外頸静脈の流れ

• 慢性左心不全症例の外頸静脈（拡大動画）

👀 解釈

• 中心静脈圧はおそらく上昇（内頸静脈が見えない時には慎重に判断する必要があるが，外頸静脈の呼吸性変動や血流拍動が確認できれば外頸静脈でも概ね判定可能）
• 本例で興味深い所見① ➜ 外頸静脈の順行性フローが確認可能（＝ビデオ前半で外頸静脈の陥凹が下方へ移動）．動脈血流とは異なり頸静脈の血流速度は遅い．
• 本例で興味深い所見② ➜ 外頸静脈の血流がスムーズではない（＝ビデオ後半で外頸静脈壁の不規則な動き）．内頸静脈とは異なり静脈弁や皮膚伸展など様々な影響を受ける．

フィジカル　広場　心臓　physical exam examination

（松下記念病院　川崎達也）

高度肥満

• 高度肥満（BMI＞60）の症例が呼吸困難感でER室に搬入された

💁 現場

• 酸素飽和度は低下し心不全も鑑別に含まれるが頼みの頸静脈は評価不能
• 心音は聴診できずベットサイド心エコー図で心臓の描出も困難であった
• BNPは100 pg/ml（ただし高度肥満例のBNPは低値になり要注意：参照）

 ➜ 最終的に肥満低換気症候群 OHSと診断（心不全ではないと判断）

👻 独り言

• 本例では上肢より下肢の収縮期血圧が100mmHgほど高値でした（＝ヒル徴候 Hill’s sign 陽性）．脂肪組織は血管床が豊富であるため肥満低換気症候群 OHSに生じた心不全は高心拍出状態になるようです（Am J Med 1976;60:645-53）．

フィジカル　広場　心臓　physical exam examination

（松下記念病院　川崎達也）

右 vs 左（心尖拍動の舌圧子）

• 連合弁膜症による慢性左心不全例の心尖拍動

🔎 解釈

• 心尖拍動は収縮期に陥凹している（中央動画）．同所見は収縮性心膜炎で有名であるが本例にはない．左動画では舌圧子が収縮期に体側に移動しているが，右動画では舌圧子が収縮期に外側に動いていることに注目
• 舌圧子を用いた心尖拍動の評価は”てこの原理”の応用であるため，支点と力点によって作用点の方向や程度が大きく変化することに注意が必要．常に収縮時間＞拡張時間を意識（Ⅰ音とⅡ音でも同じ ➜ コチラ）．
• 本例は聴診でⅣ音とⅢ音あり．視診では心房収縮によるatrial kick（抬起性拍動の直前でⅣ音を反映）は分かりやすいが，左室急速流入によるventricular kick（拍動直後でⅢ音を反映）ははっきりしない（と思う）．

フィジカル　広場　心臓　physical exam examination

（松下記念病院　川崎達也）

👴 歴史クイズ

(Public Domain)

💁 コリガン

アイルランドの医師Sir Dominic John Corrigan（1802–1880）で，大動脈弁逆流時に出現する頸動脈の急速な怒張と虚脱（コリガン脈／Corrigan's pulse）を発見した．

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フィジカル　広場　心臓　physical exam examination

（松下記念病院　川崎達也）

a波と枕の有無

• 心尖部肥大型心筋症として無投薬でフォローしている症例の頸静脈（左＝枕なし／右＝枕あり）

👿 解釈

• いずれの動画でも内頸静脈で増高したa波が目立つ．これは肥大型心筋症の特徴で，コンプライアンスの低下した心室に対する心房の頑張りを反映している．高さ約10cmの枕（≒10cm血柱）をもろともしない心房のパワーに脱帽．x谷やy谷は枕あり（右動画）の方が観察しやすいと思われるが，これには枕による圧勾配が影響している（と思う）．一方，外頸静脈は枕なし（左動画）の方が明瞭に観察できる．

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フィジカル　広場　心臓　physical exam examination

（松下記念病院　川崎達也）