新しい頸静脈負荷法：上肢挙上

慢性左不全の症例：坂道で息切れあり

🍩 解説

• 座位で鎖骨上に内頸静脈の拍動は視認できない（中心静脈圧の高度上昇なし）
• 吸気負荷で二峰性の陥凹が出現（静脈圧は中等度上昇：目安は9-14cm水柱）
• 吸気負荷の中止で拍動は消失するが，左上肢の挙上で拍動が再度出現（矢印）

😗 独り言

• 慢性期心疾患の病態評価には負荷検査が必要です（例えば負荷心電図，負荷心エコー図，負荷シンチグラフィ）．最近では心臓カテーテル検査中にも負荷を行なっています（冠血流予備能比FFRなど）．
• もちろん頸静脈評価にも負荷を適応できます（当院の研究：6分間歩行負荷や吸気負荷）．前負荷を増やす方法は多数ありますが（蹲踞姿勢や下肢挙上，肝圧迫など），本例のように上肢挙上も簡便です．
• 個人的な経験からは左側のみの挙上がいいと思います．右側挙上あるいは両側挙上（前負荷が倍増）では，あたりまえですが右内頸静脈の視認（特に鎖骨上窩の僅かな陥凹出現の判定）が難しくなります．

（松下記念病院 川崎達也）

排便時の怒責と血圧

排便時の怒責中に息切れを自覚してERに搬入されたクリニカル・シナリオ1の心不全症例を経験．おそらく排便中の怒責による血圧上昇のため慢性左心不全が悪化したのだろうと指導医は説明．しかし後で調べてみると「排便中の怒責 ➜ 血圧が常に上昇」などというシンプルな反応ではなかった 😱

👉 原則　排便時怒責に伴う血圧変化は怒責程度や体位に関わらず一定のパターン

1. 怒責開始で血圧は上昇し最大値（バルサルバ法のI相）
2. 怒責の持続で血圧は低下し最小値（バルサルバ法のIIa期）
3. 怒責の終了時で血圧は再上昇（バルサルバ法のIIb期）
4. 怒責終了後に血圧は一過性低下（バルサルバ法のIII相）
5. その後に血圧は反跳性上昇（バルサルバ法のIV相）

参考）日本看護技術学会 2011;10:111-20

参考）Japanese Journal of Nursing Art and Science 2011;10:111-20

🉐 関連投稿（血圧編）

• 血圧 300mmHg?
• バソプレッシン　Vasopressin
• 一過性の高血圧
• Afterload Mismatch

※ 以前に松下ERランチカンファレンスに投稿した内容の更新版です 🎶

（松下記念病院 川崎達也）

頸静脈と頸動脈の組み合わせ

消化器系の悪性腫瘍の術後症例

💛 解説

• 座位の頸部に周期的な拍動(動画の矢印) ➜ 触診で動脈性＝コリガン脈
• 内頸静脈の拍動なし ➜ 中心静脈圧の高度(目安 >15cm水柱)上昇なし
• しかし吸気時や深吸気保持中には鎖骨上窩に陥凹性拍動(動画中の＊)
• 大動脈弁逆流があり，なんとか代償されている慢性心不全状態と予想
• 実際に心エコー図で中等度の大動脈弁逆流症があり，BNP値は200台

💜 ひとり言

• 頸部の動脈と静脈の組み合わせから，基礎心疾患とその重症度を判定できることがあります．つまり頸動脈拍動から大動脈弁疾患（逆流あるいは狭窄）や閉塞性肥大型心筋症を疑い，頸静脈拍動から心不全の有無や重症度を判定することができます．
• この動脈と静脈の共演は今まで何度か報告してきました（自験例1・自験例2・自験例3）．しかし目立つ方に気を取られ両者を同時に認識することは稀でしたが（個人的にはスマホの動画を見直し後で気づく），今回は診察室で診断できました 😀

（松下記念病院 川崎達也）

ハリソン溝 Harrison's groove (or sulcus)

• 胸郭下縁（横隔膜の肋骨付着部に相当）の水平陥凹溝のことで，主に吸気時に出現する
• 先天性または後天性ビタミンD欠乏症による骨石灰化障害（くる病，Rickets）などで出現
• 命名はEdward Harrison (1766-1838)に由来／もしくはEdwin Harrison (1779-1847)？（★）

(Chapter 48 Rickets and Hypervitaminosis D 一部改変)

※ 以前に松下ERランチカンファレンスに投稿した内容の更新版です 🎶

（松下記念病院 川崎達也）

端座位の心尖拍動から…

弁膜症による慢性左心不全の評価目的で当院を紹介受診した症例

🐤 解説

• 端座位で心尖拍動の最外側は左乳輪の左外側へ偏位 ➜ 心拡大の疑い
• 乳輪下の心尖拍動は2肋間以上で観察可能（本例は3肋間）➜ 心拡大
• 拍動は抬起性で吸気保持で少し明瞭化（ただ呼気保持でも観察可能）
• 本例は胸部X線で心胸郭比は増加して，心エコー図で遠心性肥大あり

🐦 つぶやき

• 心窩部にも拍動があり右室の反映と考えられます．よく見ると乳輪下の拍動（左室拍動）よりも右室拍動が少し遅れています（通常でも左室収縮は右室収縮に僅かに先行）．
• 吸気時には左室ー右室のタイムラグが拡大しているようです．おそらく吸気に伴う静脈還流の増加で右室の前負荷が増えて，収縮開始が少し遅延するのかな〜と考えます．
• さらに吸気時に心拍数（拍動数）が低下しています．バルサルバ負荷で胸腔内圧が上昇すると心拍数は低下しますが，本例では吸気保持早期から心拍数の低下が目立ちます．
• 吸気時（肺に酸素が多い時）には通常，心拍数が上昇します（より多くの酸素を血中に取り込むため）．圧受容体を介する反応ですが，心不全例ではしばしば障害されています．

（JPN J ELECTROCARDIOLOGY 1994;14:107-1）

（松下記念病院 川崎達也）