フィジカル匠の特別講演より

1. 通常の左心不全症例では右房圧（RAP）は左房圧（LAP)の凡そ半分，肺動脈楔入圧（PCWP）も肺動脈収縮期圧（PASP）の半分程度
2. 明瞭なⅢ音を聴取したら左房圧（LAP）は25mmHg以上と予想される
3. 臥床では右房から耳垂までの垂直距離は約10㎝（臥床で頸静脈拍動が顎下なら中心静脈圧は7-8㎝以下で正常）
4. カルディオメムス（CardioMEMS）というワイヤレス肺動脈圧モニターがある
5. 右房は通常，右第4肋間あたりに位置している
6. Bernheim effectは学会用語集でベルンハイム効果と訳されているが，正しくはバーンハイム（音声） ／フランス語風ならベルナイム（音声）
7. 圧上昇の身体所見：右心系 ➜ 脈管内＝頸静脈，脈管外＝下腿浮腫／左心系 ➜ 脈管内＝Ⅲ音，脈管外＝湿性ラ音

忘備録ですが聞き間違いがあったらすいません 😅

💁 忘備録に関する過去投稿 ➜ コチラ

（松下記念病院 川崎達也）

論文 🏆 HOCMの身体所見

• 当院の循環器内科専攻医である野口先生が経験した症例が出版されました
• 典型的なフィジカル所見を示した閉塞性肥大型心筋症（HOCM）の1例です
• 頸動脈は二峰性拍動（pulsus bisferiens）でspike and dome型の波形でした
• 心尖もatrial kickと抬起性拍動のダブルインパルス（double apical impulse）
• 心音は収縮中期の過剰音（偽駆出音／SAM音）およびそれに続く収縮期雑音

（Eur Heart J Case Rep 2023;7:ytad124）

😀 追加コメント

• 僧帽弁が収縮期に前方運動（SAM; systolic anterior motion）して非対称性中隔肥大と接触する時に生じる偽駆出音は是非とも覚えておきたい過剰音です．駆出性雑音が続く音感は独特であり，フィジカル診断の大きな武器になります．
• 僕自身も外来でフォロー中のHOCM例で心音をもう一度注意して聞きなおしてみると，この音が決して稀でないことが分かりました．論文には音声ファイルが添付されていますが，ダウンロードや解凍が手間なので下記にアップしておきます．

👉「論文」の過去の投稿は コチラ（PC版なら画面右の分類からも選択可）

（松下記念病院 川崎達也）

二分口蓋垂 Bifid uvula

👄 二分口蓋垂（Bifid uvula）

• 分岐した口蓋垂のうち二分した状態で，口蓋棚の不完全な融合に起因する．通常の口蓋垂よりも筋肉量が少ないため、中耳感染症を繰り返したり，食物が鼻腔に入る可能性がある．
• その頻度は一般人口の0.42%（※）であるが，ネイティブ アメリカンでは10%と高率（＃）．ロイス・ディーツ症候群（Loeys-Dietz syndrome: LDS）に合併が多い（90〜92％：引用）

Loeys-Dietz syndromeの症例で認めた二分口蓋垂

（Neth Heart J 2008 Sep;16:299-304）

🔎 臨床現場での活用

• 遺伝性大動脈疾患（マルファン症候群，ロイス・ディーツ症候群，エーラス・ダンロス症候群：血管型など）は類似した臨床所見です．ただしロイス・ディーツ症候群（特にタイプ1）は眼間解離，口蓋裂・口蓋垂裂，動脈ねじれ，頭蓋縫合の早期閉鎖，動脈管開存・心房中隔欠損などからマルファン症候群とは鑑別できるようです．
• またロイス・ディーツ症候群タイプ2は皮膚異常 (あざができやすい半透明のビロード様皮膚），関節の緩み，および内臓破裂などを伴います．一方，マルファン症候群の半数近くに認める水晶体亜脱臼などの眼症状は，LDSには見られないようです．
• ちなみにマルファン症候群，ロイス・ディーツ症候群，エーラス・ダンロス症候群：血管型はいずれも常染色体顕性（優性）遺伝（autosomal dominant inheritance）形式であるため子孫には性別に関係なく50％の確率で遺伝します．

参考）Neth Heart J 2008 Sep;16(9):299-304

ロイス・ディーツ症候群の男児

（PEDIATRIC CARDIOLOGY and CARDIAC SURGERY 2014;30:232-238）

（松下記念病院 川崎達也）

扁平胸郭とフーバー徴候

激しい運動時に息切れを訴える症例

👾 解説

• 漏斗胸ではないが胸板は薄くで呼吸は腹式
• 吸気（腹部が膨らむ）時に肋間陥凹（矢印）
• 心機能や冠動脈に問題はなくCOPDも認めず
• 最終的に自覚症状は扁平胸郭に関連と判断

独り言 💤

• フーバー徴候（Hoover's sign）は吸気時に下位肋間が内方に陥凹する現象で，通常はCOPDなどの肺疾患を示唆します（自験例）．
• 心不全でも出現することがありますが（自験例），その頻度は息切れ症例の3%程度と稀です（Rev Clin Esp 2005;205:113-5）
• 本例では扁平胸郭があり吸気時の胸郭の拡張が不十分であるため，本人が以前から無意識に腹式呼吸を行っていたのかもしれません．
• ただし自転車エルゴメータでは運動耐容能は年齢相応に保たれていたため，特に追加加療（呼吸指導を含む）は行いませんでした．

（松下記念病院 川崎達也）

カエル徴候 🐸 Frog sign

😊 興味深い報告（J Innov Card Rhythm Manag 2022;13:5184-7）

• 房室結節回帰性頻拍（AVNRT）でアブレーションを予定した78歳の男性．発作中にカエル徴候（Frog sign）が明瞭だったため，電気生理学的検査中に右房圧も同時測定．

上室性頻脈発作中の12誘導心電図

発作開始（VA = 0 ms）直後から右房圧に大砲波（Cannon a waves）が出現

発作終了後は右房圧の大砲波（Cannon a waves）が消失

💁 カエル徴候（Frog sign）の過去投稿は コチラ

（松下記念病院 川崎達也）