🏆 論文

• 当院の初期研修医の桝井先生が経験した症例がイメージ論文として出版されました 🎊
• 動脈硬化との関連が報告されている身体所見の耳垂皺と外耳道毛が合併した症例です

(Open J Clin Med Case Rep 2020;1626)

✂ 秘話

• 本例は月一回の散髪時に外耳道の毛もカットしてもらっていたようです（近日中に次回予定）

👿 耳の関連投稿は コチラ（ウェブ版なら画面右の分類からも選択可）
フィジカル　広場　心臓　physical exam examination

（松下記念病院　川崎達也）

座位での心尖拍動

心尖部肥大型心筋症例の座位での心尖拍動

😀 解説

• 左乳頭の下方内側寄りに心尖拍動を認める ➜ 心拡大はなさそう（ただし正確には仰臥位で判定）
• 拡大＆スロー再生ではタッピングであるが二峰性？ ➜ 実際の触診では抬起性の二峰性であった
• 仰臥位で明瞭なダブルインパルスを確認 ➜ 二峰性の有無は座位より臥位・視診より触診（実例）

😳 独り言

• 面白かったのは患者さんが「お風呂で胸まで浸かると湯面に輪っかが広がる」って教えてくれたこと．次回の診察までにその輪っかが一重なのか二重なのかを確認してもらうよう頼みました👀いつも患者さんがいろいろ教えてくれます🙇

フィジカル　広場　心臓　physical exam examination

（松下記念病院　川崎達也）

🐾 末梢クイズ

息切れが増悪するため受診した症例

😗 下肢静脈瘤

• 下肢静脈瘤は深部静脈血栓の危険因子の一つであるが，下肢静脈瘤自体が肺血栓塞栓症の原因になる訳ではない．本例は急性肺血栓塞栓症を発症した症例で，深部静脈血栓に加えて下肢静脈瘤内にも血栓が存在していた．

🉐 関連投稿

• 閉塞性動脈硬化症
• 下腿浮腫の増悪
• 視診クイズ

フィジカル　広場　心臓　physical exam examination

（松下記念病院　川崎達也）

末梢クイズ

発熱が持続する症例の左指先（無痛性）

😗 感染性心内膜炎

• 指先に出現したジェインウェイ病変(疼痛ならオスラー結節)
• 慢性的な感染性心内膜炎で出現しやすく通常は数日で消失
• 発見者Janewayはオスラー結節を発見したOslerの仕事仲間
• 発熱症例では初診時に必ず末梢サインを確認しておきたい

🉐 関連投稿 ➜ 感染性心内膜炎（※ウェブ版なら画面右にあるラベル一覧からも選択可能です）

フィジカル　広場　心臓　physical exam examination

（松下記念病院　川崎達也）

スロー再生

起座呼吸で搬入された症例（座位＋呼吸調整なし）

☆ 解説

• 内頸静脈の拍動が顎下まで観察可能 ➜ 中心静脈圧の高度上昇
• 内頸静脈は隆起か陥凹かの鑑別は困難であるが外頸静脈は可能
• 外頸静脈では通常再生でも陽性波と陰性波があることがわかる
• 後半のスロー再生で外頸静脈は”a波＋cv波＋y下行”と思われる
• 本例の最終診断は虚血性心疾患による心不全（三尖弁逆流あり）

🐤 独り言

• 中心静脈圧の推測では解剖学的特性より，外頸静脈は内頸静脈に劣る．しかし微妙な波形分析では外頸静脈に分がある（実例） 
• 眼が慣れてくれば通常速度でも本例の”a波＋cv波＋y下行”は認識可能と思われる．もっとも臨床的な意義は❓であるが...

🉐 関連投稿（外頸静脈編）

• 外頸静脈の流れ
• 頸静脈：内頸 vs 外頸
• 前頸静脈　Anterior jugular vein
• 逆なら逆！

フィジカル　広場　心臓　physical exam examination　クスマール

（松下記念病院　川崎達也）

血圧クイズ

心雑音を指摘され循環器内科を紹介受診した症例

😗 ヒル徴候（Hill's sign）

• 収縮期血圧が左下肢で下肢よりも60mmHg以上高い ➜ 重症の大動脈弁逆流を示唆
• 実際に本例は高度の大動脈弁逆流で心尖部でオースチン･フリント雑音を聴取した

🉐 関連投稿 （大動脈逆流の身体所見）

• ピストル射撃音
• 反跳脈　Bounding pulse
• 指クイズ
• 頸部クイズ

フィジカル　広場　心臓　physical exam examination

（松下記念病院　川崎達也）

📣 心音クイズ：検診で心雑音を指摘された中年男性

👾 解説

• 心尖部で高調な汎収縮期雑音(Ⅰ音とⅡ音が不明瞭) ➜ 僧帽弁逆流の疑い
• 2L (第二肋間胸骨左縁)の音量が心尖部より大(通常は心尖部近傍で最大)
• 心エコー図で僧帽弁逆流を認めるが，ジェット方向が左房前壁に向かう
• 本例ではⅢ音はないが逆流は高度／自覚症状に乏しい理由は謎であった

👶 ポイント　心尖部で最大でない汎収縮期雑音 ➜ 前方への僧帽弁逆流

🉐 関連投稿 ➜ 心音（※ウェブ版なら画面右にあるラベル一覧からも選択可能です）

フィジカル　広場　心臓　physical exam examination

（松下記念病院　川崎達也）

👴 歴史クイズ

(Wellcome Images)

😗 ヒル

• 英国の生理学者Sir Leonard Erskine Hill（1866–1952）でヒル徴候（Hill's sign）を発見（Hill L and Flack M. Br Med J 1909;1:272–4）
• ヒル徴候陽性＝下肢の収縮期血圧が上肢より20mmHgより高い状態（通常，上肢より下肢で高いがその差は10-20mmHgまで）．一回拍出が増加した速脈であれば出現すると思われるが特に大動脈弁逆流で知られている．
• 診断能：中等度～高度の大動脈逆流の感度89％（Braunwald's Heart Disease 8th edition）／大動脈逆流の感度0-100％，特異度71-100％（Ann Intern Med. 2003;138:736-42）／60mmHg以上なら重症の大動脈弁逆流（山崎直仁著　循環器Physical Examination）

🉐 関連投稿 ➜ 過去の歴史クイズ（※画面右にあるラベル一覧からも選択可能です）

フィジカル　広場　心臓　physical exam examination

（松下記念病院　川崎達也）

心尖拍動クイズ

息切れで救急室に搬入された症例（約70度座位）

🐧 解説

• 左乳房の明瞭な拍動 ➜ 心拡大（ただし本来は仰臥位で判定：実際の方法）
• 持続時間が長い拍動 ➜ 心肥大（本例は一見陥凹に見えるが収縮期に隆起）
• 不規則な拍動 ➜ 絶対不整（irregularly irregular）であり心房細動の疑い

😗 臨床現場

• 上記の心尖拍動所見に加えて，内頸静脈の座位陽性（拍動上縁が鎖骨上5cm）から，視診だけで慢性心不全の急性増悪と診断．その後の聴診で明瞭なⅢ音を確認．本例は最終的に心房細動を伴った拡張不全による心不全（クリニカル・シナリオ 1，ノリア・スティーブンソン B）であった．

🉐 関連投稿

• 視診で診断！
• 今年こそ触れずに診断！

フィジカル　広場　心臓　physical exam examination

（松下記念病院　川崎達也）

家族性高コレステロール血症 FH (Familial Hypercholesterolemia)

成人の診断基準（下記の2項目以上でFHと診断）

1. 高LDL-C 血症（未治療時のLDL-C値 180mg/dL 以上）
2. 腱黄色腫（手背、肘、膝等またはアキレス腱肥厚）あるいは皮膚結節性黄色腫
3. FHあるいは早発性冠動脈疾患の家族歴（2親等以内）

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• 原因はLDL受容体変異（8割以上で1000種以上），アポリポ蛋白やPCSK9の遺伝子変異
• 頻度はFHホモ接合体では100万人に1人程度でFHヘテロ接合体は200～500人に1人
• FHは稀な疾患ではなく高LDL-C患者の約8.5%（LDL-Cが250 mg/dL以上でFHを疑う）
• 治療はヘテロ接合体ならスタチン，ホモ接合体ならLDLアフェレシスやPCSK9阻害薬など
• 個人のリスクを考慮した定期的な冠動脈疾患の評価と家族のスクリーニング検査を施行
• ホモ接合体や薬物治療抵抗、小児、妊娠中や挙児希望のヘテロ接合体は専門医へ紹介

参考）心臓 2013;45:656-651

👶 おまけ

アキレス腱肥厚はX線撮影の9mm以上で診断（エコー診断も可能のようですが・・・）

（家族性高コレステロール血症診療ガイドライン 2017より一部改変：矢印追加）

※ 松下ERランチ・カンファレンスとのマルチポストです 🎶

関連投稿 🉐

• non-HDLコレステロール
• トリグリセライド　6,377 mg/dL
• コレステロールの目標値
• レパーサ皮下注(エボロクマブ)について

（投稿者　川崎）