🎯 今週の一枚 （ちょっと番外編ですが胸痛なので...）

定期薬を服用後に胸痛を自覚した症例

💅 PTP 包装シートの誤飲

• PTPはPress-Through-Packageの略で薬剤の包装形態の一つ
• ポリ塩化ビニルまたはポリプロピレン＋蓋材のアルミニウム箔
• 誤飲されたPTP包装シートの多くは食道内にとどまり穿孔は稀
• 内視鏡摘出が必要／下部消化管なら自然排泄も可で穿孔は手術
• PTP包装シートはX線透過性であるため胸部X線による同定は難

💊 追加コメント

• 現在PTP包装シートの切り取り線は最低2錠毎になっているため，用手的には嚥下可能な1錠にできなくなっています．しかし患者さんが鋏などで1錠単位に裁断するため，シートごと誤飲・誤嚥する事故が散見されます．
• 誤飲とは食べ物以外を飲み込んで食道に入ってしまうことです．一方，誤嚥とは物質（食べ物を含む）が誤って気管に入ってしまうことです．誤嚥性肺炎を考えれば当たり前ですが僕はちょっとこんがらがっていました 😓

👻「今週の一枚」の過去の投稿は コチラ（松下ERランチ・カンファレンスの名物コーナーです）

（松下記念病院 川崎／杉原）

傍胸骨拍動の呼吸負荷

息切れで紹介受診した症例の傍胸骨拍動

🐦 解説

• 第3肋間胸骨左縁に置いた聴診器の周期的な上下運動を確認
• 隆起は待機時間の長い抬起性（容量負荷より圧負荷を示唆）
• 深吸気保持を追加しているが傍胸骨拍動の所見に著変はない
• 心エコー図で推定された肺動脈の収縮期圧は60mmHg程度

🐤 つぶやき

• 頸静脈評価では吸気負荷（クスマウル徴候の有無の判定）が汎用されています（多分😅）．しかし傍胸骨拍動の評価では，呼吸負荷の追加は一般的ではないと思います．個人的には時々行っていますが，あまり有用性を実感することはありません（本例でもそうでした）．
• 吸気負荷では中心静脈圧に加えて肺動脈圧や体血圧も上昇することが知られています（下図）．よって理論上は吸気負荷で傍胸骨拍動も増強されるはずです．問題は吸気時に胸腔容積が増大して右室と胸骨の密着度が低下することです．きっと相殺されるのでしょうね．

（Am J Respir Crit Care Med 2004;169:151-5）

（松下記念病院 川崎達也）

爪から重症度判定？

検診で心雑音を指摘された症例

😄 解説

• テーブル上に置いた右示指に特記すべき異常なし（傷は小石を扱う職業）
• 指先を下方に押し付けると爪床に周期的な色調変化が出現（クインケ脈）
• よく見ると爪床だけでなくて指先端にも色調変化あり（動画中の矢印）
• 指先圧迫を解除すると爪床〜指先全体に認めた色調変化も消失している
• 拡張期雑音があり（ランブルなし），エコーでは中等度は大動脈弁逆流

😎 つぶやき

• 大動脈弁逆流症によるクインケ脈（Quincke pulse）は本ページに何度も登場しています．大動脈弁逆流では肘の水槌脈と同じくらいよく認める身体所見と思います．
• クインケ脈はそのまま認めることもありますが（自験例），通常は他動的な爪の圧迫（自験例）や自動的な指先の圧迫（本例）を加えると検出感度が上昇します．
• 誘発方法（負荷不要＞他動的圧迫＞自動的圧迫）と出現部位（指先全体＞爪床のみ）の組み合わせから，大動脈弁逆流の重症度判定がある程度可能と思っています．

（松下記念病院 川崎達也）

🏆 論文

🎉 当院の循環器内科で行われた臨床研究が出版されました 🎉 

• 対象は心不全で松下記念病院に入院した138例です．退院前に簡易定性法による頸静脈評価に加えて，吸気負荷を追加しました．
• 退院後の予後は，安静時に拍動を認めた症例（下図の赤）で心事故（死亡または心不全再入院）が有意に高率でした（予想通り）．
• さらに安静時には視認しなくても吸気負荷で拍動が出現する症例（クスマウル徴候陽性）も同様に予後不良でした（下図の黒）．

（Am J Cardiol 2022;170:71-5）

😀 負荷頸静脈

• 循環器疾患は負荷することで診断の感度と特異度を改善することができます．負荷心電図，負荷心エコー図，負荷心筋シンチグラフィしかりです．最近は心臓カテーテル検査時にも負荷を行う機会が増えてきました（冠血流予備量比など）
• もちろん身体所見にも負荷はありますが，臨床現場ではあまり用いられていないように思います．当院では2020年に6分間歩行後の頸静脈所見が心不全症例のリスク評価に有用であることを報告しました（Am J Cardiol 2020;125:1524-8）．
• 6分間歩行は運動可能な症例に限定かつ診察室での施行は不可能です．本論文はこれらの問題点を克服するために実施されました．クスマウル徴候が陽性の症例は，安静時に拍動が視認できる症例と同程度に予後不良であることは驚きです．

💁 論文の過去の投稿は コチラ（ウェブ版なら画面右の分類からも選択可）

（松下記念病院 川崎達也）

油断せずに朝晩聴診！

急性前壁心筋梗塞に対してPCIを施行した数日後

💣 心室中隔穿孔（VSP: ventricular septal perforation）　

• 3LSBに明瞭な汎収縮期雑音（全収縮期雑音，収縮期逆流性雑音）
• 通常は雑音に隠れるⅡ音がちゃんと聞こえる（肺動脈成分の亢進）
• 雑音は心尖部の方が大きい（病変は心基部より心尖部よりを示唆）
• 心尖部ではこの雑音直後に小さな音（膜では聞こえないためⅢ音）
• 心エコー図では，心尖部よりの心室中隔にL➜Rシャントを認めた
• 心室中隔穿孔を伴う非代償性心不全と診断して，準緊急外科手術

💀 心筋梗塞の機械的合併症

• 心室中隔穿孔，乳頭筋断裂，左室自由壁破裂が３大機械的合併症です．発生頻度は心筋梗塞のおよそ1〜10％で，発症時期は24時間以内および3〜5日が多いと報告されています（過去のまとめ）．
• 本例に生じた心室中隔穿孔の発症リスクは，高齢・女性・前壁梗塞（前下行枝）・初回梗塞です．また穿孔部位は前下行枝病変なら心尖部寄り（本例），非前下行枝なら心基部寄りになります．
• 機械的合併症では血行動態が急激に悪化します．心室中隔穿孔の自然予後は1月以上の生存率20％以下（※）で早期の外科的修復術が必要．一刻を争うならIABPやPCPS，Impellaなども考慮．
• 心室中隔穿孔と乳頭筋断裂では，粗い汎収縮期雑音（と前胸部の振戦）が診断契機になります．冠インターベンション（PCI）が成功しCKが順調に下がってきても，油断せず毎日朝晩の聴診が必須です 👂

（松下記念病院 川崎達也）