大きなギャップ

増悪する左下腿の浮腫で来院した症例

👾 深部静脈血栓症

• 手術歴や骨盤腫瘍，リンパ節腫脹はなく，血液で炎症反応も僅か ➜ リンパ浮腫や蜂窩織炎は否定的
• 左総腸骨静脈が右総腸骨動脈の背面を通過する部位から血栓が存在 ➜ メイ・ターナー症候群の疑い
• 同症候群の血栓の機序は単なる静脈圧迫ではなく慢性的な動脈拍動による左総腸骨静脈の内膜損傷
• 本例には発症前の長期臥床などの病歴はなかったが，血液素因としてプロテインC欠乏症の合併あり
• 同欠乏症は先天性でも0.1-0.5％と意外に多い（産生と消費のバランスによる後天性も少なくない）

🚑 臨床現場

• 見た目は痛々しく，壊死性筋膜炎やウォーターハウス・フリードリヒセン症候群などの致死性疾患も考慮すべき緊迫した状態．しかしご本人は自覚症状に乏しく，歩きながら笑顔で診察室に入って来られた．ズボンをとって足を見てとてもびっくりした 😱 下肢の左右差以上に，症状と見た目の大きなギャップが印象に残った．

フィジカル　広場　心臓　physical exam examination　身体所見

（松下記念病院 川崎達也）

改良版指輪っかテスト Modified finger-ring test

重症心不全で悪液質の症例

👌 改良版指輪っかテスト陽性

• 指輪っかテスト（finger-ring test）はサルコペニアの有無を判断する簡便なテストで，下腿の最大径部を患者さん自身の母指と示指で作った指の輪っかで囲めれば陽性（以前の投稿）．本動画のように足首から膝下まで指輪っかを移動できるかどうかで判定するとより分かりやすいと思う．

😸 独り言

• 指輪っかテストは下腿の最大径部を指で囲むだけであるが，最大の部位が意外に分かりにくい．しかし，この改良版ならより簡単に判定することができると思う．リハビリテーションの効果をみる方法として患者さんに伝えれば，モチベーション維持に役立つかも．

フィジカル　広場　心臓　physical exam examination

（松下記念病院 川崎達也）

👴 歴史クイズ

(Public Domain)

🍛 マルファン

• フランスの臨床医Antoine Bernard-Jean Marfan（1858–1942）で，特徴的な身体的所見を呈する常染色体優性遺伝の結合組織病（マルファン症候群）を発見した（Bulletins et memoires de la Société medicale des hôspitaux de Paris 1896;13:220–6）．
• ただしその症例（ガブリエルという5歳の少女）は実はマルファン症候群ではなくて，先天性拘縮性くも状指趾症（ビールス症候群）であったと現在では考えられているようである（※）．
  

🉐 関連投稿 ➜ 過去の歴史クイズ（ウェブ版なら画面右の分類からも選択可）
フィジカル　広場　心臓　physical exam examination

（松下記念病院 川崎達也）

😗 これは心電図でいいね！

心電図異常を指摘され紹介受診した無症状の症例

🙇 解説不能（すいません）

• 内頸静脈が不規則に拍動しているため不整脈がありそうです．また仰臥位で外頸静脈が虚脱していないため高度の脱水はなさそうです．でもそれ以上は僕には分かりませんでした．
• 諦めて心電図を確認するとウェンケバッハ型の2度房室ブロックでした（下図）．診断が分かった上で（橈骨動脈を触知しながら）頸静脈をじっくり見直しましたが，やはり理解できませんでした 😂

🐦 トリビア

• 2度房室ブロックの初報はイギリスの医師 John Hay（1873-1959）です． 徐脈を有する65歳男性で，頸静脈波形のa波とc波の関連および動脈拍動から同疾患を診断しています（Lancet 1906;167(4299):139-43）．
• 同報告の3年前（1903年）にはウィレム・アイントホーフェン（Willem Einthoven, 1860-1927）によって心電計が発明されていますが，当時の心電計は巨大で臨床的な普及には時間がかかったと思います．John Hayの歴史的な論文は ココ から全文が読めるので是非ご覧ください．
• その18年後にドイツの医師 Woldemar Mobitz（1889–1951）が2度房室ブロックをMobitz type I（ウェンケバッハ型）とMobitz type IIに分類しました（Zeitschrift für die gesamte experimentelle Medizin volume 1924;41:180–237）．

フィジカル　広場　心臓　physical exam examination

（松下記念病院 川崎達也）

心臓番外編パート2

数日前から左耳に違和感（ポコポコという音）を自覚する循環器内科医の外耳道～鼓膜

👂 外耳道異物

• 外耳道に長い毛髪があって，その先端が鼓膜に接している ➜ 鑷子で毛髪を取り除いたら違和感は消失＋再発なし
• 通常は散髪後に多いらしい ➜ 名前はない様子なので勝手にヘアカット後症候群（Post-Haircut Syndrome）と命名
• もっとも本例では散髪後ではなかった（むしろ散髪屋さんに行く少し前）／短髪の男性に多いと思うがデータなし？

🐝 外耳道異物83症例の検討（耳鼻臨床 1998;91:899-904）

• 平均23歳（1～85歳）で10歳未満が46例（55.4%）／有生異物20例（23.5%）, 無生異物65例（76.5%）
• 動物性異物：虫20例（コガネ虫6例, 蛾4例, イモ虫3例. 他に蜂・蜘蛛・蝿など），毛髪2例
• 植物性異物：穂5例，種4例，紙片4例，他に豆類・綿棒の先・米粒・楊子の破片・小ガーゼなど
• 鉱物性異物：玩具の玉19例，玉以外の玩具9例，石5例，他に消しゴム・菓子・ガム・粘土・磁石・香料玉・ゴム製耳栓など
• 異物挿入の自覚あり48例（57.8%）／ 自覚症状あり56例（67.5%）, 自覚症状なし27例（32.5%）／症状は耳痛10例，異物感8例，耳鳴7例など

😅 内緒話

• 実は本例は本ページの管理人です．以前にも経験したことがあって，その時は散髪後でした（まさにヘアカット後症候群）．入浴後などの耳掃除が好きなので，今回は抜けた髪の毛を綿棒で耳奥に押し込んでしまったのかな〜と思っています．
• 今回は毛髪の抜去時に強い痛みを感じました（前回はなし）．症状が出現してから暫く放置しておいたので，毛髪と鼓膜が少し癒着していたのではないかと予想しています．散髪後でないヘアカット後症候群はより重症化することがあるのかも…

👂 耳に関する過去の投稿は コチラ（ウェブ版なら画面右の分類からも選択可）

フィジカル　広場　心臓　physical exam examination

（松下記念病院 川崎達也）