心臓フィジカル広場

2021-01-18

😳 匠たくみの深淵

食後に息切れがする症例の心音（第3肋間胸骨左縁）

🐰 匠の耳ならば…

収縮期駆出性雑音が心室期外収縮＋代償性休止後に増大 ➜ 閉塞性肥大型心筋症を疑う
収縮中期に過剰音があり，その後に駆出性雑音 ➜ 閉塞性肥大型心筋症の偽駆出音の疑い
Ⅱ音の分裂が期外収縮＋代償性休止後の心拍では消失している（タイミング的に後半成分）
肥大型心筋症では流出路狭窄の増加時には大動脈成分が消失 ➜ Ⅱ音の分裂は奇異性分裂
よって本例は聴診から「収縮期僧帽弁前方運動を伴う閉塞性肥大型心筋症」と診断できる

🙇 種明かし

実際に匠であっても聴診だけでここまで診断できるかは不明です（投稿者には心音図を見ながらの聴診でも到底無理でした）
この心音図は症例報告：偽駆出音を呈した非閉塞性肥大型心筋症の1例（Circ J 2018;82:1718-1720）の補足データです
投稿原稿では「偽駆出音と収縮期雑音が心室期外収縮後の心拍では，より早期に出現して音量も増大している」とのみ記載
しかし査読者の一人が期外収縮後のⅡ音分裂消失は流出路狭窄による大動脈成分の消失を示唆（つまり奇異性分裂）を指摘
この素晴らしい査読をしていただいた匠の先生が本投稿を読まれたらぜひ連絡を下さい．とても感謝しております m(_ _)m

フィジカル　広場　心臓　physical exam examination

（松下記念病院川崎達也）

2021-01-14

👴 歴史クイズ

(Original)

（松下記念病院川崎達也）

2021-01-11

心エコー図に勝つ！

大動脈弁置換術後の症例（慢性期）

👹 解説

臥位では内頸静脈や外頸静脈は視認できない（手ブレですいません 🙇）
臥位では外頸静脈を認識 ➜ 上縁は頸部の中央で中心静脈圧の上昇なし
よく見ると外頸静脈の急峻な陥凹 ➜ Ⅱ音後でy谷（フリードライヒ徴候）
深吸気で外頸静脈が怒張 ➜ クスマウル徴候陽性 ➜ 収縮性心膜炎と診断

臨床現場 💨

心エコー図をオーダーしたけど「収縮性心膜炎を示唆する所見はありません」という結果でした．でも患者さんによく話を聞くと，「無理した時にはお腹が張る感じがします」と言われた．BNP値の上昇もないけど，初期の収縮性心膜炎が疑われるため慎重にフォロー中です．

🉐 収縮性心膜炎に関する過去の投稿 ➜ コチラ（WEB版なら右欄からも選択可能）
フィジカル　広場　心臓　physical exam examination

（松下記念病院川崎達也）

2021-01-07

📛 心音の復習

ポケット心音基礎編の症例2より

【心尖部】

（松下記念病院川崎達也）

2021-01-04

ちょっとした工夫

高度の大動脈弁逆流で手術を予定している症例

🐦 解説

肘を伸展していると特記すべき異常所見はない ➜ 肘を軽く屈曲すると正中動脈の拍動が出現
大脈・速脈を示唆し大動脈弁逆流ARで有名／他は甲状腺機能亢進症や高度貧血，発熱時など
水槌脈 (Water-hammer pulse)，反跳脈 (Bounding pulse)，コリガン脈 (Corrigan pulse)と呼ぶ

🐤 独り言

個人的な経験では，高度の大動脈弁逆流を有するほとんどの症例で観察可能．ただし本例のように肘を軽く曲げるなどの工夫が必要．体位によっても変化する（特に頸動脈 ➜ 実例）
このような身体所見のちょっとしたコツは成書や論文には書いていません．よって貴重な経験や知識を皆で共有する方法が望まれます（本ページを密かに宣伝 😊 是非投稿を！）．
加齢などに伴う動脈の蛇行＋表在化による偽水槌脈には注意が必要です．この偽コリガン脈は日常臨床でしばしば遭遇しますが，聴診など他のフィジカルを組み合わせればすぐに見破れます 😊

🉐 関連投稿（大動脈逆流に関連する他の身体所見）

フィジカル　広場　心臓　physical exam examination

（松下記念病院川崎達也）

2020-12-31

番外編：深爪・陥入爪・巻き爪

臨床現場 💨

循環器内科医A「深爪って専門用語で何て言うんですか？」
循環器内科医B「う～ん，陥入爪（かんにゅうつめ）？」
循環器内科医C「過剰切断爪なんかだったりして…笑」

😎 なんでも調査隊

学会誌にも深爪という記載が散見されるため医学用語として使用できると思います．深爪は陥入爪（かんにゅうそう）や巻き爪（まきづめ・まきつめ）の原因
陥入爪（Ingrown nail）とは爪甲が側爪郭を損傷し，炎症を引き起こした状態．若い男女に多く，様々な外因によって引き起こされる一過性の病態のようです．
一方，巻き爪（Pincer nail）とは爪甲が過度に彎曲した状態．中高年齢の女性に多く，遺伝的素因や生活環境などによる爪変形が継続する病態と考えられます．

参考）日本皮膚科学会雑誌 2013;123:2069-76／日本フットケア学会雑誌 2018;16:200-7

左：陥入爪（Ingrown nail）　右：巻き爪（Pincer nail）

（J Cutan Immunol Allergy 2018;1:165–9）

🉐 爪に関連する過去の投稿 ➜ コチラ（松下ERランチカンファレンスに移動します）

フィジカル　広場　心臓　physical exam examination

（松下記念病院川崎達也）

2020-12-28

「座位の心尖拍動」普及委員会

慢性左心不全でフォロー中の症例

😀 解説

座位で心尖拍動の最外側は左乳輪の左側かつ心尖拍動が2肋間で観察 ➜ 心拡大の疑い
仰臥位では心尖拍動は視認できない ➜ 残念ながら心拡大を確定することができず
左半側臥位で心尖拍動の最外側は左乳輪の左側かつ心尖拍動が2肋間 ➜ 心拡大の疑い

😌 独り言

心尖拍動を用いた心拡大の判定のゴールドスタンダードは仰臥位（復習はコチラ）．しかし仰臥位では重力の影響で心臓が胸壁から離れるため，心尖拍動の視認性は良くない．よって左半側臥位でも確認する．
心尖拍動は座位でも意外に分かりやすい（自験例1・自験例2）．座位の頸静脈評価が少しずつ普及してきたのと同様に，座位の心尖評価をもっと活用してもいいと思う（特に最近のコロナ禍での診療では）．
特異度を重視して仰臥位で心拡大の確定（ルールイン）にこだわるか，感度を優先して座位や左半側臥位で心拡大の除外（ルールアウト）を重視するのかの問題だと思う．身体所見を学習中の管理人は後者よりかな 😊

フィジカル　広場　心臓　physical exam examination

（松下記念病院川崎達也）

2020-12-24

ペースメーカ感染症

ペースメーカ植込み慢性期に創部異常を認めた症例

😈 コメント

皮膚が壊死してペースメーカ本体が露出し，創部からメチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）が検出された．抗菌薬投与と創面切除（デブリードマン）では完治せず，最終的にペースメーカ抜去を要した．
ポケット感染の発生頻度は759手術中20例（約3%）で，3月以内が5例，7ヵ月〜2年が12例（心臓 2002;34:639-43）．その予後は不良で，感染デバイス416件の30日死亡は5.5%， 1年死亡は14.6%（Heart Rhythm 2011;8:1678-85）
一旦ポケット感染を発症した症例では，創部治癒後に再手術を対側に行うことが多いが，再感染を生じるリスクが低くない．心房ペーシングが必須でないなら，リードレスペースメーカ（下図）を植込む選択肢がある．