手クイズ

難治性心不全（ステージD）で低拍出症候群と悪液質の症例

🍧 解説

• 爪床の蒼白とチアノーゼ，手指のうっ滞性チアノーゼ，蒼白な手掌と明瞭な静脈
• 一言で述べると”とても冷たそうな手” ➜ 実際にびっくりするほど冷たかった 😱
• 心不全の治療でこれらの所見は改善し，手の冷感も消失（患者さんも自覚できた）

臨床現場 💦

• 本例は座位で頸静脈はまったく視認できなかった．心不全はコントロールできていると思い安心していたが，手を見て👀触って🙏びっくりした．
• 低拍出症候群の場合は中心静脈圧を下げすぎると前方駆出ができないことを再確認しておく必要がある．おおむね低血圧も必発してくる．
• 本例では利尿薬を大幅に削減して，カテコラミン投与下でβ遮断薬を再導入・漸増した．最終的にカテコラミンから離脱することに成功した．

🉐 関連投稿 ➜ 過去の末梢の投稿（ウェブ版なら画面右の分類からも選択可）
フィジカル　広場　心臓　physical exam examination

（松下記念病院 川崎達也）

再登場：触ってナンボの法則

心電図異常を指摘された無症状の症例

🔗 肥大型心筋症

• 触診では典型的な二峰性の抬起性心尖拍動であった．しかし視診や舌圧子（収縮期に左方移動）では分かりにくい．抬起性拍動は明瞭であるが，その直前にあるatrial kickはあまり伝わらない．
• これも”触ってナンボの法則”が当てはまる．右手の第2〜3指腹を拍動部に当ててみる．ダブルインパルスは肥大型心筋症の特徴であるが，視診で明瞭に認識できる例は決して多くない（自験例）．
• 視診はわずかな色調差の認識は得意であるが，微妙な凹凸の判定は苦手である．一方，指腹は超高精度の圧センサーである．フィジカルをとるときには，視診・聴診・触診をうまく使い分けたい．

🉐 関連投稿（ダブルインパルス編）

• 肥大型心筋症の二峰性心尖拍動
• 心機図
• 心尖拍動クイズ

フィジカル　広場　心臓　physical exam examination

（松下記念病院　川崎達也）

大きなギャップ

増悪する左下腿の浮腫で来院した症例

👾 深部静脈血栓症

• 手術歴や骨盤腫瘍，リンパ節腫脹はなく，血液で炎症反応も僅か ➜ リンパ浮腫や蜂窩織炎は否定的
• 左総腸骨静脈が右総腸骨動脈の背面を通過する部位から血栓が存在 ➜ メイ・ターナー症候群の疑い
• 同症候群の血栓の機序は単なる静脈圧迫ではなく慢性的な動脈拍動による左総腸骨静脈の内膜損傷
• 本例には発症前の長期臥床などの病歴はなかったが，血液素因としてプロテインC欠乏症の合併あり
• 同欠乏症は先天性でも0.1-0.5％と意外に多い（産生と消費のバランスによる後天性も少なくない）

🚑 臨床現場

• 見た目は痛々しく，壊死性筋膜炎やウォーターハウス・フリードリヒセン症候群などの致死性疾患も考慮すべき緊迫した状態．しかしご本人は自覚症状に乏しく，歩きながら笑顔で診察室に入って来られた．ズボンをとって足を見てとてもびっくりした 😱 下肢の左右差以上に，症状と見た目の大きなギャップが印象に残った．

フィジカル　広場　心臓　physical exam examination　身体所見

（松下記念病院 川崎達也）

改良版指輪っかテスト Modified finger-ring test

重症心不全で悪液質の症例

👌 改良版指輪っかテスト陽性

• 指輪っかテスト（finger-ring test）はサルコペニアの有無を判断する簡便なテストで，下腿の最大径部を患者さん自身の母指と示指で作った指の輪っかで囲めれば陽性（以前の投稿）．本動画のように足首から膝下まで指輪っかを移動できるかどうかで判定するとより分かりやすいと思う．

😸 独り言

• 指輪っかテストは下腿の最大径部を指で囲むだけであるが，最大の部位が意外に分かりにくい．しかし，この改良版ならより簡単に判定することができると思う．リハビリテーションの効果をみる方法として患者さんに伝えれば，モチベーション維持に役立つかも．

フィジカル　広場　心臓　physical exam examination

（松下記念病院 川崎達也）

👴 歴史クイズ

(Public Domain)

🍛 マルファン

• フランスの臨床医Antoine Bernard-Jean Marfan（1858–1942）で，特徴的な身体的所見を呈する常染色体優性遺伝の結合組織病（マルファン症候群）を発見した（Bulletins et memoires de la Société medicale des hôspitaux de Paris 1896;13:220–6）．
• ただしその症例（ガブリエルという5歳の少女）は実はマルファン症候群ではなくて，先天性拘縮性くも状指趾症（ビールス症候群）であったと現在では考えられているようである（※）．
  

🉐 関連投稿 ➜ 過去の歴史クイズ（ウェブ版なら画面右の分類からも選択可）
フィジカル　広場　心臓　physical exam examination

（松下記念病院 川崎達也）