現
  • しかもパターンは陥凹ではなく隆起（→）
  • 症状も強く（血圧は低めも）利尿薬追加
🐥 追加コメント
  • 通常は，座位から立位の体位変化で頚静脈拍動パターンが改善します（陥凹→消失または隆起→陥凹など）．この場合は労作時の息切れの訴えはあまり強くなく，日常生活はなんとか送れいていることが多いと思います（自験例）．
  • しかし本例のように立位で改善が乏しい症例ではやはり辛そうです．本例はスピロノラクトン25 mgの追加で体重が3 kg低下して，座位で頚静脈拍動も消失しました（ただし吸気負荷後やトレッドミル負荷中は僅かに陽性）
  • 本例では長年，患者さん自身がいつも頚静脈を確認されています．自覚症状との関連も確かなので，担当医（投稿者）のみならず患者さんもとても信頼しているフィジカル所見です．毎回BNP値を確認する必要もありません．

（松下記念病院 川崎達也）
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2025-01-02

負荷心尖拍動

慢性左心不全の増悪例

😐 解説
  • 乳房下に抬起性心尖拍動 → 左室の拡大・肥大
  • 心窩部にも明瞭な抬起性拍動 → 右室負荷の疑い
  • 座位から立位の体位変換で左室の拍動は変化なし
  • 心窩部の拍動は減弱～消失（右室負荷の減少？）

💟 追加コメント
  • 本例の心尖拍動の変化をどう解釈するかは難しい．心窩部の拍動が立位に伴い目立たなくなったことは，前負荷の減少による右室負荷の低下で説明できそう．一方，心尖拍動（左室）の所見は，前負荷の減少が立ち上がりという仕事で相殺されたと考えるのがいいかもしれない．
  • 心臓の検査では負荷を積極的に併用している（心電図や心エコー，核医学，MRI，心カテなど）．身体所見でも然り．負荷を併用した頚静脈評価法（負荷頚静脈）はかなり解明されてきたと個人的には思っている．今後は負荷心尖拍動の臨床的意義も調べていく必要があるかも...

（松下記念病院 川崎達也）
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2021-03-22

🏭 トリプル負荷

右室肥大が疑われる症例

😊 解説
  • 立位（ビデオ開始時）では頸静脈を視認しない（カルテには立位陰性とシンプルに記載）
  • しかしスクワッティング後（ビデオ後半）では頸静脈の拍動が出現（カルテ記載は蹲踞陽性）
  • よく見ると頸静脈拍動は陽性波 ➜ a波（前収縮期／Ⅰ音直前）あるいは巨大v波（収縮期）
  • 両者の鑑別には触診（＝動脈触知）または聴診が有用 ➜　本例の陽性波はa波と判断した
  • 心エコー図で右室肥大＋どこでもⅣ音 ➜ 右室肥大型心筋症の疑いで現在フォロー中

😶 独り言
  • 蹲踞負荷は膝痛などで施行できないことも少なくないが，前負荷増大（静脈還流の増加）かつ後負荷増大（下肢血管抵抗の上昇）のため心負荷は大きい．
  • さらに本例のビデオでも分かるように，多くの人は蹲踞時にバランスを取るため前かがみになる．これは胸腔内圧の上昇からbendopnea（前屈時呼吸困難症）の誘発にも繋がる（実例）．
  • つまり蹲踞は前負荷増大＋後負荷増大＋胸腔内圧上昇のトリプル負荷とも言える．個人的にはベットサイドで行える最強の負荷と思う（まるでトリプル・ドム 😉）．

フィジカル　広場　心臓　physical exam examination
（松下記念病院 川崎達也）
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2025-10-16

診療室内で運動負荷

無理すると息切れがあるという男性（座位）


👀 解説
  • 安静座位で内頚静脈の拍動なし
  • 吸気負荷で一瞬，僅かに拍動？
  • 診察室内を2周歩いてもらった
  • すると座位で明瞭な拍動（➢）
  • 最終診断は非代償性の心不全

👶 コメント
  • 頚静脈の座位定性法の可能性は無限です．様々な負荷が追加できるからです．吸気負荷が最も簡便ですが，前屈負荷や蹲踞負荷，左上肢挙上負荷，立位負荷なども可能です．そしてそれらを組み合わせることも有用です．
  • 当院で最初に行った負荷頚静脈法は6分間歩行でした（論文）．しかし診察室やベットサイドでは実施が困難で活用範囲が限定されます．今回行った診察室内を少し歩きまわってもらう負荷はベットサイドでも可能です．

（松下記念病院 川崎達也）
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2021-07-05

新”最強”負荷法

息切れで来院した症例

👻 解説
  • 立位では頸静脈の拍動は目立たないが，しゃがみこみ（蹲踞姿勢）で内頸静脈の陽性拍動が出現（矢頭）
  • その後に追加した深吸気で，内頸静脈の陽性拍動は顎下まで上昇した（矢印）➜ 広義のクスマウル徴候陽性
  • 耳垂にある45度の皺にも注目 ➜ フランク徴候またはearlobe creaseと呼ばれ虚血性心疾患を示唆する
  • 本例は冠動脈バイパス術の既往があり慢性左心不全の増悪と診断 ➜ 利尿薬の追加と減塩指導を行い2週間後に再診

👾 独り言
  • 蹲踞負荷は前負荷（静脈還流）と後負荷（下肢血管抵抗）がいずれも上昇します．さらに蹲踞時にはバランスをとろうと前かがみ（前屈負荷）になる多いことが多いため，個人的にはトリプル負荷と呼んでいます（旧"最強"負荷法）．
  • 今回はさらに吸気負荷を加えているため，これが外来診察室で行える"最強"の心負荷かもしれません（命名：負荷の四重奏）．もちろん蹲踞負荷は膝痛などで施行できないことが少なくないので，応用範囲は限られますが…

（松下記念病院 川崎達也）
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