心音での大動脈弁狭窄の重症度

中等度

高度

💣 有意な大動脈弁狭窄を示唆する心音の特徴

1. Ⅱ音の不明瞭化（心基部で判断すること）
2. 雑音のピークが収縮期の後半に移動する
3. 音の大きさは必ずしも重症度と関連しない

※ 以前に松下ERランチカンファレンスに投稿した内容の更新版です 🎶

（松下記念病院 川崎達也）

こだわらない方も多いと思いますが…

😗 確認事項

• ローマ数字 ＝ I, II, III, IV, V, VI, VII, VIII, IX, X...
• アラビア数字 ＝ 0, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10...

😅 マイルール

• 心音の表記は基本的にローマ数字 ➜ I音，II音，III音，IV音
• 心音でアラビア数字を使いたい時 ➜ 第1音，第2音，第3音，第4音
• 心雑音のレバイン分類はアラビア数字 ➜ 1度，2度，3度，4度，5度，6度

※ 以前に松下ERランチカンファレンスに投稿した内容の更新版です 🎶

（松下記念病院 川崎達也）

頸静脈クイズ

便秘と急激な体重増加で消化器内科を受診した症例（座位で記録）

😀 解説

• 外頸静脈が明瞭に視認でき拍動は完全に消失 ➜ まさしく頸静脈の怒張（※）
• 外頸静脈の怒張は深い吸気でさらに悪化している ➜ 広義のクスマウル徴候
• 目立つ外頸静脈に比して内頸静脈は座位でほとんど視認できない（座位陰性）
• 心タンポナーデと診断して心膜液のドレナージを施行（おそらく肺癌に関連）
• 血清の心膜液（下図）を200mlほど廃液後は外頸静脈の怒張は消失（下動画）

🐤 追加コメント

• 頸静脈の怒張は中心静脈圧が極めて上昇した病態です．よって学会などで乱発されている定番表現「頸静脈の怒張なし」は「中心静脈圧はメチャクチャには上昇していません」と言っている変な記載になります．
• 極めて重篤な心不全では座位で外頸静脈が怒張することがあります．この場合，内頸静脈は隆起性拍動（いわゆるcv mergerや巨大V波，ランチシ徴候）を示すことがほとんどです（実際の症例）．内頸静脈が怒張する病態はおそらくないと思います（多分，死んでしまう）．
• 本例のような外頸静脈の怒張＋内頸静脈の不明瞭は心タンポナーデでよくみられるパターンです（他の自験例）．ただし本例ではドレナージ後（下動画）に内頸静脈の拍動（おそらく陽性波）が観察できるので，まだ中心静脈圧は上昇してると判断できます．患者さんはとても楽になったようですが...

（松下記念病院 川崎達也）

👴 歴史クイズ

(Public Domain)

🍛 トレンデレンブルグ

• ドイツの外科医 Friedrich Trendelenburg (1844–1924)でトレンデレンブルグ体位の由来になっている
• 論文としての報告は弟子Meyerが行なった（Archiv für klinische Chirurgie, Berlin, 1885;31:495-525）
• 仰臥位で頭部を腰部より低位にした体位で，別名は骨盤高位（本来は分娩中の臍帯脱出防止に使用）
• 脚だけを上げる修正トレンデレンブルグや頭部を腰部より高くする逆トレンデレンブルグ体位もある

👶 おまけ

• 静脈還流が増加して血圧が上昇するという考えから，救急現場ではショック症例に使用されてきたが，心拍出量は必ずしも増加せず脳浮腫の助長や呼吸機能の悪化を誘発する可能性の指摘もある（参考：日本救急医学会・医学用語解説集）
• トレンデレンブルグ体位はPSVT停止でガイドラインに記載（＊）されてきたが，最近のトレンドはバルサルバ手技と体位変換（逆トレンデレンブルグ体位 ➜ トレンデレンブルグ体位）の組み合わせた修正バルサルバ手技を行うことが多い

🉐 関連投稿 ➜ 過去の歴史クイズ（PC版なら画面右の分類からも選択可）

（松下記念病院 川崎達也）

ギャロップ＝襲歩

🐎 馬のには基本的に4種類の 歩法 （ ほほう ） があります

英名	邦名	速度（平均）
Walk	常歩（なみあし）	6 km/h
Trot	速歩（はやあし）	13 km/h
Canter	駈歩（かけあし）	20 km/h
Gallop	襲歩（しゅうほ）	69 km/h

(Public Domain: Horse gait in Wiki)

🐴 独り言

• ギャロップは通常，過剰心音を伴った頻脈時に聴取されますが，頻脈は必須でないという方も少なくないと思います．したし馬の一歩法であるgallopの邦訳が襲歩（しゅうほ）であることを考慮すると，個人的にはギャロップに頻脈は必要だと思っています．
• 臨床現場ではあまり耳にしませんが，比較的遅い脈拍で過剰心音を伴うときはcanter（キャンター）と言うことがあるようです．いわゆる三部調ですが，これはまさに上記表の駈歩です．様々な心音を聞いて自分基準を持ってください ➜ ギャロップ音辞典
  

※ 以前に松下ERランチカンファレンスに投稿した内容の更新版です 🎶

（松下記念病院 川崎達也）

😩 心電図前に診断できたらカッコよかったのに...

突然発症の胸痛でERに搬入された症例

🚑 臨床現場

• 下壁誘導でST部分が上昇しているため，もちろん急性下壁梗塞を疑う
• しかしよく見ると胸部誘導のV1〜V4でも僅かにST部分の上昇あり？
• 急性心膜炎？ ➜ 肢誘導のPQ低下は合致するが，突然発症は合わない
• そこで右側胸部誘導を記録（下図）➜ 右室梗塞の合併（V4RでST上昇）
• 続いて心エコー図でも左室下壁と右室自由壁の壁運動低下を確認した
• 緊急カテーテルで右冠動脈近位部（#1）の閉塞を認めPCI施行（下図）

💊 独り言

• 当院では（も），下壁梗塞を疑えば右側胸部誘導の記録，側壁梗塞の疑いまたはST部分の上昇がなければ後壁誘導の記録を繰り返し若手に伝えています
• 通常，右室梗塞を伴えば頸静脈が目立ちクスマウル徴候が陽性になります．心不全では頸静脈を皆が観察しますが，急性心筋梗塞を疑う時にも是非チェック！
• 心電図の前に「右室梗塞を伴った急性下壁梗塞が疑われる」って判断できればとてもカッコいいと思います．本例では残念ながら，超急性期に頸静脈は未確認

（松下記念病院 川崎達也）

へグリン症候群 Hegglin syndrome

• QT延長とQ-IIA（Ⅱ音の大動脈成分）短縮（その差≧40 msec：下図）を示す病態（≒II音の早期出現）
• 原発性の心筋エネルギー代謝障害に由来する心不全でHegglinらが提唱した観念（Klin Wschr 1937;16:1146-7）
• 同病態では心筋線維の"Adynamie"のために心室の力学的・電気的収縮の終了を待たずに半月弁が閉鎖する
• 様々な疾病（特に末期）で出現：悪性腫瘍，肝疾患，代謝性疾患，腎不全，重症の薬物中毒，下痢など

参考）Journal of cardiology 1981;11:871-80／心臓 1971;3:117-24

（Journal of cardiology 1981;11:871-80）

😲 独り言

• 時代を反映した病態で，現在ではその診断意義は乏しいように思われます．しかし心音図や心機図が大活躍した時代で，心臓の代謝まで評価しようという試みにはとても驚かされます．心音の奥深さを再認識しました．

（松下記念病院 川崎達也）

心＋肺＝心配です

消化器疾患の術前症例：端座位の左前胸部（通常呼吸）

🐌 解説

• 左乳輪下に周期的な心尖拍動 ➜ 2肋間にわたるため心拡大（基準）
• 心尖拍動（本例は陥凹）の持続時間が長く抬起性 ➜ 心肥大もあり
• よく見ると心尖とは独立した肋間の陥凹（矢印）➜ フーバー徴候
• 本例の最終的な診断は陳旧性心筋梗塞＋高血圧性心疾患＋肺気腫
• 周術期リスクは低くないが十分に説明し同意を得た上で手術施行

🐑 独り言

• 心尖拍動が収縮期の陥凹（systolic retraction）であったため収縮性心膜炎が一瞬頭をよぎりました．しかし頸静脈にフリードライヒ徴候やクスマウル徴候（典型的な自験例）はなく，ノック音も聴取したなかったため今回は冷静でした（前回の失敗）
• COPDに心疾患が合併する場合，心尖拍動は収縮期陥凹が稀ではないかもしれません．肺が過拡張しているため陥凹として視認される方が理にかなっています．ただしCOPDでは心尖拍動は観察されない or 心窩部へ移動していることが基本です（※）

（松下記念病院 川崎達也）

トラウベの三角形 Traube's space

• 第六肋骨〜前腋窩線〜左肋骨弓で囲まれるスペースで通常は胃内のガスによる鼓音あり
• この領域に濁音界があれば脾腫の感度は62%，特異度は72%（JAMA 1993;270:2218-21）
• ドイツの医師 Ludwig Traube (1818–1868）が発見（血栓症で有名なVirchowの同僚です）
• ただし報告したのは弟子 Fraentzel（Berliner klinische Wochenschrift 1868;5:509-11）

（Public Domain）

• 上図の黒線で囲まれる部分がトラウベの三角形で，脾腫を判定する他の打診は下記の方法がある
• キャステル（Castell）法 ➜ 仰臥位＋深吸気で前腋窩線の最も低い肋間の打診で濁音なら脾腫を疑う
• ニクソン（Nixon）法 ➜ 右側臥位で左肋骨弓から頭側に打診して濁音界が8cm以内なら脾腫を疑う

🔍 トリビア

• Traubeは，1816年に仏人医師ルネ・ラエンネックが発明した聴診器のチェストピ－ス（患者さんに当たる部分）を大きくした．聴診精度の改善を目指したようであるが，痛くなくなったことのほうが好評だったとか...
• トラウベの単耳式聴診器は一部の国では胎児心音を確認するため現在でも用いられており（アマゾンで購入可能），日本助産師会のマークになっている．聴診器の歴史に興味がある方 ➜ コチラ

（日内会誌 2016;105：861-5）

🉐 関連投稿（打診関連）

• 聴打診　auscultatory percussion
• 症例クイズ
• 緊張性気胸　Tension pneumothorax

※ 以前に松下ERランチカンファレンスに投稿した内容の更新版です 🎶

（松下記念病院 川崎達也）

軽症例は意外に多いかも…

膠原病外来から非典型的な症状で紹介された症例（仰臥位で枕あり）

🐨 解説

• 外頸静脈の明瞭な拍動を頸部で観察可能するが内頸静脈拍動は目立たない
• 外頸静脈の陥凹はx谷よりy谷の方が目立つ ➜ フリードライヒ徴候の疑い
• 外頸静脈は吸気保持で虚脱せずにむしろ陥凹の不明瞭化 ➜ クスマウル徴候
• よくみると前頸静脈が拍動 ➜ 枕の高さを考慮すると中心静脈圧の上昇なし
• 心エコー図は一見正常だが吸気で心室中隔が左室側へ偏位（septal bounce）
• 最終的に（膠原病に関連した）収縮性心膜炎（の初期または軽症例）と判断

😋 独り言

• 収縮性心膜炎は典型例なら診断はあまり難しくありませんが，本例のような軽症例では見逃され不定愁訴と誤診されていることが少なくありません（他の自験例）
• 本例も座位での身体所見には異常がなかったため，心エコー図を型通りオーダーしても正常所見しか得られなかった可能性があります（もっとも逆もありますが…😅）

（松下記念病院 川崎達也）