治療判定

• 拡張型心筋症例に対するβ遮断薬（外来導入）前後の頸部所見

🔎 解釈

• 治療前（左）では内頸静脈の拍動を両側の頸部中央まで確認 ➜ 中心静脈圧は高度上昇
• 治療後（右）では内頸静脈の拍動なし ➜ 中心静脈圧の上昇はなさそう ➜ 治療効果あり

👀 実際の会話 （患者さんが診察室に入ってきて椅子に座った直後）

• 医師 🐤「＊＊さん，こんにちは」
• 患者 🐦「先生，宜しくお願いします」
• 医師 🐤「先日出した薬がよく効いていそうですね」
• 患者 🐦「そうなんですよ．とても楽になりました」
• 医師 🐤「それはよかったです」
• 患者 🐦「でも先生，なんでわかるんですか？」
• 医師 🐤「見たら分かるんですよ…フフフ」

フィジカル　広場　心臓　physical exam examination

（松下記念病院　川崎達也）

心膜ノック音

• 収縮性心膜炎で認め，硬化・緊縮した心膜に由来
• 拡張早期に出現する中調音で，広範囲で聴取可能
• 鑑別はⅡ音分裂，開放音，Ⅲ音，腫瘍プロップ音

（Ⅱ音後の赤矢印が心膜ノック音／生体弁置換術後であり駆出性収縮期雑音もある）

👿 収縮性心膜炎は心エコー図での診断は難しいから，心音や身体所見（フリードライヒ徴候＋クスマール徴候）が重要

🔊 関連投稿

• 収縮期クリック
• 腫瘍プロップ
• 心膜摩擦音 👂 典型2症例

フィジカル　広場　心臓　physical exam examination

（松下記念病院　川崎達也）

女性の心尖拍動

• 慢性血栓塞栓性肺高血圧症と診断されている症例の心尖拍動（左半側臥位で呼吸調整なし）

🔎 解釈

• 通常は心尖拍動の位置と形態で心室の状態をある程度評価することが可能
• ただし女性の場合は乳房があるため詳細な判断が難しい症例が少なくない
• 本例の抬起性拍動は右室の心尖拍動によって形成されていると推測される

👤 独り言

• ラエンネックが，女性患者の胸に直接耳をつけるのに躊躇して聴診器を発明したように，女性でも心尖拍動を正確に評価できる簡便な器具があればいいのに・・・

フィジカル　広場　心臓　physical exam examination

（松下記念病院　川崎達也）

👴 歴史クイズ

(Line engraving by R. Ceracchi)

イタリアの解剖学者Antonio Maria Valsalva（1666–1723）で，胸腹腔内圧を上昇させて前負荷を減少させる方法（バルサルバ手技／Valsalva maneuver）を発見した．

👿 発作性上室頻拍停止の有効性（Lancet 1988;1:1181-5）

• Valsalva手技（息こらえ）　54%
• 右頸動脈マッサージ　17%
• 左頸動脈マッサージ　5%

💁 27年後に修正Valsalva⼿技が発表された（Lancet 2015;386:1747-53）

• 方法　45度半座位でValsalva⼿技15秒直後に仰臥位にして下肢挙上（静脈還流量を増加）
• 結果　1分後の洞調律復帰率：従来Valsalva⼿技17％，修正Valsalva⼿技43％（p<0.0001）
• 実際　40mmHgの呼気圧（or 10mlシリンジの先端をくわえて内筒を15秒で押出）➜ 動画

バルサルバ　ヴァルサルバフィジカル　広場　心臓　physical exam examination

（松下記念病院　川崎達也）

右 vs 左

• 拡張障害による急性心不全で入院した症例の頸部（座位，呼吸調整なし）

🔎 解釈

• 右内頸静脈の拍動が座位で頸部中央あたりまで確認できるため中心静脈圧はある程度上昇
• ただし拍動パターンはx谷＞y谷でありx谷＜y谷や収縮期陽性波ほど重篤ではないと思われる
• 左内頸静脈は拍動なし ➜ 左側は右房と直線的な位置関係でなく静脈圧の推定には向かない

💛 左頬にあるハート形のシミ（老人性色素斑）にも気づきたい 💛

フィジカル　広場　心臓　physical exam examination

（松下記念病院　川崎達也）