怠け者？ Definitely No!

労働現場で「気合が足らん」と言われていた症例

👹 所見の解説

• 舌圧子の上方移動が二段である ➜ 二峰性拍動（pulsus bisferiens／biphasic pulse）
• 同所見は閉塞性肥大型心筋症（spike and dome型）または大動脈弁逆流（鋭い2峰）
• 本例の二峰性拍動は後半が前半より小さいが後半のフレも鋭い（dome型ではない）
• 心エコー図で大動脈弁輪拡張と高度大動脈弁逆流を認めた（大動脈弁は三尖あり）
• 肥大型心筋症の二峰性拍動は通常，後半成分が鋭くならない（自験例1・自験例2）

👺 独り言

• 本例は舌圧子を用いなくても頸動脈の鋭い拍動（コリガン脈）を認めることに注目（頸部の中央を注視すれば二峰性も見えてくる）．コリガン脈は座位の方がより明瞭に観察できることが多い（重力による虚脱増強のため：自験例）．一方，肥大型心筋症であれば頸部の陽性波は通常，頸静脈のa波である（自験例）．
• 本例は労働現場ですぐに休みたがるため職場仲間から「気合が入っとらん！」と言われていたようである．一方，診察室に入って来られた瞬間にコリガン脈から診断したため患者さんと家族にとても驚かれた．「いままでいくつかの医療機関を受診したのに…」と聞いて逆にこっちが驚いた．

（松下記念病院 川崎達也）

ギャロップ音辞典

• 救急室で心拍数が100bpm以上の時は心音の詳細は判定は循環器専門医でも容易ではない
• 収縮期と拡張期の鑑別すら難しいから，「ギャロップの有無」の記載だけでも十分である
• ギャロップは4種類：Ⅲ音，Ⅳ音，Ⅲ音＋Ⅳ音（四部調律），両者の重なり（重合奔馬調）
• 上記の正確な鑑別は心音図と心機図を用いなければ困難（それでも分からないことあり）
• ただしギャロップの診断はあくまでも聴診であり心音図は不要（耳で慣れることが大切）

🐎 自験5例 🐎
馬が駆ける音であるが決して一様ではない点に注目

💁 心音に関連する過去の投稿 ➜ コチラ（PC版なら右欄からも選択可能）

※ 以前に松下ERランチカンファレンスに投稿した内容の更新版です 🎶

（松下記念病院 川崎達也）

心臓番外編

おせんべいを食べていて何か違和感に気づいた症例

👉 顔面神経麻痺

• 左側の鼻唇溝（ほうれい線）消失と口角下垂（動画）
• 左眼の閉眼不全を認めたが四肢の感覚運動障害なし
• 頭頸部に水泡や発赤はなく顎関節の異常もなさそう
• 耳鼻咽喉科に紹介し最終的にベル麻痺と診断された
• 発症5日目の来院であり内服ステロイド治療を開始

🔔 ベル麻痺 vs 顔面神経麻痺

• 顔面神経麻痺は大きく末梢性と中枢性に分類される．末梢性麻痺が全体の90％以上を占め，Bell麻痺，Ramsay Hunt症候群，外傷性麻痺，耳炎性麻痺の順に多い（下図）． ベル麻痺はいわゆる除外診断であるため，すべての原因を除外する必要がある．Bell麻痺の約70％が自然治癒することから麻痺の重症度と発症時期に応じた薬物投与を行う（例：軽症例ならプレドニゾロンで 30mg/日から開始して１〜２週間で漸減終了／発症８日以後に受診した患者では投与しない）．
• 命名はスコットランドの解剖学者チャールズ・ベル（Sir Charles Bell: 1774–1842）による1829年の顔面神経麻痺の3例報告（そのうち2例が特発性）（※）．しかし1683年にオランダのCornelis Stalpart van der Wiel （1620–1702）がすでに報告していたようです（※）．さらに最古の医学文献は9世紀でペルシアの医師Muhammad ibn Zakariya al–Razi（854–932 or 925）まで遡るようです（※）

（日耳鼻　2012;115:118-21）

👾 独り言

• 循環器外来だけど色々な相談を聞く”よろず外来”を心がけています．本例は心筋梗塞後でフォローしていた方ですが，循環器内科の定期受診が近いため待っていたようです．もちろん患者さんも循環器の病気じゃないのは分かっています（類似の自験例）．
• 非循環器疾患も相談にのっているためか，身体所見のスマホ撮影にも快く応じてもらえます．ちなみに本ページにアップした身体所見は，患者さん自身にもすべて確認してもらい，YouTUBEやLINEなどウェブ共有の同意を得ております（当たり前ですが…）

フィジカル　広場　心臓　physical exam examination

（松下記念病院 川崎達也）

Always 呼吸負荷！

倦怠感を訴える症例

🐧 解説

• 顎下に周期的な隆起あり（矢印） ➜ 触診から動脈性（コリガン脈）
• 深吸気の保持で拍動は変化せず ➜ 拍動が動脈性であることに合致
• 頸静脈拍動（陥凹など）は視認せず ➜ 中心静脈圧の著明上昇なし
• クスマウル徴候も陰性 ➜ 潜在的な中心静脈圧の上昇もないと判断
• 本例はクインケ徴候も陽性 ➜ その後に高度の大動脈弁逆流を確認
• 心音は左室駆出流の増加による往復雑音（フリント雑音は認めず）

🐦 つぶやき

• 頸部の陽性波では頸動脈のコリガン脈（大動脈弁逆流）と頸静脈のランチージ（ランチシ）徴候（三尖弁逆流）を考えることは何度か投稿してきました（コチラ）．
• 両者の鑑別には触診が一番ですが，触れずに診断がカッコいいと思います．体位変換（実例）に加えて，呼吸負荷も有用です．特に呼吸負荷は簡便なので常に追加しておきたいです．

フィジカル　広場　心臓　physical exam examinationランチシ

（松下記念病院 川崎達也）

力加減が大切です

倦怠感を訴える症例（指先を少しテーブルに押し当ててもらいました）

👉 解説

• 押し当て過ぎのビデオ前半では爪床の近位と遠位部が各々，赤と白に固定
• 程よい力加減になったビデオ後半では，爪床の赤部分が周期的に白く変化
• これはクインケ脈（Quincke's pulse）で脈圧の開大した大脈・速脈を反映
• 心エコー図では高度の大動脈弁逆流が観察された（甲状腺機能亢進なし）

😶 独り言

• クインケ脈（Quincke pulse）が何もせずに観察できることは極めて稀で（個人的には経験なし），通常は患者さんの爪先を自分の指で少し抑えて観察する（自験例）．本例のように患者さん自ら指先を机に押し付けても観察できるが，力が一定しないと偽陽性になることもあるため要注意（偽クインケ脈）．
• ドイツの医師 Heinrich Quincke 先生が約150年前に発見したこの所見は有名であるが，臨床的意義は微妙．高度の大動脈弁逆流でも出現しない症例が多く，偽陽性も稀ではない（Ann Intern Med 2003;138:736-42）．身体所見の超人サパイラ先生も臨床的には有用でないと結論づけている（South Med J 1981;74:459-67）．
• サパイラ先生の名著”Sapira's Art and Science of Bedside Diagnosis"には大動脈逆流で有名だけど無意味な身体所見（useless signs）として，クインケ徴候とMayne's sign（メイン？徴候：腕の挙上による拡張期血圧の15mmHgを超える低下）の二つが記載されている（312ページ）．

フィジカル　広場　心臓　physical exam examination

（松下記念病院 川崎達也）

🔔 ベルは押してみようパート2

検診で心電図異常を指摘された無症状の症例

🐰 解説

• 聴診器の膜部はしっかり押し当て使う ➜ 過剰心音はなし
• 聴診器のベルは軽く乗せる感じで使う ➜ Ⅰ音前に過剰音
• ベルを押し込むと膜部と同じく低音消失 ➜ 過剰音が消失
• 本例の過剰な心音は心尖部の低調音 ➜ Ⅳ音と考えられる
• 心エコー図で非対称性中隔肥厚があり肥大型心筋症と診断

🐭 復習

• Ⅰ音周辺の過剰心音にはⅣ音の他に，駆出音やⅠ音の分裂などがあります．
• 出現タイミングだけで鑑別するのことは難しいので音調の意識が大切です．
• Ⅳ音以外は中調〜高調成分も含むため，聴診器の膜部でも聴取が可能です．
• ベルの過剰心音が押込みで消失なら低調音（つまりⅣ音）と考えられます．
• 同じテクニックがⅢ音（過去の投稿）やギャロップ（奔馬調）でも使用可

🉐 聴診器のおさらい ➜ コチラ
フィジカル　広場　心臓　physical exam examination

（松下記念病院 川崎達也）

あっ！

心不全に対して加療した症例の左眼

👀 所見

• 上下眼瞼の浮腫が利尿薬投与後に消失 ➜ 心不全の改善を示唆
• 改善後像をよく見ると角膜の周辺部に沿って白色の環状構造物
• 脂質異常症（FH含む）はなく加齢的変化（老人環）と診断した
• ちなみに本例は，先日投稿した「マスクでマスク」症例と同一

👴 老人環

• 老人環は環状の混濁と角膜輪部との間に幅0.3～1.0mm程度の透明帯があるのが特徴のようです（本例では微妙？）．その本質はコレステロールやコレステロールエステル，リン脂質，中性脂質の細胞外角膜実質膠原線維間への沈着です．
• 通常40歳以降に出現し，最初は角膜の下方の位置に出現し，次いで上方，その後次第に融合して全周に及ぶという経過をとるそうです（本例は下方のみなので初期と推測）．老人環は女性より男性に早期に出現し易く，40〜60歳男性の約60％，70〜80歳男性の約90％に見られます．
• 老人環による角膜混濁は進行しても角膜周辺部に留まり視力障害の原因となることはないため眼科学的には治療の必要性はないようです．加齢に伴い出現する白内障や加齢黄斑変性症と老人環との間に疫学的な関連もないようです．

参考）フジタガンカニュース 2011.10.17

フィジカル　広場　心臓　physical exam examination　クスマール

（松下記念病院 川崎達也）

喉仏サイン Adam's apple sign

薬剤を自己中断して増悪した慢性心不全症例

🍏 所見の解説

• 通常呼吸時には座位で頸静脈拍動を視認しない（座位陰性）．一方，深吸気保持では外頸静脈の怒張が出現（クスマウル徴候陽性）するため，中心静脈圧は潜在的にある程度上昇していることが推察される．
• よく見ると前頸静脈（Anterior jugular vein）も密かに怒張している．個人的には喉仏サイン（Adam's apple sign）陽性と呼んでいる．頸静脈といえば内頸と外頸だけど，正面にいるのに目立たないシャイな前頸静脈も忘れないように．

🍎 独り言

• 喉仏（Adam's apple）は俗称で，正式には喉頭隆起（laryngeal prominence？）　です．なぜ仏なのかですが，仏教では火葬時に喉仏が綺麗に焼き上がると四十九日を待たずに極楽浄土行きが決まるといわれているからだそうです．軟骨部だけを取り出すと，座禅したお坊さんやお釈迦さん，阿弥陀さんの結跏趺坐（けっかふざ）した姿に見えるという説もあるようです（※）．しかし喉仏がうまく焼け残るには骨密度と火加減が重要だそうです．現在の火葬では喉頭隆起は焼けてしまい残らないので，仏事では第二頸椎を喉仏と呼んでいるようです（※）．

💁 クスマウル徴候に関する過去の投稿 ➜ コチラ

（松下記念病院 川崎達也）

👴 歴史クイズ

(Public Domain)

🎾 オットー・ベッカー

• ドイツの眼科 Otto Heinrich Enoch Becker (1828–1890)で，網膜動脈の拍動（ベッカー徴候またはベッカー現象）を発見した．
• ベッカーは大動脈弁逆流例で同所見を見出し（Klinische Monatsblätter für Augenheilkunde. 1871: 380-6)，翌年に21例をまとめた（Albrecht von Graefes Archiv für Ophthalmologie 1872;18:206-6）．
• 同所見は速脈による脈圧の開大を反映し，大動脈弁閉鎖不全症以外にも甲状腺機能亢進症などで出現することが知られている．

🉐 関連投稿 ➜ 過去の歴史クイズ（ウェブ版なら画面右の分類からも選択可）
フィジカル　広場　心臓　physical exam examination

（松下記念病院 川崎達也）

凹 ➜ 凸 ➜ 凹

息切れが辛くて受診した症例

🐶 解説

• 内頸静脈の周期的な陥凹が額下まで観察可 ➜ 中心静脈圧の高度上昇
• 深吸気止めで内頸静脈の拍動は陥凹から隆起に変化 ➜ ランチシ徴候
• 深吸気の息止め終了後には内頸静脈拍動は隆起から陥凹に戻っている
• ちなみに外頸静脈の怒張は深吸気止めの終了後に拍動が出現している

🐷 おまけ発言

• 内頸静脈の収縮期陽性波（巨大v波あるいはcv merger）を意味するランチシ徴候（ランチージ徴候）は高度の三尖弁逆流を示唆します．よって本例の呼吸負荷による内頸静脈の反応（凹 ➜ 凸）は，肺高血圧が容易に（さらに）上昇する病態が考えられます．肺高血圧の増悪は負荷心エコー図の専売特許ではありません．
• 内頸静脈の巨大v波にも関わらず，三尖弁逆流がほとんど観察されない症例も少なからず経験します（特に開心術後症例）．その理由は不明ですが，stiff LA syndromeが背後にあるためと思っています．開心術中に切開された心房がコンプライアンスを失うことは想像に難くありません．右房も含むためstiff RA syndromeまたはstiff atrial syndromeと呼ぶ方が正確かもしれません．

フィジカル　広場　心臓　physical exam examinationランチシ

（松下記念病院 川崎達也）