ランチージ徴候 vs クスマウル徴候

労作時の胸部症状がニトロで改善する症例

👌 解説

• 陽性波なので頸動脈のコリガン脈（大動脈弁逆流）or 頸静脈のランチージ徴候（三尖弁逆流）
• 通常は，頸静脈には呼吸性変動が存在し頸動脈には存在しない ➜ 本例には呼吸性変動はない
• 拍動は圧迫で容易に消失 ➜ 内頸静脈と判断（触診や聴診を併用した視診もその鑑別に有用）
• 最終的に高度の三尖弁逆流によるランチージ徴候を伴った慢性左心不全の増悪と診断された

😸 独り言

• ランチージ徴候陽性の高度の三尖弁逆流では持続性の心房細動になっていることが多いと思う．そして三尖弁に対する外科的介入の至適時期をすでに逃していることが少なくない．本例では陽性波が規則正しいため洞調律の疑い ➜ 実際に心電図で正常洞調律を確認
• ランチージ徴候を認める症例では吸気負荷でも頸静脈拍動に変化を認めることは少ないと思う．本例でも変化なしと判定（クスマウル徴候陰性と表記すべし？）．これは中心静脈圧はすでに十分上昇しているため前負荷の増加をもはや反映しないためであろうか？
• 本例の症状はニトロ製剤で改善した．硝酸薬が狭心症の症状緩和に有効であることは有名（表在冠動脈の拡張）．ただ心不全の症状緩和にも有用：低用量で静脈系容量血管を拡張（前負荷軽減効果）＋高用量で動脈系抵抗血管も拡張（後負荷軽減）．本例の冠動脈はまだ評価していないが，臨床現場では虚血と心不全の両者が並存することも少なくない ➜ 自験例

フィジカル　広場　心臓　physical exam examinationランチシ

（松下記念病院 川崎達也）

収縮期クリックと体位

👂 臨床現場

• 先日，僧帽弁逸脱症例の収縮期クリックを色々な体位で確認したのでまとめておきます

(Circulation 1976;54:3-14)

 😈 機序

1. 前負荷が増加 ➜ 左室容積が増加 ➜ 逸脱が遅れる
2. 前負荷が減少 ➜ 左室容積が減少 ➜ 逸脱が早まる

(Circulation 1976;54:3-14)

🉐 関連投稿（体位編：松下ERランチカンファレンスに移動します）

• 受動的下肢挙上　PLR: Passive leg raising
• POTS（ポッツ）の診断
• シェロングテスト　Schellong test
• 頸静脈圧：ルイス法　JVP: Lewis Method
• POS　扁平呼吸／臥位呼吸

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（松下記念病院 川崎達也）

😕 心不全？

労作時の息切れで受診した症例・左半側臥位で心尖部を記録

😺 慢性閉塞性肺疾患　COPD

• 心尖拍動は左乳輪外側であるが左半側臥位であり心拡大とは判定できない（※）
• よく見ると心尖拍動の1肋間尾側で吸気時に肋間が内方に陥凹（フーバー徴候）
• 肋間の内方陥凹は吸気に一致して，呼気時間の延長もすこし目立つ（気がする）
• 米国の医師 Hoover CF（1865–1927）が報告（Am J Med Sci 1920;159:633-46）
• 重篤なCOPD（特に肺気腫）で出現／呼吸筋麻痺を来す頚髄損傷でも出現例あり

🐹 臨床現場

• 座位で内頸静脈の拍動を認めたため安易に心不全と考えてしまいました．しかしBNP値は100 pg/mlと比較的低値で，胸部X線で肺うっ血や胸水貯留はありませんでした．スマホに記録しておいた心尖拍動の動画を見直してフーバー徴候（Hoover's sign）に気付いたという反省すべき症例です．
• フーバー徴候の機序を説明することは意外に難しいかもしれません．気腫肺では横隔膜が平坦化（通常は上に凸）し胸腔も膨張しています．この様な状況では，吸気時の横隔膜低下に伴い下位胸腔の横径が減少するようです（CMAJ 2011;183:E133）. よって下部肋骨間の側胸壁が内方に引き込まれると考えられます．

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（松下記念病院 川崎達也）

👴 歴史クイズ

(Original)

⛳ リベロ･カルバイヨ

• メキシコの循環器専門医 José Manuel Rivero Carvallo（1905–1993）
• 吸気時に三尖弁逆流が増加する現象 (Rivero-) Carvallo's signを発見
• 初報 ➜ Archivos del Instituto de cardiologia de Mexico 1946;16:531
• 様々な呼び方があるが学会用語集ではリベロ･カルバイヨ徴候と定義
• とても有名ですが臨床現場でその有用性を実感することは意外に稀 😅

下図のように肝圧迫を併用した聴診の方が三尖弁閉鎖不全の診断能は高いようです

(FIG 2の上段右は吸気・下段右は肝圧迫／Clinical cardiology 1983;6:277-80)

👀 独り言

• 上記の肝圧迫法は簡便かつ有用な方法だと思います．米国の循環器医であるGooch ASらの報告なので是非ともグーチ徴候（Gooch's sign）と呼びたいところです．もっともオリジナルはさらに14年前のVitums VCらですが，そこにもGooch ASは二番目に記載されています（Med Ann DC 1969;38:533-42）．

🉐 関連投稿 ➜ 過去の歴史クイズ（ウェブ版なら画面右の分類からも選択可）
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（松下記念病院 川崎達也）

📣 心音クイズ：心雑音を指摘された症例

🐦 本例は”右室肥大”を伴う閉塞性肥大型心筋症

• Ⅳ音と収縮期駆出性雑音の組み合わせは閉塞性肥大型心筋症の特徴．理論上は大動脈弁狭窄でも生じるが，大動脈弁狭窄では駆出性雑音がもっと広い範囲で聴取できる．
• Ⅳ音は肥大型心筋症では明瞭であるが，大動脈弁狭窄では通常は不明瞭（大きな収縮期駆出性雑音のため最小可聴値曲線が歪み低調音は認識が難しいため＝マスキング効果）
• 肥大型心筋症でも閉塞性であれば雑音がありⅣ音の認識は難しくなるが，大動脈弁狭窄とは比べ物にならない（練習すればⅠ音直前の引っかかり＝Ⅳ音を認識できる様になる）
• 通常はⅣ音は心尖部に限局する低調音として認識されるが，広範囲で聴取することがある（本例では2R~胸骨左縁~心尖部 ➜ どこでもⅣ音）．その場合は右室肥大を伴う肥大型心筋症が多い．

🐧 おまけ

• 本ビデオを注意深く聴くと，3Lで4心拍目にⅡ音直後の過剰音に気がつく．心音図ではⅡ音から約200ms後に低調〜高調な成分を含む過剰音がある．もちろんこれはⅢ音ではなくてアーチファクトである．心音や心音図にはこのようなノイズが混入しやすいため常に再現性を重視する．
• 大動脈弁狭窄では，閉塞性肥大型心筋症と異なり，雑音が頸部や鎖骨に放散するため両疾患の鑑別に利用できる．しかし大動脈弁硬化が存在すると肥大型心筋症でも雑音が上方に放散するため注意を要する（特に高齢者）．

🉐 関連投稿 ➜ 心音（※ウェブ版なら画面右にあるラベル一覧からも選択可能です）
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（松下記念病院　川崎達也）