頸静脈：内頸 vs 外頸

• 肥大型心筋症例の頸部所見（仰臥位で枕あり＋自然呼吸）

👀 解釈

• 鎖骨上窩の拍動が明瞭：大きな隆起1回後に小さな陥凹2回の三拍子パターン
• 頸静脈の陽性波はa波で，本例のような肥大型心筋症に頻出（🉐 過去の投稿）
• 動画の途中から外頸静脈の拍動（三拍子）も明瞭化していることにも注目💨

👿 独り言

中心静脈圧の推定には，外頸静脈よりも内頸静脈がより信頼できる（外頸静脈には静脈弁があるため）．しかし本例で観察された呼吸性変動や収縮性心膜炎のフリードライヒ徴候（頸静脈の急峻な虚脱＝深いy下行でdip and plateauのdipに相当：実例）など微妙な変化は外頸静脈に分がある．

フィジカル　広場　心臓　physical exam examination

（松下記念病院　川崎達也）

心音クイズ

【問題】息切れで救急外来に搬入された症例の心音（心尖部で記録）．診断は？

1. Ⅲ音ギャロップを呈する非代償性心不全
2. Ⅳ音ギャロップを呈する非代償性心不全
3. Ⅲ音とⅣ音の四部調律を呈する非代償性心不全
4. Ⅲ音とⅣ音が重なった重合奔馬調を呈する非代償性心不全
5. ギャロップを伴わないため非代償性心不全ではない

判定

👾 ポイント

• ギャロップは過剰心音を伴う頻脈で非代償性心不全を示唆（※頻脈は必須ではない）
• ギャロップはⅢ音ギャロップ，Ⅳ音ギャロップ，四部調律，重合奔馬調の四つに分類
• ギャロップの鑑別は四部調律を除いて難しい（心音図＋P波・心尖拍動図で判定可）

👴 独り言

• 「この音がⅣ音で，コチラがⅢ音かな・・・」などと頭で考えても（僕には）無理
• 4つの音の塊を四部調律のリズムとして耳👂に覚えさせるのがいいと思う

フィジカル　広場　心臓　physical exam examination

（松下記念病院　川崎達也）

視診で診断！

• 心電図異常を指摘された胸部症状のない症例の頸静脈（仰臥位で枕あり）

👀 解釈

• 内頸静脈の拍動上縁は頸部中央付近であり中心静脈圧の上昇はないと判断
• 拍動パターンは隆起性でありランチージ徴候やコリガン脈との鑑別が必要
• 本例の頸静脈拍動は触診で静脈性かつ時相はⅠ音直前 ➜ a波増高と判断💨
• Ⅳ音も聴取 ➜ 心エコー図などから最終的に非閉塞性肥大型心筋症と診断

👿 復習

肥大型心筋症の頸静脈波形の特徴はa波の増高．ｙ谷の浅化も目立つと言われているが，ｙ谷は健常者でも分かりにくいことがあるためその判定は難しい（コチラ）．このa波の増高は，必ずしも右室の肥大を伴う必要がないことに注目（ベルンハイム効果：左室は心膜と心室中隔を共有するため左室が右室の血行動態に影響すること）．実際に本例でも右室肥大はなかった．視診で肥大型心筋症を診断するなんてカッコいい👍（と思う）

関連投稿 🉐

• 頸静脈のa波
• ペンライトの活用
• Pulsus bisferiens
• Ⅳ音の視診・触診・聴診

フィジカル　広場　心臓　physical exam examinationランチシ

（松下記念病院　川崎達也）

オースチン･フリント雑音

• 大動脈弁逆流（高度）＋狭窄（軽度）を認める症例の心尖部で記録

• 心音図の解説 ➜ Ⅲ音に続いて，拡張中期ランブルと前収縮期雑音からなるオースチン･フリント雑音

👉 ちょこっとメモ

• 米国の医師 Austin Flint が発見（Am J Med Sci. 1862;44:29–54）
• 主に心尖部で聴取する拡張中期 and/or 前収縮期の低調性雑音
• Flintは妥協を許さない厳格者で医学に人名をつけることを嫌った
• 機序として左室流入血との衝突や心内膜面を擦る音などが提唱

👊 当院の初期研修医 吉岡先生が論文にまとめてくれました（Circ J 2019;83:1414）
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（松下記念病院　川崎達也）

頸静脈と枕

• 健常者の頸静脈（仰臥位で枕あり）

👀 解釈
本例では顎下に内頸静脈の拍動（二峰性の陥凹）が観察できる．また外頸静脈は頸部の中間あたりまで隆起している．枕の高さを10cm（≒仰臥位での右房中心の高さ）と仮定すると，頸静脈拍動の上縁と枕上面の垂直距離が中心静脈圧（≒右房圧）になる．よって本例の中心静脈圧は約7cm水柱（正常範囲は5-8cm水柱）と推定される（投稿者はいつも胸ポケットに入れいてるデバイダーのケースにプリントされているメモリで測定）

枕あり臥床の頸静脈例　💨

• 頸静脈の怒張
• 頸静脈のa波
• 頸静脈クイズ

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（松下記念病院　川崎達也）